休克 感染性休克

分类
? 血流动力学分类： ? 低血容量性休克 ? 分布性休克 ? 心源性休克 ? 梗阻性休克
混合性休克
如低血容量休克合并分布性休克 (感染或药物中毒 )、心 源性休克合并低血容量休克等。这些混合性休克的临床 表现常是各类休克症状的综合 ,也可能在治疗一种休克时 呈现出另一种休克的特征。
休克早期诊断
休克及感染性休克诊治
ICU 张磊均
休克
? 血流动力学特征：有效循环血量降低；器官组织低灌注 ? 本质：组织缺氧 ? 最终结果：多器官功能障碍综合征 ? 复苏目标：纠正组织缺氧（盐水？血制品？）
欧洲危重病学会休克共识（2019版）
? 循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器 官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖 阶段，并伴乳酸水平升高。
低目标血压；
? 对于有高血压病史的感染性休克患者，建议选择相对较高 的MVP；
? 对于休克初始治疗无反应或需要血管活性药物时，推荐留 置中心静脉导管。
感染性休克
? 病例 1
? 现病史：入院前 1天，患者于受凉后出现咳嗽咯痰，为白色泡沫痰， 发热，自测体温38.5℃，伴乏力嗜睡，自服“退热药（具体不详）”， 好转情况不详； 1小时前，患者被家属发现呼吸困难，精神极差，口 唇青紫，大小便失禁，呼之能应，无抽搐、口吐白沫，无头痛、呕吐， 无咯血，由“ 120”送入我院，急诊科以“肺部感染”收入呼吸内科。 入院时查体： T：35℃，R：30次/分，HR：120次/分，血压测不出， 脉搏细速，神志恍惚，口唇紫绀，双侧瞳孔等大等圆，双肺闻及湿罗 音，心界不大，心律不齐，心率约 120次/分，腹部（ -），四肢皮肤 花斑，无水肿，神经系统（-）。既往50+年前“肺结核”史，治疗情 况不详。长期吸烟饮酒史。急诊胸部 CT示：双肺改变，考虑感染； 左肺上叶大部分实变、不张，主动脉壁及冠状动脉壁散在钙化灶。双 侧胸膜增厚。
板：25 x10^ 9/ L，尿常规未见异常。肝胆脾胰、腹腔B超未见异常。胸片未
见异常。头颅CT：陈旧性脑梗塞。
?
入院后外科臀部切开排出大量脓液。并行血培养、脓液培养。在
病房用头孢地秦、替硝唑抗感染，静脉胰岛素控制血糖。鼻导管吸氧。
经8小时患者无好转，请ICU会诊。会诊时T38.9C，P148次/分，R44
?
既往有糖尿病、类风湿性关节炎病史，长期服用泼尼松治疗，间用胰岛
素控制血糖，血糖控制欠佳。
?
血生化：血清蛋白测定： ALB 25g/L, 肾功能： BUN 9mmol/L,CREA
176umol/L ，电解质： K5.4mmol/L ，CL 88mmol/L ，Na126mmol/L ，血糖
37mmol/L。CRP201mg/l；血常规;WBC8x10wenku.baidu.com9/L，中性90%，淋巴9%,血小
? 凡遇到严重损伤、大出血、严重感染以及过敏的病人和有 心脏病史者，应想到发生休克的可能； ? 症 状 及 体征 ： 出 汗 、 兴 奋 、 意 识 模 糊 、 心 率 加快 、 尿 少…… ? three windows 皮肤
尿量 神志
治疗注意事项
? 目标血压需个体化 ? 推荐起始血压目标MVP≥65mmHg； ? 对于未能控制出血且无严重颅脑损伤的患者，建议选择较
? 病例2
? 女性患者52岁，因右臀部肿痛15天，加重伴5天，不醒人事3小时急诊入院。 入院后查体：T38.6C，P140次/分，R40次/分，BP120/55mmhg ，神志不清， 推入病房，查体欠合作，双下肢皮肤可见瘀斑。双瞳孔等大等圆，对光反射 迟钝，双眼球活动可，口唇发绀，咽部无充血水肿，扁桃体无肿大，颈软， 无抵抗，双下肺可闻及少量湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆， 无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿肌张力正常。左侧肢体肌 力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。右臀部红肿，可及波动 感。穿刺出脓液。
? 诊治经过：入呼吸科后予吸氧，简易呼吸气囊辅助通气，患者病情危重，与 家属沟通转入我科进一步抢救、治疗。入科后立即予以重症监护护理常规、 无创呼吸机辅助呼吸（模式 S/T R12次/分吸气压10cmH2O 呼气压4cmH2O FIO2100% ），心电监护、吸氧、补液、头孢哌酮舒巴坦 4.5g q8h抗感染等 对症支持治疗。患者于 09:40出现心率下降（ 46次/分），血压测不出，脉搏 不能扪及， SPO2 测不出，立即予持续胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅 助呼吸(模式A/C FiO2100% 频率12次/分 FiO2100%)、碳酸氢钠静脉滴入、 反复肾上腺素静脉推入，电除颤、多巴胺静脉泵入维持血压等抢救治疗， 09： 55自主心搏恢复，心电监护示： T：35.7 ℃，R：12次/分，HR：164 次/分 （心房扑动），仍呈昏迷状，无自主呼吸，无尿，气管插管，呼吸机辅助呼 吸，行心脏彩超提示主动脉夹层可能。实验室指标：葡萄糖 4.21mmol/l 肌 酐:229.00umol/L 白细胞:0.5×10^9/L 嗜中性粒细胞:0.09×10^9/l B型尿钠 肽:>35000pg/ml 降钙素原（PCT）:>100.0 ng/ml，支持患者重症肺炎 多器 官功能衰竭诊断。患者入科时静脉血糖 4.21mmol/l ，给予葡萄糖注射液 50g 静脉滴入；于14:05突然心跳停止，抢救无效死亡。
休克一定有低血压吗？
晚期指标！！！
器官有效灌注
? 足够的血量 ? 正常的血管容积（正常的血管
收缩和舒张功能） ? 正常的心脏泵功能
? 正常情况下毛细血管交替开放，多数处于关闭状态。毛细 血管内的血量占总血量的 6%，如果毛细血管均开放，仅 肝脏就可以容纳全身的血容量。
? 病因分类： ? 失血性休克 ? 感染性休克 ? 过敏性休克 ? 创伤性休克 ? 烧伤性休克 ? 心源性休克 ? 神经源性休克 ? ————-
次/分，BP84/46 mmhg，血氧88%。复查血糖29mmol/L，尿量30ml.
神志不清，烦躁不安。建议转 ICU治疗。转入诊断：败血症、感染性
休克、臀部脓肿、糖尿病、糖尿病高参性昏迷？类风湿性关节炎。