我国大病保险发展趋势分析——基于三种典型模式

卫生经济研究2018年4期总第372期

新医改以来，我国初步建立了覆盖全体国民的基本医疗保障体系，人民群众看病就医有了基本保障，但保障水平较低。为切实缓解人民群众大病医疗负担过重的问题，部分地区开始尝试提出一些大病保险模式。

国家层面也出台了大病保险相关政策。本研究通过文献收集，梳理我国大病保险发展历程。以开办时间早、新闻报道多、研究文献多的大病保险模式为基础，选择具有代表性的江阴、太仓、湛江三种大病保险模式，通过总结三地医保政策、研究文献、新闻报道，对大病保险发展重要节点进行阶段划分，以纵向发展进程对三

种模式进行比较分析，理清大病保险发展脉络，预测我国大病保险发展趋势。

一、我国大病保险发展历程

我国大病保险的发展大致经历了基本医保建立、

大病医保探索以及大病医保全面启动三个阶段。从1998年城镇职工医保制度改革开始，我国逐步形成了

城镇职工医保、新农合、城镇居民医保相结合的基本医

疗保险制度[1，2]

。从1997年厦门市建立职工大病补充医

疗保险开始，部分地区开始在新农合、

城镇居民医保基础上逐步探索大病保险经办形式，积累了商业保险公司经办大病保险的经验，形成了太仓、江阴、湛江、洛阳等大病保险模式。2012年、2015年国家颁布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》

《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，我国大病保险由试点逐步

迈向全面覆盖。截至2016年，大病保险已覆盖全国10亿城乡居民，大病患者住院实际报销比例达70%。

二、典型大病保险模式的实践与发展

对三种大病保险模式相关政策、研究文献进行归

纳，其发展历程大致分为基础阶段、探索阶段和发展提高阶段。基础阶段以初始政策制定、

资源整合、服务平台搭建等为划分依据；探索阶段以国家政策出台前、大病保险政策范围内适度调整为划分依据；发展提高阶

段以在现有医保政策基础上，

扩大保障范围、创新保险我国大病保险发展趋势分析

——

—基于三种典型模式李

阳1，段光锋1，袁丽2,田文华2

摘要：选取江阴、太仓、湛江三种大病保险典型模式，归纳整理三地医保政策、研究文献，梳理三种大病保险模式发展脉络，明确阶段划分；以纵向发展进程对三种模式进行比较分析，理清其发展规律；最后结合国外经验与我国国情，分析我国大病保险发展趋势，

提出大病保险发展的建议。关键词：大病保险；典型模式；

趋势分析中图分类号：F840.684

文献标识码：A

文章编号：1004-7778（2018）04-0017-03

1.第二军医大学，

上海2004332.复旦大学社会发展与公共政策学院，上海200433基金项目：教育部哲学社会科学研究重大课题攻关项目“大病保险创新发展的模式与路径研究”（16JZD022）。通讯作者：田文华，E-mail ：wh_tian@

[医保天地]

卫生经济研究2018年4期总第372期

模式等为划分依据。

1.江阴模式

（1）基础阶段。江阴市新农合起步于2001年，利用信息化手段搭建了高效管理服务平台，将新农合委托商业保险公司办理，并明确了各方责任，确保了基金使用的安全及效率。

（2）探索阶段。2005年，江阴市在新农合基础上探索针对特殊人群及病种的大病补助保险，筹资金额来源于新农合基金（8%）以及民政与财政补助。同时，江阴市新农合每两年对参保人群开展一次健康体检，医保补助从疾病治疗走向疾病防治，与社会经济发展同步，提高新农合保障水平。

（3）发展提高阶段。2010年，为提高百姓医疗补偿水平，江阴市探索建立大病商业补充保险，按自愿原则，每人每年额外筹资50元用于购买大病保险，并设置封顶线、起付线，分段按比例补偿[3]。同时，持续扩大大病救助病种范围，将大额医疗费用也纳入保障范围，形成多层次医疗保障体系。

2.太仓模式

（1）基础阶段。2008年，太仓市以新农合为基础，实行城乡居民医保统筹，将医疗救助从民政部门划归到医保部门管理，不断提高信息化服务管理水平，实现医保各类资源整合[4]。

（2）探索阶段。2011年，太仓市下发《关于社会医疗保险大病住院医疗实行再保险的规定》，决定从医保基金结余中划拨一定比例作为大病保险基金，由商业保险公司承办，对超过起付线标准的人群实行再次分段按比例补偿，并不设封顶线[5]。随着社会经济不断发展以及国家政策指引，太仓市大病保险保障水平逐年提高。

（3）发展提高阶段。2015年，太仓市下发《太仓市大病门诊医疗保险办法》，在原有基础上进一步扩大了保障范围，由基本医保统筹基金和财政各出10元，商业保险公司承办，分段按比例补偿，不设封顶线。3.湛江模式

（1）基础阶段。2008年7月，湛江市发布了《湛江市关于城乡居民基本医保试行办法》，实现了城乡基本医保一体化[6]，引入商业保险公司参与基本医保的经营与管理，控制了医保成本，提高了保障效率。为降低大额医疗费用压力，湛江市将基本医保统筹基金的15%用于大额医疗补助，由商业保险公司承办。

（2）探索阶段。2012年，在国家《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》引导下，湛江市借鉴学习了太仓模式，引入大病医疗保险，由商业保险公司承办，设置封顶线，在大额医疗补助基础上分段按比例补偿[7,8]。随着社会经济不断发展，个人和政府补贴筹资额度逐年增长，商业保险公司经办的大病保险医疗费用控制效果凸显，医保报销实际补偿比例逐年增加。

（3）发展提高阶段。2016年，湛江市下达《关于调整城乡居民大病保险待遇通知》，开始针对特殊人群进行精准保障，特困供养人群、建档立卡贫困人员、最低生活保障对象的起付线以上部分按较高比例报销，不设封顶线，对缓解特殊人群就医压力起到了较好的作用。

三、大病保险发展趋势分析

在三种典型大病保险模式中，江阴、太仓两市位于长三角经济发达地区，医保筹资水平较高，保障力度相对较大；湛江市经济发展水平相对落后，医保筹资水平也相对较低，但保障效率较高。结合三种大病保险模式发展进程与我国国情，我国大病保险具有如下发展趋势。

1.医保资源逐步整合

三种典型模式均经历了新农合和城镇居民保险合并管理阶段，太仓、江阴两市也将民政部门管理的医疗救助纳入医保部门管理，通过搭建信息化平台，实现了资源整合[9]，改变了分散式管理效率低、保障不平等、资金分散等问题。随着国家行政管理部门的逐步整合简化，信息化水平的逐步提高，医保资源整合内外部环境的逐步优化，医保资源整合将成为现实，大病保险水平将逐步提高。

2.多层次医疗保障体系逐步形成和完善

构建多层次医疗保障体系是国外的主要做法，例如美国政府通过提供医疗照顾计划(Medicare)和医疗救助计划（Medicaid），为弱势群体提供保障安全网，个人无需支付或仅支付少部分医药费用，而商业重大疾病保险的发展和完善，不仅补偿了大病患者医疗费用，还弥补了患者因无法正常工作而带来的经济损失[10，11]。三种大病医保模式经过多年发展，也形成了以基本医保为基础、多种大病保险并存的模式。多层次医保在医保资金有限的情况下，能够缓解特殊贫困人群及大额费用人群就医负担，提高了保障水平，随着医保各体系之间界限逐渐明晰，多层次医保也逐步完善。

3.大病医保逐步聚焦于精准保障

特殊人群倾向性保障是发达国家的做法之一。例如德国法定医疗保险提供的医疗保障覆盖了98%的民众看病所需的医疗服务；为保护特殊群体免除灾难性卫生支出风险，德国对个人自付医疗费用实行封顶[10，11]，封顶对象主要包括低收入患者、社会救助者和慢性病患者。湛江市对特殊人群进行针对性补偿，在基金有限的情况下，最大程度减轻了特殊人群就医压力。随着国家精准扶贫方略出台，为实现全面建成小康社会的奋斗目标，

我国大病保险发展趋势分析\李阳等