耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗ppt课件
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Stenotrophomonas maltophilia Others
Antimicrob ·Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8. 15
病例
• 1. 基本情况：患者蒋**，男，54岁。 • 2.主诉：左肘关节骨折术后4年余，左上肢反复流脓3年半。
• 3.现病史：患者4年多前因车祸致左肘关节处外伤。至云南省XX医院就诊，行急诊“左肘 关节切开复位固定术”。1年后拆除固定钢板后出现左上肢肘部切口出现红肿伴渗出现象 ，并有局部疼痛。复诊考虑骨髓炎，抗感染治疗4天无明显好转。2011年10月患者至解放 军XX医院予以利福平3# tid+克拉霉素1# qd治疗3月后该部位皮肤仍有反复破溃流脓。 2012年2月患者至解放军XX医院予以清创抗感染，但效果欠佳。2012年4月至河北省xx中医 骨病医院服用中药3个月，左上臂皮肤多处破溃流脓。患者随后（2012年9月至2013年3月 ）共三次在上海XX医院前后行7次清创手术，期间查肘关节CT可见部分关节骨质破坏。住 院期间先后用过头孢硫眯针、邦达针和左氧氟沙星针抗感染治疗，效果欠佳，患者左上肢 皮肤破溃流脓现象逐步向颈部方向迁延。半年前患者曾至富阳骨髓炎医院住院3个月，先 后2次清创手术并予抗感染（具体不详）治疗和中药治疗，效果不佳。1月前患者至宁波六 院住院治疗，创口分泌物培养MSSA。先后予以特治星针、左氧氟沙星等抗感染治疗，仍未 见好转。
体温曲线·
9
体温曲线
马斯平1.0iv q6h +安灭菌1.2 iv q6h
38℃
36℃
08-02 08-03 08-04 08·-05 08-06 08-07 08-08
10
CRP变化曲线
·
11
评估及证实病原体
流行病学调查资料 疾病的特征表现 获得病原资料
➢涂片检查 ➢通过培养
➢免疫学技术 ➢分子生物学技术 ➢病理活检
6
腹水常规及腹部CT结果
腹水常规检查示：
2012. 6. 21
外观
黄色
清晰度
混浊
脓细胞 红细胞
+++ 1-2/ul
2012. 7. 19
外观
黄色
清晰度 微混
李凡他试验 弱阳性
有核细胞 3-4/ul
红细胞
+/ul
2012. 7. 17 腹部CT示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积
气减少
·
7
2012. 6. 21 肺部CTБайду номын сангаас
2012. 7. 17 肺部CT
• CT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照
前片肺内病变有所吸收，左侧· 胸腔积液增多
8
1、拔除导管 2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染； 2天后停用斯沃
08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.6×10E9/L， N(%) 67.0%
07-26 07-27 07-28 07-29 07-30 07-31 08-01
腹腔内感染主要致病菌
注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类
浙江大学医学院附属邵逸I夫DS医A G江ui大de学lin医e学s.·院Cl附in属In邵fe逸ct夫D医is,院 2010;50:133-164
14 14
社区革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌>70%
感染诊断（部位） 病原体 耐药性 严重程度 抗菌药物的分布和代谢
·
3
正确诊断是合理抗感染治疗的前提
感染的诊断
感染严重程度的评估
感染部位的诊断
重症感染与轻中度感染
➢ 临床症状、体征
➢ 临床症状、体征 ➢ 客观炎症指标
病原体的评估与证实 ➢ IDSA或专业学会指南
➢ 各类感染的特征
➢ 实验室结果的获得
上呼吸道
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌
下呼吸道(社区)
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体
下呼吸道(院内)
肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌
脑膜炎
肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌
李斯特菌
注意特殊修正因子/特别是先·期抗菌药物对细菌学的影响 13
血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养： 嗜麦芽假单胞菌
·
5
发热待查-明确感染部位？明确致病菌？
痰培养:鲍曼不动杆菌，铜 绿假单胞菌，嗜麦芽假单 胞菌
肺部、 泌尿道 感染
SSI： 腹腔感 染等
导管相 关血流 感染
腹腔多次培养： 鲍曼不动杆菌，肺炎克雷 伯杆菌，广泛耐药
血培养： 洋葱伯克霍尔德菌
？
·
选择有效的抗 菌药物治疗！
· 抗酸染色弱阳性
12
不同感染部位的常见感染性病原体
口腔
消化球菌属 消化链球菌属 放线菌
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
骨关节
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌
腹腔
大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属
尿道
大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)
耐药革兰阴性菌感染 抗菌治疗
·
1
抗感染治疗的种类
• 经验性治疗：根据病史、症状、体
征及实验室检查，得出初步诊断，评 估可能病原体和耐药性后，病情评估 后使用抗菌药物。
• 目标治疗：感染部位、病原菌及药
敏已明确，针对性地使用抗菌药物。
尽一切可能将经验治疗转为目标治疗
·
2
设计有效抗菌治疗方案的关键 是什么？
2% 1% 1% 2% 4% 6%
8%
13%
17%
E. coli Klebsiella spp.
Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp., Serratia spp., and Citrobacter spp. Acinetobacter spp. 46% Proteus mirabilis Indole-positive Proteus spp. Other nonfermenters
耐药性的评估与证实
➢ 危险因素评估
➢ 药敏谱（MIC）及耐
药机制
·
4
2012-07-19寒战高热， 体温最高40.6度
2012-07-19查：WBC 7.1×10E9/L，N (%) 92.0%，超敏CRP 83.90mg/L. 腹水 常规检查：外观 黄色，红细胞 +，白细
胞 3-4/ul
2012-07-25下午再次出现寒战，体温上 升至39摄氏度，WBC 9.5×10E9/L， N(%) 82.1%，超敏CRP44.70mg/L。
Antimicrob ·Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8. 15
病例
• 1. 基本情况：患者蒋**，男，54岁。 • 2.主诉：左肘关节骨折术后4年余，左上肢反复流脓3年半。
• 3.现病史：患者4年多前因车祸致左肘关节处外伤。至云南省XX医院就诊，行急诊“左肘 关节切开复位固定术”。1年后拆除固定钢板后出现左上肢肘部切口出现红肿伴渗出现象 ，并有局部疼痛。复诊考虑骨髓炎，抗感染治疗4天无明显好转。2011年10月患者至解放 军XX医院予以利福平3# tid+克拉霉素1# qd治疗3月后该部位皮肤仍有反复破溃流脓。 2012年2月患者至解放军XX医院予以清创抗感染，但效果欠佳。2012年4月至河北省xx中医 骨病医院服用中药3个月，左上臂皮肤多处破溃流脓。患者随后（2012年9月至2013年3月 ）共三次在上海XX医院前后行7次清创手术，期间查肘关节CT可见部分关节骨质破坏。住 院期间先后用过头孢硫眯针、邦达针和左氧氟沙星针抗感染治疗，效果欠佳，患者左上肢 皮肤破溃流脓现象逐步向颈部方向迁延。半年前患者曾至富阳骨髓炎医院住院3个月，先 后2次清创手术并予抗感染（具体不详）治疗和中药治疗，效果不佳。1月前患者至宁波六 院住院治疗，创口分泌物培养MSSA。先后予以特治星针、左氧氟沙星等抗感染治疗，仍未 见好转。
体温曲线·
9
体温曲线
马斯平1.0iv q6h +安灭菌1.2 iv q6h
38℃
36℃
08-02 08-03 08-04 08·-05 08-06 08-07 08-08
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CRP变化曲线
·
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评估及证实病原体
流行病学调查资料 疾病的特征表现 获得病原资料
➢涂片检查 ➢通过培养
➢免疫学技术 ➢分子生物学技术 ➢病理活检
6
腹水常规及腹部CT结果
腹水常规检查示：
2012. 6. 21
外观
黄色
清晰度
混浊
脓细胞 红细胞
+++ 1-2/ul
2012. 7. 19
外观
黄色
清晰度 微混
李凡他试验 弱阳性
有核细胞 3-4/ul
红细胞
+/ul
2012. 7. 17 腹部CT示：胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积
气减少
·
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2012. 6. 21 肺部CTБайду номын сангаас
2012. 7. 17 肺部CT
• CT示：两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照
前片肺内病变有所吸收，左侧· 胸腔积液增多
8
1、拔除导管 2、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染； 2天后停用斯沃
08-01 CRP1.00mg/L WBC 4.6×10E9/L， N(%) 67.0%
07-26 07-27 07-28 07-29 07-30 07-31 08-01
腹腔内感染主要致病菌
注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类
浙江大学医学院附属邵逸I夫DS医A G江ui大de学lin医e学s.·院Cl附in属In邵fe逸ct夫D医is,院 2010;50:133-164
14 14
社区革兰阴性菌感染肠杆菌科细菌>70%
感染诊断（部位） 病原体 耐药性 严重程度 抗菌药物的分布和代谢
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正确诊断是合理抗感染治疗的前提
感染的诊断
感染严重程度的评估
感染部位的诊断
重症感染与轻中度感染
➢ 临床症状、体征
➢ 临床症状、体征 ➢ 客观炎症指标
病原体的评估与证实 ➢ IDSA或专业学会指南
➢ 各类感染的特征
➢ 实验室结果的获得
上呼吸道
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌
下呼吸道(社区)
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体
下呼吸道(院内)
肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌
脑膜炎
肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌
李斯特菌
注意特殊修正因子/特别是先·期抗菌药物对细菌学的影响 13
血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养： 嗜麦芽假单胞菌
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5
发热待查-明确感染部位？明确致病菌？
痰培养:鲍曼不动杆菌，铜 绿假单胞菌，嗜麦芽假单 胞菌
肺部、 泌尿道 感染
SSI： 腹腔感 染等
导管相 关血流 感染
腹腔多次培养： 鲍曼不动杆菌，肺炎克雷 伯杆菌，广泛耐药
血培养： 洋葱伯克霍尔德菌
？
·
选择有效的抗 菌药物治疗！
· 抗酸染色弱阳性
12
不同感染部位的常见感染性病原体
口腔
消化球菌属 消化链球菌属 放线菌
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
骨关节
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌
腹腔
大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属
尿道
大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生)
耐药革兰阴性菌感染 抗菌治疗
·
1
抗感染治疗的种类
• 经验性治疗：根据病史、症状、体
征及实验室检查，得出初步诊断，评 估可能病原体和耐药性后，病情评估 后使用抗菌药物。
• 目标治疗：感染部位、病原菌及药
敏已明确，针对性地使用抗菌药物。
尽一切可能将经验治疗转为目标治疗
·
2
设计有效抗菌治疗方案的关键 是什么？
2% 1% 1% 2% 4% 6%
8%
13%
17%
E. coli Klebsiella spp.
Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp., Serratia spp., and Citrobacter spp. Acinetobacter spp. 46% Proteus mirabilis Indole-positive Proteus spp. Other nonfermenters
耐药性的评估与证实
➢ 危险因素评估
➢ 药敏谱（MIC）及耐
药机制
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2012-07-19寒战高热， 体温最高40.6度
2012-07-19查：WBC 7.1×10E9/L，N (%) 92.0%，超敏CRP 83.90mg/L. 腹水 常规检查：外观 黄色，红细胞 +，白细
胞 3-4/ul
2012-07-25下午再次出现寒战，体温上 升至39摄氏度，WBC 9.5×10E9/L， N(%) 82.1%，超敏CRP44.70mg/L。