脓毒症的急性肾损伤
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ｍｊｕｒｙ ａｎｄ
ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ
ＲＣ．Ｂａｌｋ ｆａｉｌｕｒｅ
ＲＡ．Ｃｅｒｍ
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ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２０００，３４２：１３０１－１３０８． １３ Ａｒｍａｎｅ
ห้องสมุดไป่ตู้Ｄ，
ａｎｄ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔＩＩｅ
ｏｆ ｉｎｎｏｖａｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ
．专家论坛．
脓毒症的急性肾损伤
何强 陈江华
脓毒症是危重病患者的常见病因或并发症。 也是大家熟知的引起急性肾损伤（ＡＫＩ）和多脏器 功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）的常见危险因素。急性 肾功能衰竭（ＡＲＦ）发生率在一般脓毒症患者约为 １９％；在重度脓毒症约为２３％；在血培养阳性的脓 毒症休克者可高达５１％。ＡＲＦ并发脓毒症的病死 率高达７０％。明显高于无并发脓毒症的４５％［¨。 因此，研究并了解ＡＫＩ和脓毒症的相互关系和作 用机制，将有助于降低脓毒症时ＡＫＩ的高发病率 以及相关的高器官衰竭率和病死率。 一、脓毒症和ＡＫＩ的定义及存在问题 １９９１年美国胸科医师学会（ＡＣＣＰ）和危重病 学会（ＳＣＣＭ）联席会议委员会对脓毒症的本质作 了阐述。并对全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）、脓毒 症、严重脓毒症和脓毒性休克作出明确定义．并得 到一致的认可［引。简单而言，脓毒症指由感染引起 的ＳＩＲＳ：严重脓毒症指在脓毒症的基础上病情加 重。出现器官功能障碍：脓毒性休克指在脓毒症的 基础上感染持续加重。虽积极扩容治疗仍出现顽 固性低血压。 以往对于ＡＫＩ的临床研究往往局限于严重 ＡＫＩ。即ＡＲＦ方面．而对于早期ＡＫＩ的定义目前尚 没有统一的标准。不同作者采用不同的ＡＫＩ诊断标 准，从而使患者的入选标准不统一，使得研究结果 难以相互比较。２００６年急性肾损伤网络协作组
ｆｏｒ
ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ．
Ｃｕｒｔ Ｏｐｉｎ
Ｃｒｉｔ
Ｃａｒｅ，２００２，８：５０９．５１４． ６ Ｂｏｆｆａ ＪＪ．
ｒｅａｃｔｉｖｉｔｙ
Ｈｇ，平均动脉血压≥
Ｈｇ．尿量≥０．５ ｍ卜ｋｇ。１・ｈ～，中心静脉或混
合静脉血氧饱和度（ＳｖＯ：或ＳｃｖＯ：）≥０．７０。评价液 体复苏的指标为动态观察混合静脉氧饱和度、乳 酸盐浓度、平均动脉压、尿量、皮肤灌注和意识状 态。如果第１个６ ｈ复苏后ＣＶＰ达到８～１２
ｍｍ Ｈｇ，
ＳｃｖＯ：低于７０％或ＳｖＯ：低于６５％，应予输注浓缩 红细胞直至红细胞比容≥０．３０：或输注多巴酚丁 胺以增加脓毒症患者的心输出量。需要注意的是， 已经合并急性肺损伤时。过多容量负荷患者则不 能耐受，反而加重损害肺氧合和通气；同样，已经 合并少尿型ＡＫＩ时，液体复苏的尺度也很难把 握。需要有及时适当的肾脏保护措施。 ２．肺保护性的通气：一旦早期目标治疗启动， 就应该使用相对低潮气量的通气，约６ ｍｌ／ｋｇ理 想体重。在ＡＲＤＳＮ试验中也证实，应用低潮气量 通气策略的患者不易发生ＡＫＩ［１２】。如患者已合并 ＡＫＩ。则肾脏代偿不足，可能造成重度的代谢性酸 中毒，甚至加重休克，所以在进行肺保护性的通气 治疗时，监测酸碱和电解质平衡很重要，必要时应
Ｓｅｂｉｌｌｅ Ｖ，
Ｃｈａｒｐｅｎｔｉｅｒ Ｃ，
ｅｔ
ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ
ｏｆ
ｓｅｐｓｉｓ．’１１ｌｅ ＡＣＣＰ／ＳＣＣＭ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｃｈｅｓｔ
Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ．
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ
ｏｎ
ｌｏｗ ｄｏｓｅｓ ｏｆ ｈｙｄｒｏｃｏｒｔｉｓｅｎｅ ａｎｄ ｆｌｕｄｒｏｃｏｒｔｉｓｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ．ＪＡＭＡ，２００２，２８８：
ＩＨＤ治疗组６０ ｄ存活率与ＣＶＶＨ组差异无统计学
意义。Ｓａｕｄａｎ等［１６］发现，增加透析剂量可以提高并 发ＡＫＩ的危重病患者包括脓毒症患者的存活率。 Ｐａｇｅ等［１７】总结１０年来对脓毒症相关ＭＯＤＳ患者 进行早期ＣＶＶＨＤＦ治疗的经验．结果提示早期 ＣＶＶＨＤＦ治疗可以提高重度脓毒症患者的存活率。 许多动物实验也提示低剂量的ＣＶＶＨ治疗对 血中细胞因子浓度没有作用，而高容量和高生物 相容性膜ＣＶＶＨ治疗在脓毒症的动物模型中能取 得较好的疗效。所以我们在临床实践中应考虑到 血液净化的“肾脏剂量”和“脓毒症剂量”的差异。 而在血液净化时机方面。适时无疑是一切疗效的 保证。但在临床上脓毒症的实际处理，什么是“脓 毒症剂量”，怎样才算“适时”，也迫切需要大样本 的严格随机对照的研究来论证。 细胞疗法和肾脏辅助装置（ＲＡＤ）目前在人类 ＭＯＤＳ患者的应用才刚起步，经验亦尚有限，但可 能在脓毒症的治疗中具有广阔的前景［１８］。 ５．其他：脓毒症的其他治疗进展包括广谱 抗生素的合理使用、活化蛋白Ｃ（ＡＰＣ）和垂体后 叶素的应用、强化血糖控制以及他汀类的应用 等，这些措施同样对ＡＫＩ的预防和治疗有一定的 作用［１４，１９］。 综上述。ＡＫＩ在脓毒症和ＭＯＤＳ的发生发展 中起关键性作用．合理地预防和治疗ＡＫＩ．将有助 于降低脓毒症器官受累率。提高脓毒症患者的生 存率。
Ｃ，
Ｃａｍｕｓ Ｃ，
Ｃｏｍｂｅｓ Ａ，
ｖｅｒｓｕｓ
ｅｔ
ａ１．Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｈａｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ
ｒｅｎａｌ
ｉｎｊｕｒｙ ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｓｈｏｃｋ，２００６，２６：２４５・
ｈａｅｍｏｄｉａｆｉｈｒａｔｉｏｎ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ
ｉｎ
ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ
２５３． ５ Ｋｅｌｌｕｍ ＪＡ，Ｌｅｖｉｎ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ
６５ ｍｍ ｍｍ
进行血液净化治疗。 ３．糖皮质激素的应用：Ａｎｎａｎｅ等［Ｂ】发现。对 脓毒症休克患者短时问应用低剂量糖皮质激素， 降低了ＡＫＩ等并发症发生率和脓毒症休克的病 死率。Ｒｕｓｓｅｌｌ［１４］认为，人体内糖皮质激素包括结合 型和游离型，真正有活性的是游离型。常规方法仅 能测定总的糖皮质激素浓度．而实际上脓毒症患 者游离型的糖皮质激素浓度并不低。甚至高于正 常。此外，糖皮质激素众不良反应对脓毒症的治疗 也可能不利。所以，糖皮质激素治疗脓毒症的价值 尚需要大样本的随机对照研究来评价。 ４．血液净化：血液净化几乎已经成为脓毒症 并发ＡＫＩ的标准治疗手段．但是血液净化时机、 血液净化方式、血液净化剂量、血液净化疗效等问 题仍存在较大的争议。Ｖｉｎｓｏｎｎｅａｕ等［１５］发现，对 ＭＯＤＳ并发ＡＫＩ患者，在严格控制代谢的前提下，
ｓｙｓｔｅｍ Ｎ，
ｆｏｒ Ｂｏｕｍａｎ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ
ａｃｕｔｅ
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ａｃｕｔｅ
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈ
ｍｕｌｔｉｐｌｅ－ｏｒｇａｎ
ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ａ ｍｕｈｉｅｅｎｔｒｅ ２００６。３６８：３７９－３８５． １６
ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｔｒｉａｌ．Ｌａｎｃｅｔ，
Ｉｎｊｕｒｙ Ｎｅｔｗｏｒｋ，ＡＫＩＮ）建议的ＡＫＩ定
义［３】：在３个月内发生的临床表现为血、尿、组织检 测和影像学检查下不同程度的肾脏结构、功能以 及肾脏损害标志的异常，包括ＡＲＦ、急性肾小管 坏死（ＡＴＮ）、移植肾延迟复功（ＤＧＦ）等一大组疾 病的临床术语。目前临床实际应用的ＡＫＩ定义：
４８
ｈ内血清肌酐增加≥２６．５ Ｉ山ｍｏｌ／Ｌ（０．３ ｍｇ／ｄ１）
万方数据
ｄｉｒｅｃｔｅｄ
参考文献
１ Ｌａｍｅｌｒｅ Ｎ，Ｖａｎ Ｂｉｅｓｅｎ
ｔｈｅｒ印ｙ．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００４，３２：３１４－３１５．
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Ｔｈｅ Ａｃｕｔｅ Ｒｅｓｐｉｍｔｏｒｙ Ｄｉｓｔｒｅｓｓ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ Ｎｅｔｗｏｒｋ：Ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｌｏｗｅｒ ｔｉｄａｌ ｖｏｌｕｍｅｓ ａｓ ｆｏｒ
不及时的，一些尿酶、尿细胞因子的变化能更及时
地反映早期ＡＫＩ［引。而急性透析质量促进委员会 （ＡＤＱＩ）提出的ＡＫＩ ＲＩＦＬＥ分类法，是目前较为认 可的ＡＫＩ严重程度分级标准，但是这些生物标志 和诊断分级的标准是否适合于脓毒症患者，尚需 要进一步的循证医学研究来证实［引。 二、脓毒症患者发生ＡＫＩ的可能机制 １．血流动力学与应激激素的变化：普遍认为 脓毒症血流动力学特点是动脉血管舒张和全身血 管床阻力下降。动脉舒张造成血管充盈不足。交感 神经系统、肾素一血管紧张素．醛固酮系统兴奋。垂 体后叶素释放和心输出量增加虽有助于维持循环 的稳定，却也是造成ＡＫＩ的原因。动脉舒张与诱 导性一氧化氮合酶（ｉＮＯＳ）表达上调有关，ｉＮＯＳ也 造成脓毒症时血管床对升压物质的抵抗。此外，脓 毒症时许多内源性血管活性激素的受体表达下 调，也造成了其对血管床的效应减弱。脓毒症时肾 脏血流动力学的不同变化导致了不同的结果。 Ｂｏｆｆａ等［６］发现。脓毒症时肾脏微血管系统与全身 其他部位血管床不同，表现为对血管收缩物质的 正常反应甚至反应增加．从而造成肾脏血流量和 肾小球滤过率的下降。从动物实验中发现．脓毒症 时心输出量与肾脏血流量成平衡关系［引。 ２．内毒素和炎症介质的影响：在内毒素或内 毒素样物质的作用下，机体中性粒细胞、单核巨噬 细胞、血管内皮发生复杂的免疫网络反应。释放出 大量的内源性炎症介质。造成多脏器包括肾脏的 损害［３，引。 ３．其他器官损伤的影响：当肺损害时，可造
（Ａｃｕｔｅ
Ｋｉｄｎｅｙ
大家对危重病患者早期肾脏损害的认识，以避免 发生ＡＲＦ。从而降低危重病包括脓毒症患者的病 死率。但是目前在以什么指标作为危重病尤其脓 毒症患者ＡＫＩ的预测指标、早期ＡＫＩ的标志以及 ＡＫＩ病情进展的标志等方面尚存在很大的争议， 也是目前ＡＫＩ的研究热点之一。可以肯定的是。 单纯根据尿量、血清肌酐值的变化来诊断ＡＫＩ是
Ａｍｅｒｉｃａｎ
Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ／Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ
１４
ｍｏｒｔａｌｉｔｙ
ｉｎ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｃｈｅｓｔ。１９９２，１０１：１６４４—１６５５ ３ Ｒａｂｂ Ｈ．Ｉｍｍｕｎｅ Ｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ Ａｃｕｔｅ Ｋｉｄｎｅｙ
８６２—８７１．
Ｉｎｊｕｒｙ．Ｊ Ａｍ
ａｃｕｔｅ
Ｗ，Ｖａｎｈｏｌｄｅｒ Ｒ．Ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ．
ｃｏｍｐａｒｅｄ
ｗｉｔｈ ｔｈｅ
ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ
ａｃｕｔｅ
ｔｉｄａｌ
Ｌａｎｃｅｔ，２００５。３６５：４１７—４３０． ２
Ｂｏｎｅ ｏｒｇａｎ ｉｎ
ｖｏｌｕｍｅｓ ａ１．Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｓｅｐｓｉｓ ａｎｄ
Ｒｕｓｓｅｌｌ
ＪＡ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ
ｓｅｐｓｉｓ．Ｎ
Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ．２００６，３５５：
Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００６，１７：６０４—６０６．
４
１６９９．１７１３． １５
Ｖｉｎｓｏｎｎｅａｕ
ｖｅｎｏｖｃｎｏｕｓ
Ｔｍｆ ＲＪ，Ｄｉ
ａｃｕｔｅ
Ｍａｇｇｉｏ Ｆ，Ｌｅｅｍｒｅｉｓ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ ｏｆ
ｈ
或＞５０％：或者尿量＜０．５ ｍ卜ｋｇ。１・ｈ～，持续６
以上。提出ＡＫＩ的概念的主要目的就是希望提高
作者单位：３１０００３杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾 脏病中心
万方数据
成患者缺氧以及神经内分泌系统的变化，使肾血 管收缩，肾血流量减少，而致肾功能损害。在脓毒 症采取机械通气时，则会进一步引起肺内和血浆 中炎症介质的释放，加重肾脏损害［９ｌ。 ４．其他因素：患者的遗传易感性、凝血平衡 紊乱及肾毒性药物等也是脓毒症患者容易并发 ＡＫＩ的重要因素。 三、肾脏在脓毒症发生发展中的作用和地位 在脓毒症时。肾脏的内皮细胞不仅被激活，产 生炎症因子：同时也是炎症因子首要攻击的靶细 胞之一［１０】。此外，脓毒症时的肾脏能从尿液排泄 炎症因子．从而达到保护脏器的作用。在临床实践 中也发现。脓毒症一旦合并ＡＲＦ，患者液体复苏、 营养支持和抗感染等治疗的难度明显增加；即使 没有发生ＡＲＦ．脓毒症患者合并轻、中度ＡＫＩ时， 其病死率也明显升高。 四、脓毒症时防治ＡＫＩ的进展和争议 １．液体复苏与早期目标治疗［１１］：早期治疗的 重要措施是液体复苏，其目的在于维持有效血容 量，增加脓毒症患者的心输出量和组织氧供。一旦 临床诊断脓毒症或发现脓毒症导致组织低灌注， 应尽快进行液体复苏。早期目标治疗的黄金时间 是患者刚人院时，第１个６ ｈ内复苏目标为中心 静脉压（ＣＶＰ）达到８～１２
ｌｕｎｇ
ｍｊｕｒｙ ａｎｄ
ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ
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ａｎｄ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔＩＩｅ
ｏｆ ｉｎｎｏｖａｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ
．专家论坛．
脓毒症的急性肾损伤
何强 陈江华
脓毒症是危重病患者的常见病因或并发症。 也是大家熟知的引起急性肾损伤（ＡＫＩ）和多脏器 功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）的常见危险因素。急性 肾功能衰竭（ＡＲＦ）发生率在一般脓毒症患者约为 １９％；在重度脓毒症约为２３％；在血培养阳性的脓 毒症休克者可高达５１％。ＡＲＦ并发脓毒症的病死 率高达７０％。明显高于无并发脓毒症的４５％［¨。 因此，研究并了解ＡＫＩ和脓毒症的相互关系和作 用机制，将有助于降低脓毒症时ＡＫＩ的高发病率 以及相关的高器官衰竭率和病死率。 一、脓毒症和ＡＫＩ的定义及存在问题 １９９１年美国胸科医师学会（ＡＣＣＰ）和危重病 学会（ＳＣＣＭ）联席会议委员会对脓毒症的本质作 了阐述。并对全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）、脓毒 症、严重脓毒症和脓毒性休克作出明确定义．并得 到一致的认可［引。简单而言，脓毒症指由感染引起 的ＳＩＲＳ：严重脓毒症指在脓毒症的基础上病情加 重。出现器官功能障碍：脓毒性休克指在脓毒症的 基础上感染持续加重。虽积极扩容治疗仍出现顽 固性低血压。 以往对于ＡＫＩ的临床研究往往局限于严重 ＡＫＩ。即ＡＲＦ方面．而对于早期ＡＫＩ的定义目前尚 没有统一的标准。不同作者采用不同的ＡＫＩ诊断标 准，从而使患者的入选标准不统一，使得研究结果 难以相互比较。２００６年急性肾损伤网络协作组
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ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ．
Ｃｕｒｔ Ｏｐｉｎ
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Ｃａｒｅ，２００２，８：５０９．５１４． ６ Ｂｏｆｆａ ＪＪ．
ｒｅａｃｔｉｖｉｔｙ
Ｈｇ，平均动脉血压≥
Ｈｇ．尿量≥０．５ ｍ卜ｋｇ。１・ｈ～，中心静脉或混
合静脉血氧饱和度（ＳｖＯ：或ＳｃｖＯ：）≥０．７０。评价液 体复苏的指标为动态观察混合静脉氧饱和度、乳 酸盐浓度、平均动脉压、尿量、皮肤灌注和意识状 态。如果第１个６ ｈ复苏后ＣＶＰ达到８～１２
ｍｍ Ｈｇ，
ＳｃｖＯ：低于７０％或ＳｖＯ：低于６５％，应予输注浓缩 红细胞直至红细胞比容≥０．３０：或输注多巴酚丁 胺以增加脓毒症患者的心输出量。需要注意的是， 已经合并急性肺损伤时。过多容量负荷患者则不 能耐受，反而加重损害肺氧合和通气；同样，已经 合并少尿型ＡＫＩ时，液体复苏的尺度也很难把 握。需要有及时适当的肾脏保护措施。 ２．肺保护性的通气：一旦早期目标治疗启动， 就应该使用相对低潮气量的通气，约６ ｍｌ／ｋｇ理 想体重。在ＡＲＤＳＮ试验中也证实，应用低潮气量 通气策略的患者不易发生ＡＫＩ［１２】。如患者已合并 ＡＫＩ。则肾脏代偿不足，可能造成重度的代谢性酸 中毒，甚至加重休克，所以在进行肺保护性的通气 治疗时，监测酸碱和电解质平衡很重要，必要时应
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ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ
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ｌｏｗ ｄｏｓｅｓ ｏｆ ｈｙｄｒｏｃｏｒｔｉｓｅｎｅ ａｎｄ ｆｌｕｄｒｏｃｏｒｔｉｓｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｐｔｉｃ ｓｈｏｃｋ．ＪＡＭＡ，２００２，２８８：
ＩＨＤ治疗组６０ ｄ存活率与ＣＶＶＨ组差异无统计学
意义。Ｓａｕｄａｎ等［１６］发现，增加透析剂量可以提高并 发ＡＫＩ的危重病患者包括脓毒症患者的存活率。 Ｐａｇｅ等［１７】总结１０年来对脓毒症相关ＭＯＤＳ患者 进行早期ＣＶＶＨＤＦ治疗的经验．结果提示早期 ＣＶＶＨＤＦ治疗可以提高重度脓毒症患者的存活率。 许多动物实验也提示低剂量的ＣＶＶＨ治疗对 血中细胞因子浓度没有作用，而高容量和高生物 相容性膜ＣＶＶＨ治疗在脓毒症的动物模型中能取 得较好的疗效。所以我们在临床实践中应考虑到 血液净化的“肾脏剂量”和“脓毒症剂量”的差异。 而在血液净化时机方面。适时无疑是一切疗效的 保证。但在临床上脓毒症的实际处理，什么是“脓 毒症剂量”，怎样才算“适时”，也迫切需要大样本 的严格随机对照的研究来论证。 细胞疗法和肾脏辅助装置（ＲＡＤ）目前在人类 ＭＯＤＳ患者的应用才刚起步，经验亦尚有限，但可 能在脓毒症的治疗中具有广阔的前景［１８］。 ５．其他：脓毒症的其他治疗进展包括广谱 抗生素的合理使用、活化蛋白Ｃ（ＡＰＣ）和垂体后 叶素的应用、强化血糖控制以及他汀类的应用 等，这些措施同样对ＡＫＩ的预防和治疗有一定的 作用［１４，１９］。 综上述。ＡＫＩ在脓毒症和ＭＯＤＳ的发生发展 中起关键性作用．合理地预防和治疗ＡＫＩ．将有助 于降低脓毒症器官受累率。提高脓毒症患者的生 存率。
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ｉｎｊｕｒｙ ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｓｈｏｃｋ，２００６，２６：２４５・
ｈａｅｍｏｄｉａｆｉｈｒａｔｉｏｎ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ
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ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ
２５３． ５ Ｋｅｌｌｕｍ ＪＡ，Ｌｅｖｉｎ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ
６５ ｍｍ ｍｍ
进行血液净化治疗。 ３．糖皮质激素的应用：Ａｎｎａｎｅ等［Ｂ】发现。对 脓毒症休克患者短时问应用低剂量糖皮质激素， 降低了ＡＫＩ等并发症发生率和脓毒症休克的病 死率。Ｒｕｓｓｅｌｌ［１４］认为，人体内糖皮质激素包括结合 型和游离型，真正有活性的是游离型。常规方法仅 能测定总的糖皮质激素浓度．而实际上脓毒症患 者游离型的糖皮质激素浓度并不低。甚至高于正 常。此外，糖皮质激素众不良反应对脓毒症的治疗 也可能不利。所以，糖皮质激素治疗脓毒症的价值 尚需要大样本的随机对照研究来评价。 ４．血液净化：血液净化几乎已经成为脓毒症 并发ＡＫＩ的标准治疗手段．但是血液净化时机、 血液净化方式、血液净化剂量、血液净化疗效等问 题仍存在较大的争议。Ｖｉｎｓｏｎｎｅａｕ等［１５］发现，对 ＭＯＤＳ并发ＡＫＩ患者，在严格控制代谢的前提下，
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ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｔｒｉａｌ．Ｌａｎｃｅｔ，
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义［３】：在３个月内发生的临床表现为血、尿、组织检 测和影像学检查下不同程度的肾脏结构、功能以 及肾脏损害标志的异常，包括ＡＲＦ、急性肾小管 坏死（ＡＴＮ）、移植肾延迟复功（ＤＧＦ）等一大组疾 病的临床术语。目前临床实际应用的ＡＫＩ定义：
４８
ｈ内血清肌酐增加≥２６．５ Ｉ山ｍｏｌ／Ｌ（０．３ ｍｇ／ｄ１）
万方数据
ｄｉｒｅｃｔｅｄ
参考文献
１ Ｌａｍｅｌｒｅ Ｎ，Ｖａｎ Ｂｉｅｓｅｎ
ｔｈｅｒ印ｙ．Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，２００４，３２：３１４－３１５．
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Ｔｈｅ Ａｃｕｔｅ Ｒｅｓｐｉｍｔｏｒｙ Ｄｉｓｔｒｅｓｓ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ Ｎｅｔｗｏｒｋ：Ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｌｏｗｅｒ ｔｉｄａｌ ｖｏｌｕｍｅｓ ａｓ ｆｏｒ
不及时的，一些尿酶、尿细胞因子的变化能更及时
地反映早期ＡＫＩ［引。而急性透析质量促进委员会 （ＡＤＱＩ）提出的ＡＫＩ ＲＩＦＬＥ分类法，是目前较为认 可的ＡＫＩ严重程度分级标准，但是这些生物标志 和诊断分级的标准是否适合于脓毒症患者，尚需 要进一步的循证医学研究来证实［引。 二、脓毒症患者发生ＡＫＩ的可能机制 １．血流动力学与应激激素的变化：普遍认为 脓毒症血流动力学特点是动脉血管舒张和全身血 管床阻力下降。动脉舒张造成血管充盈不足。交感 神经系统、肾素一血管紧张素．醛固酮系统兴奋。垂 体后叶素释放和心输出量增加虽有助于维持循环 的稳定，却也是造成ＡＫＩ的原因。动脉舒张与诱 导性一氧化氮合酶（ｉＮＯＳ）表达上调有关，ｉＮＯＳ也 造成脓毒症时血管床对升压物质的抵抗。此外，脓 毒症时许多内源性血管活性激素的受体表达下 调，也造成了其对血管床的效应减弱。脓毒症时肾 脏血流动力学的不同变化导致了不同的结果。 Ｂｏｆｆａ等［６］发现。脓毒症时肾脏微血管系统与全身 其他部位血管床不同，表现为对血管收缩物质的 正常反应甚至反应增加．从而造成肾脏血流量和 肾小球滤过率的下降。从动物实验中发现．脓毒症 时心输出量与肾脏血流量成平衡关系［引。 ２．内毒素和炎症介质的影响：在内毒素或内 毒素样物质的作用下，机体中性粒细胞、单核巨噬 细胞、血管内皮发生复杂的免疫网络反应。释放出 大量的内源性炎症介质。造成多脏器包括肾脏的 损害［３，引。 ３．其他器官损伤的影响：当肺损害时，可造
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大家对危重病患者早期肾脏损害的认识，以避免 发生ＡＲＦ。从而降低危重病包括脓毒症患者的病 死率。但是目前在以什么指标作为危重病尤其脓 毒症患者ＡＫＩ的预测指标、早期ＡＫＩ的标志以及 ＡＫＩ病情进展的标志等方面尚存在很大的争议， 也是目前ＡＫＩ的研究热点之一。可以肯定的是。 单纯根据尿量、血清肌酐值的变化来诊断ＡＫＩ是
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ｍｏｒｔａｌｉｔｙ
ｉｎ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｃｈｅｓｔ。１９９２，１０１：１６４４—１６５５ ３ Ｒａｂｂ Ｈ．Ｉｍｍｕｎｅ Ｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ Ａｃｕｔｅ Ｋｉｄｎｅｙ
８６２—８７１．
Ｉｎｊｕｒｙ．Ｊ Ａｍ
ａｃｕｔｅ
Ｗ，Ｖａｎｈｏｌｄｅｒ Ｒ．Ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ．
ｃｏｍｐａｒｅｄ
ｗｉｔｈ ｔｈｅ
ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ
ａｃｕｔｅ
ｔｉｄａｌ
Ｌａｎｃｅｔ，２００５。３６５：４１７—４３０． ２
Ｂｏｎｅ ｏｒｇａｎ ｉｎ
ｖｏｌｕｍｅｓ ａ１．Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｓｅｐｓｉｓ ａｎｄ
Ｒｕｓｓｅｌｌ
ＪＡ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ
ｓｅｐｓｉｓ．Ｎ
Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ．２００６，３５５：
Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００６，１７：６０４—６０６．
４
１６９９．１７１３． １５
Ｖｉｎｓｏｎｎｅａｕ
ｖｅｎｏｖｃｎｏｕｓ
Ｔｍｆ ＲＪ，Ｄｉ
ａｃｕｔｅ
Ｍａｇｇｉｏ Ｆ，Ｌｅｅｍｒｅｉｓ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ ｏｆ
ｈ
或＞５０％：或者尿量＜０．５ ｍ卜ｋｇ。１・ｈ～，持续６
以上。提出ＡＫＩ的概念的主要目的就是希望提高
作者单位：３１０００３杭州，浙江大学医学院附属第一医院肾 脏病中心
万方数据
成患者缺氧以及神经内分泌系统的变化，使肾血 管收缩，肾血流量减少，而致肾功能损害。在脓毒 症采取机械通气时，则会进一步引起肺内和血浆 中炎症介质的释放，加重肾脏损害［９ｌ。 ４．其他因素：患者的遗传易感性、凝血平衡 紊乱及肾毒性药物等也是脓毒症患者容易并发 ＡＫＩ的重要因素。 三、肾脏在脓毒症发生发展中的作用和地位 在脓毒症时。肾脏的内皮细胞不仅被激活，产 生炎症因子：同时也是炎症因子首要攻击的靶细 胞之一［１０】。此外，脓毒症时的肾脏能从尿液排泄 炎症因子．从而达到保护脏器的作用。在临床实践 中也发现。脓毒症一旦合并ＡＲＦ，患者液体复苏、 营养支持和抗感染等治疗的难度明显增加；即使 没有发生ＡＲＦ．脓毒症患者合并轻、中度ＡＫＩ时， 其病死率也明显升高。 四、脓毒症时防治ＡＫＩ的进展和争议 １．液体复苏与早期目标治疗［１１］：早期治疗的 重要措施是液体复苏，其目的在于维持有效血容 量，增加脓毒症患者的心输出量和组织氧供。一旦 临床诊断脓毒症或发现脓毒症导致组织低灌注， 应尽快进行液体复苏。早期目标治疗的黄金时间 是患者刚人院时，第１个６ ｈ内复苏目标为中心 静脉压（ＣＶＰ）达到８～１２