心血管病常见用药误区(4)

粘度增高。
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外院诊断：
冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。
外院初步治疗：
心痛定10mg tid, 消心痛10mg tid，阿司匹 林50 mg qd，阿伐他汀10 mg qn，倍他乐 克25mg bid。 间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、 下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。
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本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？
迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的 临床意义，尚未经大规模流调/临床试验的可靠 证据证实。
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病例分析与点评：
（10）值得强调：优秀的心血管病医生， 应该： 不但会看器质性心血管病， 而且还能调理功能性心血管症。
结合：药物与非药物间、生理与心理间、 中药与西药间、健康生活方式与社会和谐 之间等。 建立良好的医患互动。
辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液， 后者无证据。
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病例分析与点评：
（7）合并更年期综合症，必要时可请妇 科医生评价或联合治疗。
（8）严重的植物神经功能失调者，抑郁 或/和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉等。 必要时，可推荐看心理/精神科。
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病例分析与点评：
（9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。 绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。 抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。
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1周后，血压120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹血 糖 5.6mmol/L，餐后2小时血糖 10.0mmol/L。
4周后,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)， 但Bruce3级达终点，V1-V4 ST压低0.1mV, 缺 血程度减轻，阈值提高。
血脂：血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰围 88cm。
心血管病常见用药误区（1）
—盲目给药、主次不清
中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin
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举例1：盲目用药：
有证据的药治无证据的病 （ “假病”给“真药”：）
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病例摘要：
女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心 悸。劳累后及生气时诱发，几s-hr/次，部位 不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性 隐痛，按摩后或叹气后可减轻。
高血压（1级）。 经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)。
本院调整治疗：
（1）药物：比索洛尔2.5mg, qd；通心络3# tid/复方丹参滴丸10粒 tid；芬那露0.2 tid。 （2）健康教育，消除顾虑； （3）鼓励体力活动,社交活动。 （4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食， 控制体重。
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多次ECG多导: T倒/低平，ST段下移0.05mV, 无动态改变。平板运动（-）（Bruce 4级，未 服β阻滞剂）。
血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈
椎病史。已闭经2年。
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就诊查体：
血压140/90mmHg，HR 88 bpm。 ECG示非特异性的ST-T改变,无动态改变。 血 LDL-C 3.4mmol/L ， TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血 Glu5.6 mmol/L。 血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血
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3个月后，胸痛明显减轻, 血压120/80 mmHg，HR 72 bpm LDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7
mmol/L ECG:V1-V4T倒减轻，余(-) ，随访。
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病例分析与点评：
（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板
运动阴性（-），无CHD危险因素，临床 诊断不考虑冠心病。
血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG250 mg/dL (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L。
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诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极
高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、 尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）
正在使用的治疗：阿司匹林50 mg Qd，心痛
定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，降脂丸， 冠心丸， 溶栓胶囊， 丹等，间断打“活血通淤液体”，服汤药。戴
护心卡，贴膜，等。
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本院调整治疗：
阿司匹林100 mg Qd， 阿托伐他汀 20 mg Qn， 美托洛尔25 mg tid, 替米沙坦80 mg Qd， 双氢克尿噻12.5mg Qd， 硝苯地平缓释片10mg Bid， 消心痛15 mg Qid 。 配合改善生活方式。
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体检：
BP 160/108mmHg、Hபைடு நூலகம் 92/m。
ECG大致（-）；平板运动（+）：(Bruce 2级， V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。
腰围 90cm ， BMI 26.0kg/m2，空腹血糖 6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6 mmol/L，
HbA1c 7.2%。
其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病?
（2）顾虑严重，影响生活/工作，冠造
适应症。冠造（-） ，排除CHD 。 但不主张对所有胸闷者，一律冠造。
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病例分析与点评：
（3）植物神经功能失调，更年期时，
往往交感神经兴奋，故服β阻滞剂，合 用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。
（4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定
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举例2：用药方向主次不清
有证据的病用无证据的药 （“真病”给“假药”）
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病例摘要：
男性 45岁 阵发性、劳力性胸痛半年。 快走时出现，胸骨后、手掌大小， 有时伴咽部紧缩感， 休息/舌下含NTG 3-4m后缓解。 高血压10余年，最高180/120mmHg, 否认糖尿病等病史。 吸烟20年，每日20支。
可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高 血压。故将2药停用。
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病例分析与点评：
（5）因血压刚达高血压标准，血脂(-)，低中 危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物 也有降压作用。使血压和血脂均达标，LDLC< 3.4mmol/L。 （6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗 法及改善心理可能更重要，应坚持活动-社交药物三位一体疗法。