各种血管通路的护理

各种血管通路的护理

血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一，建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，有人将血管通路称之为尿毒症患者的生命线。

一、血管通路的种类

根据使用时间的长短将血管通路分为两类：临时性血管通路和永久性血管通路。

临时性血管通路是一种过渡性的方法，一般在需要尽快透析时使用。永久性血管通路主要适用于长期维持性血液透析的患者。

二、临时性血管通路：包括动静脉直接穿刺、动静脉外瘘及临时性中心静脉插管（股静脉、

颈内静脉、锁骨下静脉插管）

对于那些由于各种原因导致的急性肾功能衰竭的患者，和那些慢性肾功能衰竭而且尚未

建立永久性血管通路的患者，以及那些由于急性中毒等需要临时实施血液透析的患者，临时性血管通路是最适合的。但是，如果长期使用临时性血管通路则会有一些并发症，所以此种血管通路只能短期内使用。

（一）、动静脉直接穿刺

直接动静脉穿刺常选择桡动脉、足背动脉、耾动脉。

直接穿刺法：是一种简单、快速建立临时血管通路的方法，特别适用于急性药物、毒物中毒需用血液透析或血液灌流者，急性肾功能衰竭伴高容量心力衰竭需紧急作单纯超滤脱水

以及连续动静脉血液滤过者。现在基本已经不在应用于临床，在一些偏远地区或许还有少数

应用。

（二）、动静脉外瘘：是60年代初ARF、CRF血液透析的主要通道。目前基本不使用。（三）、临时性静脉插管

1、颈静脉插管：是首选的插管途径。

2、股静脉留置插管：是最安全、最简单的方法，但是容易出现贴避现象和感染。

3、锁骨下静脉留置插管：因其操作难度大和风险较大，易出现血气胸等并发症，一般不提

倡锁骨下静脉。

4、留置导管的护理操作常规：1、换药：先检查导管是否固定、缝针有否脱落及局部有无渗

血、渗液、红肿。2～3天换药一次，严格无菌操作，预防感染，特别是糖尿病肾病的病人。

常规消毒，将插管处的分泌物及血痂要插干净，防止感染。2、封管：①取下导管处的无菌

敷料，取下肝素帽，抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块。（动脉和静脉导管个用一个一次性针痛，各抽出两毫升血弃去。）②酒精棉球消毒管口，动静脉导管各注入生理盐水

3～5ml。③再各注入相应导管容量纯肝素或肝素生理盐水，然后更换新的肝素帽。④导管口用无菌敷料包裹并妥善固定。3、股静脉留置插管者还要注意以下几点：①告诉患者注意自

我护理，防止管路脱落，特别是在脱裤子的时候要避免将导管拉出；禁止穿刺部位90度弯曲，并告知导管滑脱时的自我紧急处理方法。②操作时注意患者隐私部位的保护。4、局部保持干净，敷料整洁，避免淋浴。

5、留置导管常见并发症：感染、血栓、空气栓塞、出血、流量不佳。

6、留置导管拔管护理

拔管时先消毒局部皮肤，用无菌纱布按压拔出，指压20～30min，拔管后局部观察有无出血现象。拔管当天不能淋浴，以防感染。股静脉拔管后4h不能活动。

7、留置导管的宣教

①留置期间做好个人卫生，保持局部干燥、清洁。②股静脉导管者不宜过多活动。③血液透

析患者的留置导管不宜做他用，如抽血、输液等。

三、永久性血管通路

（一）永久性血管通路的种类：动静脉内瘘、人工血管法、动脉浅表化法。

（二） 1、动静脉内瘘：包括直接动静脉和移植动静脉内瘘。前者是利用自身动静脉血管直

接吻合制成的内瘘，后者是在动静脉之间插入一段移植血管或人造血管制成的内瘘。

2、动静脉内瘘手术部位①腕部：桡动脉－头静脉（首选）、桡动脉－贵要动脉、尺动脉－

贵要动脉、尺动脉－头静脉②肘部：耾动脉－贵要静脉、耾动脉－头静脉、耾动脉－肘正中静脉③其他部位内瘘，如踝部、大腿部内瘘等较少采用。

3、动静脉内瘘吻合方式包括端侧吻合、端端吻合、侧侧吻合，多采用端侧吻合。

4、动静脉内瘘制造原则：①血管选择应从肢体最远端开始，逐渐向近端移行。最理想和首

先选择的部位是前臂近腕部的桡动脉和头静脉，一般做端端吻合。②应选用非惯用侧上肢（一般人用左手）做瘘，以方便患者的生活和工作。③先选择自身血管后移植血管。

（三）动静脉内瘘术前护理和宣教

1、心理护理：术前向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦

虑不安、紧张恐惧的心理。告诉患者造瘘只是一个小手术，不必紧张，并告知患者一些基本

的手术方法及造瘘时可能出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦

然面对手术。

2、嘱咐患者保护好造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿在造瘘侧手臂进行动、静脉穿刺，以利于

手术顺利进行；平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染。

3、内瘘前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。

4、术前进行皮肤准备，用肥皂水清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲。

（四）动静脉内瘘术后的护理和宣教

1、动静脉内瘘形成后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30度，以利静脉血回流，减少

内瘘侧手臂肿胀。

2、术后24h观察内瘘通畅与否及全身情况①观察患者心率、心律、呼吸是否有改变，询问患者是否胸闷、心悸。②观察内瘘吻合侧手臂手指末梢血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛难忍。③观察内瘘吻合处有无血肿。局部有无渗血。④观察内瘘血管是否通畅。首

先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压。

3、更换敷料时要严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。

4、禁止在造瘘侧手臂进行测量血压、静脉输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。

5、内瘘术后要及时做好患者的宣教工作。①告知患者要保持内瘘侧手臂的清洁，并保持敷料的清洁、干燥，防止敷料潮湿，引起伤口感染。②防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的的

衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧，造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰物。

③教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘

通畅。④术后2周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟：每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3～4次，每次持续10～15min；或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静

脉适度扩张充盈，每日2～3，每次5～10min；局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。

6、内瘘成熟前，如果患者病情突然加重，如发生高血钾、急性心力衰竭、严重酸中毒、血

肌酐升高等而急需血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿。可暂时采用临时性血管

通路。

7、内瘘的成熟早晚取决于患者血管的自身条件、手术情况及术后患者配合情况。一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或波动），内瘘直

径增粗，能保证成功的穿刺、提供足够的血流量时才算成熟。成熟时间一般至少需要1个月，甚至数月，最好在成形术后3～4周后再使用。

（五）动静脉内瘘的自我护理

患者正确地进行内瘘的护理，可以使内瘘得以有效、长期地使用。