常见心血管疾病的诊断思路

│
┌─神经精神性
└─非心肺性──┤
└─中毒性疾病
心源性呼吸困难具有下列特点:
1. 有心脏疾病史及其体征; 2. 呼吸困难在平卧时加重, 坐位或立位时减轻; 3. 肺基部有中、小湿性罗音; 4. X线检查发现心影扩大, 肺门及其附近充血
或兼有肺水肺征; 5. 心电图或超声心动图上有异常改变。
上呼吸道(喉、气管)病变所致的 呼吸困难具有下列特点:
物
支配心脏及主动脉的感觉纤维
理
支配气管及食管的迷走神经感觉纤维
因
痛
素 膈神经的感觉纤维
分析思路
胸痛
心脏疾病
心血管性
血管疾病
胸腔脏器疾病
胸膜疾病
呼吸系统及其 肺部疾病
他胸腔脏器性 胸腔其他脏器疾病
非胸腔脏器疾病
胸壁疾病
皮肤肌肉神经疾病 骨骼及关节疾病
腹部疾病 胸部外疾病
全身性疾病
急性胸痛
体表痛
肌肉 骨骼 皮肤
非心衰性心血管疾病性水肿
缩窄性心包炎。 下腔静脉阻塞（布加氏综合征）。 静脉炎。 部分降压药物亦可引起水肿。 特发性水肿。
六 休克
定义：
是机体受到各种致病因子的强烈侵袭导致有 效循环血容量急剧减少，以致全身主支气管、 微循环灌注不良，引起组织代谢紊乱和器官 功能障碍为特征的临床综合症。
呼吸困难是主要症状； 单侧疼痛，与呼吸运动有关； 听诊和胸部X线；
致胸痛的食管疾病
胃食管反流病---GERD 弥漫性食管痉挛 贲门失弛缓 胡桃夹食管 食管裂孔疝 食管肿瘤
部分疾病致胸痛的特点
原因
心包炎
胸膜炎
肋骨肋软骨 炎
特点
体位改变和呼吸影响疼痛； 可闻及心包摩擦音；ST段抬 高，但无对应性ST段压低 呼吸时刺痛； 疼痛是最常见症状； 胸部X线 压痛； 胸廓运动影响疼痛
ACS—缺血性胸痛
反复发作 持续时间短 劳力性 胸骨后 钝性疼 硝酸甘油有效 伴随症状
Ⅰ、心绞痛
心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要 特征的临床综合症，是冠心病的最常见表现，见于冠状 动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄＞50％（截面积＞ 75%）的患者。
心绞痛的病变基础为心肌供氧和需氧失衡所导致。
心率(<40次/分或>100次/分)； 血压(收缩压<100或>200mmHg)； 手足冰冷； 颈静脉压增高
ECG
ST段抬高/压低，心律失常，传
导紊乱，或高度房室传导阻滞，
室性心动过速
血氧－血红蛋白氧 <90％ 饱和度
肺栓塞
胸痛发生率88％ 三种不同的征候群 1. 急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断
晕厥的诊断依据
发作突然 意识丧失时间短 不能维持正常姿势或倒地 在短时间内恢复 无神经定位体征 有时可出现逆行性遗忘
注意与下列几种情况相鉴别
(1)昏迷: 意识障碍通常持续时间较长。 (2)休克: 早期意识清楚或仅表现为精神迟钝; 有周围循
环衰竭的表现, 且明显而持久。 (3)眩晕: 感自身和/或周围景物旋转, 常伴有恶心、呕吐
冠状动脉狭窄 心绞痛
AMI的危险信号
原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然 下降；
心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加， 无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无 效；
心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出 汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心 律失常；
心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性 明显抬高或压低，T波倒置加深等。
好
好
特别注意
♪ 心源性与肺源呼吸困难可同时存在 ♪ 多见于老年人 ♪ 心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛 ♪ 单一治疗疗效不好
癔病性呼吸困难
特点：
呼吸非常频速和表浅，每分钟可达 60～100次，常因换气过度而发生胸痛与呼吸 性碱中毒，出现手足搐搦症
处理：用纸袋或塑料袋罩住口鼻呼吸
呼吸困难的院前处理
肺动脉。表现为胸痛、咯血。 2．急性不明原因的呼吸困难 3．急性肺心病 体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉
恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。
辅助检查
血气：低氧血症、低碳酸血症。 心电图：SIQIIITIII； II导联T波倒或V1－V4T
波倒置。 胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；
1. 吸气性呼吸困难; 2. 吸气性哮鸣音; 3. 常伴有声嘶和失音; 4. 呼吸深大而不快; 5. 吸气时, 呼吸肌运动加强, 并可 出现三凹征。
下呼吸道病变
呼气性呼吸困难即呼气相明显延长。
肺泡换气障碍所致者则为混合性呼吸困难。
少数神经精神性(中枢性病变、癔病等)或中毒性 疾病(化学毒物中毒、药物中毒、毒血症等)及代 谢性疾病(酸中毒、酮症等)。
评价患者需要快速通道决策要点(1)
特征
高危－必须紧急反应
持续胸痛伴 呼吸困难； 有下列症状：冷汗；
紧缩感；
沉重感；
向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；
复发的胸痛
呼吸
呼吸频率增快(>24次/分)，严重呼吸 困难，辅助呼吸肌做功
意识
意识水平降低
评价患者需要快速通道决策要点(2)
特征
高危－必须紧急反应
循环
可疑者检查
二维超声心动图 动态心电图 心电生理检查(食道心房调搏术
或心内电生理检查)等。
血管性晕厥
包括两大类病变 血管舒缩障碍(单纯性晕厥、体位性
低血压和仰卧位低血压综合征等) 血管反射异常(颈动脉窦综合征、吞
咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕 厥等)。
血管性晕厥特点
(1)仔细问诊, 常能发现晕厥发作的诱因如 体位改变、咳嗽、排尿或应激状态等; (2) 往往于站立或坐位发作; (3) 发作时血压下降, 心率减慢或不变; (4)病人平卧位或头低位, 神志恢复较快; (5)无明显后遗症状。
6.肺部疾患
a. 肺动脉血栓伴或不伴肺梗死 b. 气胸 c. 肺炎时胸膜受累
7.胸膜炎
二、呼吸困难
┌─上呼吸道疾病
┌─气道障碍──┤
│
└─气管、支气管阻塞
┌─肺原性疾病
│
│
┌─肺泡膨胀障碍
│
└─肺泡换气障─┤
│
└─气体弥散障碍
呼吸困难
│
┌─心力衰竭
│
┌─心原性───┤
│
│
└─非心衰性
└─非肺原性疾病
(1)发作与缓解与体位无关; (2)无局部阳性体征发现; (3)晕厥发作相对较慢, 持续时间较长。
四、心悸
是否为心律失常所致, 确定器质性疾病所致的心悸或是
属功能性心悸。 心脏听诊, 了解心率、心律和心音 心电图检查。 动态心电图或心脏电生理检查。
心悸的原因和症状
原因
症状
早搏
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内脏痛
心源性
非心源性
缺血
ACS
非缺血
心肌炎 心肌病 心包炎
肺 胃肠道 主动脉 纵隔 精神因素
分类
☻预后不良、可能致命的疾病
急性冠脉综合症：压榨性疼痛 主动脉夹层：撕裂样疼痛、最剧烈、持续时间长 肺栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难等 急性气胸：胸痛、呼吸困难、紫绀等
☺预后良好、一般情况下不会威胁生命的疾病
常见心血管病症状 鉴别诊断思路
梅河口新华医院 医务科
心血管系统常见症状
胸痛 呼吸困难 晕厥 心悸 水肿 休克
胸痛五要素
疼痛的部位及放射部位 疼痛的性质和程度 疼痛的时限 诱发和缓解因素 伴随症状
胸痛-常见临床症状
化 肋间神经感觉纤维 学
胸
、
脊髓后根传入纤维
前期紧张综合症、特发性水肿等
心源性水肿
心源性水肿特点是首先出现于身体下垂部位, 如 下肢尤踝部明显, 卧床者水肿首先出现于骶部。
心衰严重且病程长者, 可伴有胸腔、腹腔及心包 积液。临床上常有心悸、气促等症状。
体检可发现心脏扩大, 心脏杂音, 颈静脉怒张, 肝 脏肿大伴压痛, 肝颈返流征阳性。
原因
特点
带状疱疹早期 早搏
无ECG改变；皮疹； 皮疹前有局部感觉过敏 心尖部，一过性
消化性溃疡，胆囊 临床检查(下壁缺血可类似急
炎，胰腺炎
腹症)
抑郁
胸部持续沉重感；
与活动无关；
ECG正常
与酒精相关
急诊室的年轻男性患者，酗酒
胸痛鉴别诊断(一）
1.心绞痛
2.其他心血管疾病
a. 缺血性胸痛
（1） 主动脉狭窄 （2） 肥厚性梗阻型心肌病 （3） 严重的高血压 （4） 主动脉返流 （5） 严重的右心室高压 （6） 严重贫血/低氧血症
严重者可导致死亡，必须给予及时抢救
分型
心源性休克：急性心肌梗死、严重心律失常等 感染性休克（中毒性休克）：各种病原微生物及毒素等 低血容量性休克：创伤、出血、烧伤、严重腹泻等 过敏性休克：药物如青霉素、头孢菌素、磺胺药等 神经源性休克：外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉意外等
临床表现
肺梗死性病变。 心脏彩超：右心血栓；右室扩张，右室壁运
动减弱或异常运动。 螺旋CT：最有价值的方法。 D－二聚体：＞500g／L。
主动脉夹层
部位变化的剧烈疼痛； A型夹层，可伴冠脉开口闭塞,常累及右
冠脉引起下后壁心梗； 有时X线可见纵隔增宽； 新出现的主动脉瓣返流.
自发性气胸
等症状, 一般无意识障碍。 (4)癫痫: 发作时, 抽搐先于意识丧失, 而晕厥则恰好相
反。癫痫发作时, 常有强直性抽搐伴眼球上翻, 咬舌和 尿失禁。 (5)发作性睡病: 无意识丧失, 随时可被唤醒。
晕厥
┌─血流梗阻或心肌无力
┌─心源性─┤
│
└─心律失常
┌─心血管性疾病
│
│
┌─血管舒缩障碍
│
└─血管性─┤
漏跳
心跳强而脸有力
颈部发胀
心脏跳跃
规则的心动过速
心跳加快
（房扑、室速、房速）
心跳强而有力
不规则的心动过速（房速） 心跳加快
交感兴奋：焦虑时窦速 心跳强而有力（心率不快）
五、 水肿
水肿类型
凹陷性水肿
非凹陷性水肿
全身性水肿
心源性水肿：身体下垂部位 肝源性水肿：腹腔、下肢 肾源性水肿：晨起眼睑颜面 营养不良性水肿：全身 其他原因所致：粘液性水肿、药物性水肿、经
脑源性晕厥
脑动脉粥样硬化 短暂性脑缺血发作 高血压脑病 多发性大动脉炎 脑血管炎 慢性铅中毒性脑病 偏头痛等。
脑源性晕厥特征
(1)多伴有高血压; (2)可有头痛、呕吐和听和视力减
退等先兆; (3)常有一过性或持久性神经系统
定位体征或感觉障碍。
血源性晕厥
低血糖、缺氧和过度换气等。很少见, 具有以下特点:
b. 非缺血性胸痛
(1) 主动脉夹层 (2) 心包炎 (3) 二尖瓣脱垂
胸痛鉴别诊断(二）
3.胃肠道疾病
a.食道痉挛 b.食道返流 c.食道破裂 d.消化性溃疡
4.精神性胸痛
a. 焦虑 b. 抑郁 c. 心脏性精神病 d. 诈病
胸痛鉴别诊断(二）
5.神经肌肉骨骼肌性
a. 胸廓出口综合征 b. 颈椎/胸椎退行性病变 c. 肋骨软骨炎(Tietze氏综合征) d. 带状疱疹 e. 胸壁疼痛
共同特点: 无心肺疾病史,无咳嗽、咳痰等症状, 肺部无干、湿性罗音(合并肺水肿或肺部感染例 外), 心脏检查亦无异常发现。
心源性与肺源性呼吸困难的鉴别
心源性
肺源性
呼吸困难的特征 浅快，无力，与 呼吸肌用力，与
体位有关
体位关系不明
心脏B 超
左室大
右室大
BNP
显著升高
轻度升高
治疗
强心、利尿反应 支气管扩张反应
反流性食管炎：饱餐后平躺、胸骨后烧灼样疼痛 肋软骨炎：局限性压痛 带状疱疹：沿肋间神经分布的烧灼样疼痛 胸膜炎：随呼吸运动加重 心脏神经症：一过性或持续时间较长、伴植物神经功
能失调表现
急性胸痛(重要疾病)
AMI 心绞痛 肺栓塞 主动脉夹层 急性心包炎 急性心肌炎 主动脉窦瘤破裂
│
└─血管反射异常
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晕厥
│
┌─脑器质损害
│
┌─脑源性─┤
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└─脑功能性障碍
└─非心血管疾病
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┌─代谢紊乱
└─血源性─┤
└─重度贫血
心源性晕厥特点:
(1)晕厥可在任何体位时发作, 但平卧位发作者常 提示为心源性;
(2) 用力常为发作诱因; (3) 前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸; (4)主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难; (5) 常有心脏病史和/•或心脏病体征; (6) 心电图多有异常,可表现为各种心律失常; (7) X线心脏检查和超声心动图检查有异常发现。
1、松开衣领、开放气道、保持呼吸道通畅 2、清理口腔异物、解除呼吸道梗阻（腹部冲击法) 3、喉头水肿窒息，紧急情况可以切开环甲膜或刺入空针头 4、半卧位或端坐体位，双下肢下垂，心衰可轮扎四肢 5、有条件高流量吸氧（4~6L/min） 6、急救120送就近医院抢救
三、晕厥
晕厥，俗称昏厥、晕倒， 是由于急性、 一过性广泛脑供血不足而发生短暂意识丧失 的一种综合症。 其特点是“来得快、去得快”