脑退化症自查表

“脑功能减退程度”自测题
姓名------------ 年龄--------- 联系电话-----------
以下问题由本人或家属协同回答。

问卷按阿尔茨海默症（老年痴呆）三个阶段的不同表现设立，分值越高。

程度越重。

刚下楼梯，突然忘了自己锁没锁门：（1分）
出门忘带钥匙；（1分）
戴着眼镜却到处找眼镜；（1分）
见了老朋友叫不出名来；（1分）
东西刚放到一个地方，却想不起放哪儿了；（1分）
提起笔来，却忘了要写的字怎么写；（1分）
和别人讲一件事，话到嘴边却忘了要说什么；（1分）
整天和衣躺着看电视；（2分）
身体懒得动，无精无采；（2分）
无论什么兴趣爱好都没有，常闷在家里；（2分）
有高血压（低血压）、高血脂或糖尿病；（2分）
说话罗嗦，不能准确表达意思；（2分）
煤气上烧了水，转手忘了，等到发现，锅已烧干；（2分）
沉默寡言，经常发呆；（3分）
经常有想死的念头；（3分）
出门经常迷路；（3分）
日常行为颠倒；（3分）
不知饥饱；（3分）
大小便失禁，生活不能自理；（3分）
得分：___________
试题总分37分，3分以下正常；4分至19分说明您的记忆已受损；20分至29分记忆力严重受受损，为可疑痴呆；30分以上请马上就诊。