北京积水潭医院精品课件-脓胸

2、治疗
抗感染、排脓、控制感染灶及全身治疗 。 （1）抗感染治疗：选用有效抗生素。G+菌 G-菌、
厌氧菌、 TB菌、真菌。 （2）排脓： 胸穿：胸膜肺反应、肺复张后肺水肿。
闭式引流：肋间、肋床。 （3）控制感染灶及全身治疗：高热量、高维生素、高蛋
白饮食，水电平衡、纠正贫血、增强机体抵抗力。
慢性脓胸 chronic empyema
• 按病理发展过程—acute empyema chronic empyema。 • 按致病菌分类—suppuration empyema。 （肺炎球菌、链球菌、
金黄色葡萄球菌）TB、特异性病原菌（真菌、阿米巴性）。 • 按范围—diffuse empyema localized empyema。
急性脓胸病程＞6周，转成慢性脓胸，脓腔壁硬韧，
脓腔容量固定，称为慢性脓胸。
病因？
1、病因
（1）急性脓胸未及时治疗或治疗不当，胸穿不及时， 引流位置、引流管细、引流不畅，拔管早。
（2）脓腔内有异物存留， 弹片、骨片、衣物碎片等。 （3）支气管或食管瘘。 （4）原发脓肿治疗不及时如肝、膈下脓肿。 （5）抗生素选择不当。 （6）特殊感染：TB、放线菌。
4、急性期改变： 胸膜充血、水肿、渗出。渗出液含WBC、纤维蛋白、（浆液性、 脓性）胸膜增厚、粘连。
5、慢性期改变： 脏壁层胸膜形成韧厚致密 的纤维板，肺扩张受限，纵隔、 肋间隙、胸廓的改变、液气胸。
按脓胸进程将脓胸的演变过程分为三个独立阶段 • 一期：渗出期（急性期）
胸膜肿胀、胸水细胞成分少、黏度低。 • 二期：纤维化脓期（过渡期）
（3）体征： 视：呼吸动度、肋间隙。 触：胸膜摩擦感。 叩：叩诊音。 听：呼吸音、语颤音、胸膜摩 擦音。
（4）X线检查： 积液的致密影 弧形浓密影 纵隔移位 气液平面
X线检查
（5）B超：液性暗区。 （6）诊断性穿刺：胸水常规、细菌培养+药敏、涂 片、镜检。
胸水生化检查对脓胸的诊断价值尚存争议，多 数认为胸水PH<7，葡萄糖<50mg/dl，LDH>1000U/L 应行引流，因为这些指标提示即将形成进展成脓胸。
（5）血源性感染：败血症、脓毒血症。
脓胸CT
脓胸CT
2、侵入途径:
(1) 直接侵入 ：外伤、手术、化脓性病灶。 (2) 淋巴管： (3) 血源播散：
3、致病菌：肺炎球菌、链球菌多见，金黄色葡萄球菌、G-
杆菌（大肠杆菌）明显增多，厌氧菌所致的腐败性脓胸。 • 葡萄球菌、肺炎双球菌所致的脓液：
脓液稠厚，含纤维素多，粘连快、重易局限。 • 链球菌所致的脓液：稀薄、纤维素少，粘连轻，难于局限。 • 厌氧菌所致的脓液：粪样恶臭，感染坏死重，难于局限。
胸水常规: 大量混浊液体 WBC 17600/mm3 蛋白4.7g/100ml 比重1.028
Diagnosis ？
Acute Empyema
脓胸的外科治疗 Surgical Treatment of Empyema
（案例分析）
北京积水潭医院胸外科 王彦彬
脓胸 (empyema)
脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染
病因和病理
1、来源： （1）肺部原发病变：大叶性肺炎（半数的脓胸继发于肺炎）、
肺脓肿通过淋巴、血行、坏死组织直接累及胸膜wk.baidu.com。
（2）纵隔器官：支气管胸膜瘘、食管穿孔、纵隔淋 巴结炎。
（3）膈下感染：肝脓肿、膈下脓肿直接侵蚀或穿透膈肌或 通过淋巴管扩散 。
（4）创伤、手术：食管、肺手术、血气胸、异物、创伤性 脓胸。
2、病理 （1）脏、壁层胸膜增厚（2）胸壁塌陷（3）肋间隙变
窄（4）纵隔移位（5）杵状指
3、临床表现和诊断
（1）全身症状： 低热、乏力、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血 症、咳嗽、咳痰。
（2）视诊：胸廓、肋间隙、呼吸动度、纵隔、脊柱、杵状指。 叩诊：浊、实音。 听诊：呼吸音减弱、消失。
（3）X线：胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移位、膈肌升 高、片状密度增强影、毛玻璃样模糊影、脓腔造影。
病例介绍
• 患者男性、35岁。 • 主诉：发热、咳嗽伴右胸疼痛2周，呼吸急促1周。 • 现病史：3周前患“感冒”对症治疗。2周前感全身
不适，发热T38-39℃，食欲减退，咳嗽、咳痰为黄 色粘痰，右胸疼痛。1周前感胸闷，呼吸急促，胸 痛有所减轻。 • 既往史：健康，否认心脏病、高血压病、糖尿病史。
查体
较多纤维蛋白沉积，浑浊、脓性液 • 三期：机化期（慢性期）纤维母细胞和毛细血管生长，肺被胶
原纤维包绕。
急性脓胸 （acute empyema ）
1、临床表现和诊断 急性炎症和呼吸困难二组主要症状。
（1）感染症状：高热、脉快、全身乏力、食欲减退、 WBC 升高。
（2）呼吸道症状：胸痛、呼吸急促、咳嗽、咳痰、紫 绀、休克等症状。
血气分析
胸部X线结果
• 2周前胸片：右肺上叶大片状阴影，右肋膈角变。 • 1周前胸片：右侧胸腔均匀密度增高影，考虑大量
积液，纵隔向左侧移位，右肺部分不张。
针对性的检查与分析
• 胸腔积液的性质: 漏出液？ 渗出液？
炎性？ 肿瘤性？ 血性？ 诊断性胸腔穿刺：胸水常规 脱落细胞 细菌培养+药敏 胸部CT 胸腔镜
（4）胸膜肺切除： 慢性脓胸合并肺内广泛病变，严格掌握适应症。
T39℃，R30次/分，P98次/分，HB110/70mmHg。 神志清楚、查体合作。 • 视诊：呼吸急促，鼻翼煽动，无发绀。 • 触诊：右侧胸部呼吸动度减弱，肋间隙饱满，纵隔 向健侧移位，语颤减弱。 • 叩诊：叩诊浊音。 • 听诊：呼吸音消失。
病例分析
• 病例特点：青年男性，病史3周，既往健康。 • 主要症状： 发热 咳嗽 胸痛 呼吸困难 • 体征：视、触、叩、听。 • 根据以上病史和症状的思考？ • 病变系统、部位、性质? 呼吸系统 胸部 炎性 • 做哪些检查？ 血常规 影像学检查 超声检查
4、治疗
原则：改善全身情况，消灭脓腔，恢复肺功能。 （1）改进引流：部位、引流管腔直径＞1.5CM。 （2）胸膜纤维板剥除术：
剥除脏层、壁层胸膜增厚的纤维板消灭脓腔使肺 扩张。
（3）胸廓成形术： 切除覆盖在脓腔上面的肋骨和壁层胸膜增厚的 纤维板，使胸壁塌陷，消灭脓腔。保留肋间N、 血管和肋骨骨膜。