关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折
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关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折【摘要】目的关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折的临床疗效分析。方法回顾性分析膝关节镜及c型臂x光机辅助下有限切开,采用空芯螺钉、支持钢板微创治疗胫骨平台骨折23例,术后随访6~28个月,观察其临床疗效。结果 23例骨折全部愈合,平均愈合时间3~6个月,无并发症。按术后6个月hss膝关节评分标准评定疗效,总优良率91.3%。结论关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折具有创伤小、可同时处理关节腔内合并损伤、可早期功能锻练等优势,近中期疗效明确。
【关键词】膝关节镜;胫骨平台骨折;微创;疗效
胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折,治疗重点为恢复关节软骨面的平整,积极处理关节内其他结构损伤,保持关节稳定。常规治疗方法包括闭合复位、外固定和切开复位内固定。随着骨折治疗观念从ao向bo的转变,保护骨折愈合的生物学环境越来越受到重视[1],胫骨平台骨折治疗也开始向有限切开、直接或间接复位、生物学固定的方向发展。许昌市中心医院2009年6月至2012年6月,在关节镜辅助下采用空芯螺钉、支持钢板微创治疗胫骨平台骨折23例,取得了满意效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组共23例,男19例,女4例;年龄24~68岁,平均34.9岁。本组均为闭合性骨折。致伤原因:交通伤17例,坠
落伤3例,重物砸伤2例,扭伤1例;按schatzker分型,ⅰ型9例,ⅱ型5例,ⅲ型7例,ⅳ型2例,复杂的ⅴ-ⅵ型为高能量损伤,骨折复杂,关节镜无明显优势,仍采用开放式手术,本组病例未选择;合并损伤:软骨缺损4例,半月板损伤5例,前交叉韧带损伤3例,侧副韧带损伤4例;受伤至手术时间:5~12 d,平均8.6 d。
1.2 术前准备患者人院后给予下肢长腿石膏外固定,抬高患肢消肿治疗。术前均行x线片、ct三维重建和mri检查。按sehatzker 分型,综合评估并制订个性化手术方案,确定手术时机、内固定器械及植骨等情况。
1.3 手术方法本组病例均采用腰麻联合连续硬膜外麻醉,气囊止血带控制下进行手术。首先进行镜下探查,进一步明确胫骨平台关节面损伤塌陷的情况,是否合并关节软骨、半月板及关节内韧带损伤等,以指导具体手术方案。一般先行处理骨折,再行关节内合并损伤的修复。schatzker i型单纯劈裂骨折小切口手法挤压复位后选用空芯螺钉加压固定;schatzkerⅱ型胫骨平台塌陷、schatzkern ⅲ型劈裂合并塌陷骨折在关节镜和c臂x光机监视下有限切口,自制工具协助撬拨复位,恢复关节面的平整,塌陷下方骨缺损处自体松质骨或同种异体骨植骨,采用空芯螺钉或加用支持钢板固定;schatzker iv型为内髁或涉及胫骨嵴的平台骨折,亦在关节镜监视下用克氏针撬拨复位后空芯拉力螺钉固定,必要时支撑钢板固定。
骨折处理后镜下对关节内合并损伤进行相应的处理。一般情况交叉韧带断裂需行韧带重建术者以二期治疗为宜,其余损伤均应作一期处理。软骨剥脱时进行软骨缺损区修整;半月板根据损伤程度给予修补或次全切除;侧副韧带ⅰ~ⅱ度损伤可采用保守治疗,石膏或支具外固定,ⅲ度损伤应一期修复。
1.4 术后处理术后关节腔常规负压引流48~72 h。坚持“早锻炼、晚负重”原则,尽可能早期进行直腿抬高训练,术后1 周内使用cpm 机辅助膝关节被动锻炼,2周内开始膝关节主动功能锻炼,避免下肢深静脉血栓形成。根据x线情况8~12周开始部分负重。
2 结果
术后随访6~28个月,全部病例骨折均临床愈合,愈合时间3~6个月。近中期膝关节功能恢复满意,术后6个月hss膝关节评分标准评定疗效[2],本组优15例,良6例,可2例,总优良率91.3%。
3 讨论
胫骨平台骨折是关节内骨折,其最终治疗目的是恢复关节面的平整,最大限度地恢复关节功能,减少创伤性关节炎发生。与传统的开放手术相比,关节镜辅助下手术能更好的达到这个目的。fowble 等[3]报道了23例schatzkeri-ⅲ型胫骨平台骨折的关节镜辅助下微创手术,并与损伤程度相当的开放手术组相比较。他们发现关节镜组解剖复位的比例、关节功能恢复满意度均高于开放手术组,且并发症更少。一般认为关节镜辅助下微创治疗有以下优势[4,5]:
①不切开关节囊,创伤小,感染机会下降。②镜下直视下更精确的了解关节面塌陷、移位的具体位置及程度,有利于骨折的解剖复位。
③可明确并处理关节腔内其他合并损伤,本组一期处理软骨缺损4例,半月板损伤5例,侧副韧带损伤2例。④镜下反复冲洗,去除凝血块、纤维索渗出、且保证了关节囊滑膜的完整性,为早期功能锻炼提供了条件。⑤直接观察固定的螺钉有无进入关节腔内,相对于c型臂x光机监测更直接、安全。⑥有限切开,术中软组织及骨膜剥离少,利于术后功能恢复及骨折愈合。
综上所述,相对于传统开放手术,关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折更符合骨折生物学固定的要求。减少创伤的同时提高了骨折解剖复位的机会,不打开关节腔可一期处理关节内的合并损伤,降低了膝关节粘连和创伤性关节炎的发生率,加快了术后康复进程,是治疗胫骨平台骨折较为理想的一种手术方式。
参考文献
[1] 李红新,王彦明,李玉民.关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折.中华创伤杂志,2007, 23(10):728-729.
[2] 顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价.中华刨伤骨科杂志,2004,6(3):323.
[3] fowble cd, zimmer jw, schepsis aa. the role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateau fractures. arthroscopy,1993, 9(5): 584-590.
[4] 侯筱魁,王友,史定伟,等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折. 中华骨科杂志, 1997, 17(1): 26-28.
[5] 杨光,章银灿,方伟松,等.胫骨平台骨折的hohl分型与关节镜下内固定术.中国骨与关节损伤杂志,2005,20 (3):201.