司法鉴定机构登记申请表(范本)

格 工作时间
临床 博士 副主任医师
医师
10 年 法医临床
硕士 主任医师
临床 医师
21 年 法医临床
硕士 主任医师
临床 医师
15 年 法医病理
司法鉴定必需的检测实验室情况
建
立
时
2000 年 9 月
间
认
证
认
2000 年 9 月 取得法医毒物实验室省级资质认定；
可
情
况
其
他
需
要
说
无
明
的
情
况
申请人
北京市 XX 医院
住所
地址 北京市 XX 区 X 路 XX 号 电子 XX@ 信箱
电话 010-XX 传真 010-XX 邮编 100056
姓名 法定代表人
职务
院长
张 XX
性别
职称 主任医师 电话Biblioteka 010-XX 010-XX
姓名
李 010-XX
性别 010-XX
机构负责人
法医室
职务
职称 主任医师 电话
主任
010-XX
资金数额
XXXX 万元
申请司法鉴 定业务范围
法定代表人或者机 构负责人签名（盖
章）
法医病理鉴定 法医临床鉴定 法医毒物鉴定
XXXX
主要鉴定仪器设备目录
名称及型号
裂隙灯 眼底镜 多功能神经诱发电位仪
XXXX XXXX XXXX
购入时间 2012.10.08 2012.10.08 2012.10.08
XXXX XXXX XXXX
数量 1台 1台 1台 XXXX XXXX XXXX
购入价格 1000 元 800 元 10 万元 XXXX XXXX XXXX
申请执业司法鉴定人名单
姓名 性别 刘 XX XX 王 XX XX 赵 XX XX
身份证号 XXXX XXXX XXXX
行业 与鉴定业
学历 技术职称 执业资 务相关 执业类别
司法鉴定机构登记申请表
申 请 人 北京市 XX 医院 填表时间 2012 年 10 月 10 日 中华人民共和国司法部监制
填表说明
一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写， 所填内容要真实、准确、完整。
二、本申请表应采用 A4 规格纸印制，可自行双面复印。 三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。 四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。