前列腺超声造影临床应用指南(2012)解读

•指南与规范•前列腺超声造影临床应用指南（2012）解读

徐辉雄　郭乐杭

由解放军总医院唐杰教授担任编写组组长的前列腺超声造影临床应用指南（2012）于2013年4月正式出版[1]。前列腺超声造影指南的制定有2个深刻的背景：一是前列腺癌发病率逐年上升；二是超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术在我国的应用日益普及。同时前列腺不同于绝大多数的脏器，扫查途径以腔内为主而非经腹，探头频率较高，因此，对于前列腺CEUS成像条件、图像解释及其应用价值等既存在争议，也存在诸多不规范之处。现就该指南的背景、适应证、临床应用等问题，结合国内外的文献作初步的解读。

一、前列腺癌现状

前列腺癌严重影响老年男性的寿命及生存质量。根据美国2013年最新统计，前列腺癌新发病例占所有男性新发肿瘤患者的28%，高居榜首；占所有男性肿瘤死因的10%，仅次于肺/气管癌[2]。2012年欧盟数据显示前列腺癌新发病例占所有男性新发肿瘤的22.8%；占所有因肿瘤死亡者的9.5%[3]。虽然在我国，由于人种特点，前列腺癌发病率及死亡率远低于欧美，数据显示1998—2008年我国前列腺癌粗发病率为2.98/10万~17.69/10万，病死率为0.7/10万~4.9/10万。发病率与死亡率较以往明显升高，特别在上海地区，发病率已接近欧洲部分国家20世纪90年代水平[4]。随着人均寿命的延长与生活方式的西化，我国前列腺癌的发病率及死亡率有可能进一步提高。

前列腺癌早期无特异性症状，筛查的常规手段包括直肠指诊、血清前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）检查和经直肠超声检查（transrectal ultrasound，TRUS）。然而常规超声检查的诊断效果差强人意，尽管能发现部分低回声病灶，但总体认为其不能作为可靠的检查技术[5-6]，以至于在历年的前列腺癌欧洲指南中，经直肠超声检查发现的可疑区域仅被认为是前列腺系统穿刺的补充，并不能将其取代[7]。TRUS的敏感度低可能与前列腺癌多灶、散发的病理特点以及超声表现缺乏特异性等因素有关[8]。动态增强核磁共振成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imagine，DCE-MRI）技术诊断前列腺癌的敏感度、特异度、阳性和阴性预测值分别可达到76.5%、89.5%、84.5%和83.7%[9]，但这些结果会受到病例选择及病理标本获得方法等因素的影响；同时MRI检查耗时、检查费用昂贵等缺点限制该技术不能成为人群筛查的主要手段。

超声引导前列腺穿刺活检是前列腺癌诊断的金标准。鉴于常规超声检查对前列腺癌病灶显示欠佳，国内外仍以系统穿刺法作为主要穿刺方案，即在固定点获得穿刺样本，因此假阴性及不必要的穿刺无法避免。当前研究主要分为2个方向：一为“饱和穿刺”，该方法固然能有效提高阳性检出率，但对于多数患者特别是阴性患者来说，其创伤性及并发症风险较难承受，未被广泛接受；另一方面，寻求精确显示前列腺癌病灶，以更小的代价实现“定点穿刺”、减少穿刺针数成为另一个研究热点。

二、病理基础

前列腺癌的生长依赖于肿瘤血管的生成，其组织内微血管的数量较前列腺良性组织显著增多[10-11]，故检测前列腺内微血管密度的变化是发现前列腺癌的可行方法，以上病理表现为通过超声检查检测微血管诊断前列腺癌提供了基础。但除了少数较粗大的血管，常规的彩色多普勒超声检查并不能探查到增生的细小血管。CEUS可以显示微循环的灌注，理论上可以提高前列腺癌诊断的敏感度和特异度[12-13]。不仅如此，CEUS也可为前列腺穿刺活检提供更可靠的指导，提高阳性检出率的同时还可能减少穿刺针数[14-15]。这些研究为将来前列腺穿刺活检提供了一个方向，即通过CEUS确定可疑病灶，实现定点穿刺，有可能提高前列腺穿刺活检的效率。

DOI：10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2014.02.004

基金项目：国家自然科学基金（81371570）；上海卫生系统先进适宜技术推广项目（2013SY066）；上海市卫生局重点项目（20114003）；上海市人才发展基金（2012045）

作者单位：200072　同济大学附属第十人民医院上海市第十人民医院超声医学科

三、指南解读

前列腺CEUS国内外已应用多年，但由于缺乏统一实施流程、观察指标及诊断标准，目前难以代替系统穿刺[16]。部分学者甚至认为前列腺CEUS 尚处于临床研究阶段，不适合大规模推广。

指南中，在适应证方面，除了传统的PSA、肛门指检、前列腺相关影像学异常外，在TRUS提示前列腺内特别是周围区发现可疑病灶时，亦可实行CEUS。因此，指南明显拓宽了前列腺CEUS的适应证，也方便超声医师在发现可疑病灶时及时转向CEUS检查。

相较于欧洲2011年推出的肝外脏器造影指南中关于前列腺的部分[17]，本指南对造影实施的具体步骤、仪器调试的主要参数和检查中的一些技巧均予以详细描述，更适于初学者学习掌握。特别指出了前列腺CEUS不同于其他脏器的2个特点：首先均选用横切面作为观察面，因为前列腺检查时需要对左右叶的灌注情况进行实时对比，以便发现灌注不对称的区域，进而提示病变的存在；其次对前列腺背侧区域进行造影时强调不可探头加压，因为探头压力可能会影响该区域的血流灌注，进而难以准确判断真实的血流灌注情况。对于初学者来说，这是2个极易忽略却能对检查结果产生巨大影响的因素。

本指南规范了对前列腺CEUS术语的使用，对增强程度建议统一用“增强”来定义，而避免用“回声”、“血供”、“灌注”等欠规范的表述。此外对增强时间也作出了明确定义，强调病灶开始增强时间应与病灶周围组织开始增强时间比较。指南并解释了不对称血管结构这一现象，提示在条件具备的情况下可采用特殊的血管成像模式进一步增强对“不对称血管结构”的显示。以上术语的应用使得前列腺CEUS的观察指标具有很好的可操作性。在此基础上，所有前列腺CEUS应在同一标准下进行，为将来大样本、多中心、前瞻性的研究提供必要条件。同时描述了前列腺癌与良性前列腺增生的CEUS表现。根据现有资料，前列腺癌的早期高增强被认为具有良好的诊断符合率（敏感度88%，特异度100%，阴性预测值60%，阳性预测值90%）[18]，值得特别关注。

四、局限性

限于目前的技术水平，该指南尚有一些问题未解决，需要在今后采纳一些高级别证据的研究结果。

目前前列腺CEUS仍然依赖灰阶超声、彩色多普勒超声或能量多普勒超声发现可疑区域。如前所述，以上方法并不能发现所有病灶。因此2011年欧洲指南对前列腺CEUS的临床应用尚持怀疑态度，但提出4D模式下CEUS的可行性[17]。将来如何将前列腺CEUS鉴别诊断的功能扩展到检出可疑病变，需要技术进一步的完善及经验的积累。

正如指南所言，其他前列腺疾病CEUS特征还需要后续研究的总结。此外，前列腺CEUS对于常见病变的诊断效能如何，指南中并未提及，希望在将来的更新版本中予以完善。

已有CEUS对内分泌治疗或粒子植入治疗前列腺癌疗效评估的研究报道[19]，但还需要更多经验积累。

指南指出若探头频率较低，对小病灶CEUS增强表现的细节观察造成一定程度影响；但使用高频探头，CEUS成像效果也不理想。如何兼顾二者还需要积累更多的经验。

目前CEUS的定量研究方兴未艾，前列腺CEUS定量研究也有学者作了一些有益的尝试。本指南对于CEUS的描述仅限于定性描述，在将来的更新中需要增加相关内容。

指南更倾向于对CEUS的技术进行指导，将来需要积累更多的经验，将CEUS置于前列腺疾病尤其是前列腺癌的诊疗流程中，制定相关的路线图以便指导临床应用。

CEUS能否降低前列腺活检穿刺针数的问题，临床极为关注，遗憾的是指南未能解答。

五、展望

前列腺癌的发病趋势迫切要求诊断技术的不断提高，其中超声医师责任重大。本指南汇集了各方专家的心血与智慧，为超声医师运用前列腺CEUS 技术提供了基本规范。希望随着技术的发展和经验的累积，特别是更大样本、多中心、随机对照研究的展开，将来本指南能够不断更新完善。

参　考　文　献

1 中国医师协会超声医师分会. 产前超声和超声造影检查指南[M].

北京: 人民军医出版社, 2013: 4.

2 Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013[J]. CA

Cancer J Clin, 2013, 63(1): 11-30.

3 Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, et al. Cancer

incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012[J]. Eur J Cancer, 2013, 49(6): 1374-1403.

4 唐志柳, 白洁, 顾丽娜. 2000~2010 年我国前列腺癌和乳腺癌流行

状况的系统性综述[J]. 中国肿瘤, 2013, 22(4): 260-265.

5 Smeenge M, Barentsz J, Cosgrove D, et al. Role of transrectal

ultrasonography (TRUS) in focal therapy of prostate cancer: report