院感委员会工作总结

10 0
14 10
9
1
5 6 内科
图1 每月感染病例统计
（二）院感发病率监测---感染部位分析
1-12月各科室感染病例部位统计（详见下表2，图2、图3）
表2 各感染部位统计
部位 科室
下呼吸道
39
上呼吸道
5
泌尿道
8
胃肠道
22
皮肤软组织
8
其他
6
精神科
老年科
199
5
41
28
6
3
合计
238
10
49
50
14
第二、三、四季度内二科共使用呼吸机日数2天，呼吸机使用率0.1‰， 呼吸机相关肺炎 0 例次,感染日例次率 0‰；患者使用尿管日数3577天， 尿管使用率12.2%，留置尿管相关尿路感染5例次，留置尿管相关尿路日感 染率 1.3‰。本年度无静脉置管患者，未进行监测。
（四）多重耐药菌监测
在今年3月召开多重耐药菌管理会议后，我科根据《医院感染监测规范》、《多重耐药 菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》要求，为各科室增设了全套多耐防护用品， 制定了多重耐药菌感染患者防护隔离措施，组织全院医务人员学习多重耐药菌的预防与 控制制度，及多重耐药菌的报告制度及程序，对多重耐药菌进行目标性监测，本年度共 计进行微生物监测417例次，检测出多重耐药菌18例次，多重耐药菌发现率为4.3%，本年 度未出现院感暴发情况。
我科每月组织进行环境卫生学监测，对科室物表、空气、工作人员手 卫生进行监测，截止12月底，我科共进行监测338例（含市疾控监测60 例)，不合格16例，合格322例，合格率95.3%，其中有15例为手卫生消 毒不合格，1例为内科三区空气监测不合格。
样品名称 护士手 医生手 护工手 样品数 58 60 3 不合格数 7 8 0 合格数 51 52 3 合格率（%） 87.9 86.7 100
表8 老年医学中心医院感染现患率调查现况表
病区 一科 二科 三科 合计
实查人数 （人） 139 78 152 369
应查人数 院感例数（例） 社感例数 （人） （例） 139 78 152 369 10 6 14 30 0 0 0 0
院感现患率（%） 7.2 7.7 9.2 8.1
（八）现患率调查
正确322次，正确率95.8%。全院手卫生依从率未达标，洗手正确率符合三级医院洗手
正确率≥95%管理规定。
（五）手卫生监测---依从性分析
第二、三、四季度手卫生依从性调查统计（详见表5）
表5 全院手卫生依从性统计
科室 内科
人员 医生 护士 护工 医生 护士 护工 医生 护士 /
手卫生指征 36 74 107 36 56 62 21 19 411
疗垃圾分类处理；对病房功能区域进行洁污划分，规范各区域卫
生清洁工具的使用；在病房治疗车上增设4桶（感染性垃圾桶、
外包装垃圾桶、锐器盒、可回收垃圾桶），并制定相关使用流
程，解决了护理人员在治疗操作时医疗垃圾投放问题。
（三）洗浆房改造
针对洗浆房分区布局不合理，流程不清晰，工作场所堆放杂乱问 题，我科根据医院院感要求对洗浆房进行改造，划分各功能区 域，制定标准工作流程，使洗浆房工作逐渐规范化、流程化。
社区感染患者
图6 （抗菌药物使用构成比）
（一）制定各类院感登记本
（二）处置间改造 （三）洗浆房改造 （四）医院医疗废物暂存间改造 （五）加强一次性医疗用品、消毒药械管理
（一）制定各类院感登记本

统一制定各类院感登记本，下放各科室，规范登记行为，每
月对登记情况进行查看。本年度制定的院感登记本主要为消毒机
不同剂量手消液，保障了
手卫生工作的顺利开展.
（五）手卫生监测
根据三级医院感染管理要求，我科于第二季度正式开展全院手卫生监测，由我科制定
统一的手卫生依从性及正确率考核表，每月不定时到临床科室查看医、护、保洁人员
工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施情况，进行手卫生依从性进行考察 记录，每季度汇总调查表，计算各科室、各类人员手卫生依从，根据计算结果进行分 析并提出整改。第二、三、四季度我科共调查全院医师、护士、护工的手卫生时机 411次，正确执行手卫生时机354次，手卫生依从率86.1%，进行洗手考核336次，完全
本次调查医院2个临床科室：老年医学中心和心理医学中心。 诊断标准采用卫生部《医院感染诊断标准（试行）》 （卫医发[2001]2 号）。
（八）现患率调查
心理医学中心：应查人数631人,实查人数631人,实查率100%；男性人数：528人;女性人 数：103人；最小年龄：16岁;最大年龄：87岁;平均年龄：44.5岁；医院感染例数：8例， 医院感染现患率为1.3%；社区感染例数4例，社区感染现患率0.6%，（详见下表7）
表7 心理医学中心医院感染现患率调查现况表
病区
一区 二区 三区 四区
实查人数（人）应查人数（人） 院感例数（例）
82 88 103 118 82 88 103 118 0 2 0 3
社感例数 （例）
2 0 0 0
院感现Βιβλιοθήκη Baidu率（%）
0.00 2.3 0.00 2.5
社区感染现患率 （%）
2.3 0 0 0
表3 病原学送检统计
科室 精神科
感染例数 88
送检份数 50
送检率 （%） 56.8
阳性例次 数 3
阳性检出 率（%） 6
内科
合计
282
370
177
227
62.8
61.4
36
39
20.3
17.2
（二）院感发病率监测
阳性标本主要细菌种类 （详见下表4）
表4 阳性标本主要细菌种类统计
标本细菌
MRSA 铜绿假单胞菌 假丝酵母菌 金黄色葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄 球菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 革兰阴性杆菌 革兰阳性杆菌
次数为370例，全院院感发生率为3.1%，病原学送检例数为227例，
病原学送检率为61.4%，阳性例数为39例，阳性检出率为17.2%，。
本年度院内无医院感染暴发情况出现。
（二）院感发病率监测---感染科室率分析
1-12月各科室感染发病情况统计（详见下表1）
表1 各科室院感发病率
科室
监测例数（例） 院感例数（例） 院感发病率（%）
内科 精神科 门诊 合计
洗手考核例次
122 114 100 336
洗手正确例次
116 109 95 322
正确率（%）
95.1 95.6 95 95.8
（六）职业暴露监测管理
我科不断加强医院职业暴露
预防培训学习，提高医务人员 职业暴露预防意识，并规范上 报流程。截止12月底，我科共 监测到职业暴露13例，其中精
执行手卫生次数 30 67 90 32 56 44 19 17 354
手卫生依从率（%） 83.3 90.5 84.1 88.9 100 70.9 90.5 89.5 86.1
精神科
门诊 合计
（五）手卫生监测---洗手正确性分析
第二、三季度手卫生正确性调查统计（详见表6）
表6 全院手卫生正确性统计 科室
志贺氏菌监测≥2次
（七）污水监测
5--12月污水监测情况统计
时间 项目
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
合格率%
粪大肠杆菌
超标 合格
超标
超标
合格
合格
超标
超标
37.5
沙门氏菌
/
/
/
合格
/
/
/
合格
100
志贺氏菌
/
/
/
合格
/
/
/
合格
100
（八）现患率调查
为了解我院住院患者医院感染情况及其危险因素、标本送检、抗菌药物使 用等情况，2017年10月30日在全院各临床科室开展了医院感染现患率调查。 此次调查准备充分，实施严谨，数据可靠，较为客观的反映了医院感染的 实际情况，现将调查结果通报如下：
LOREM IPSUM DOLOR
01
医院感染监测管理
02
质量控制检查
03
院感报告管理
04
院感知识培训
05
存在问题
（一）环境卫生学监测 （二）院感发病率监测 （三）目标性监测
（四）多重耐药菌监测管理
（五）手卫生监测
（六）职业暴露监测管理
（七）污水监测
（八）现患率调查
（一）环境卫生学监测
8
7
6 5 4 3 2 1 0 针刺伤 图4 黏膜暴露 各科室职业暴露统计 精神科 内科 康复科 检验科
神科7例针刺伤，内科4例针刺
伤，康复科1例针刺伤，检验 科1例表皮挂伤；针刺伤占全 院职业暴露84.6%。该13例职 业暴露均未造成不良后果，已
按照规范流程进行追踪和上
（七）污水监测
我科从今年6月正式将污水监测 纳入院感管理，针对我院污水处理站 存在问题，对我院污水处理站进行升 级改造，制定污水监测计划，污水处
使用登记本、外送消毒灭菌物品登记本（污染）、未经污染输液
瓶（袋）转运登记本、检验科消毒登记本、医疗废物暂存间废物
交接登记本、终末消毒登记本、暂存间清洗消毒登记本、多重耐
药感染患者消毒隔离实施记录本等共计14份记录本。
各类院感登记本
各类院感登记本
（二）处置间改造
根据医院感染管理要求，对各临床科室处置间进行改造，规范医
痰液（例）
1 2 2 2 2 /
血液（例）
/ 1 / / / 2
尿液（例）
/ / / / / /
合计（例）
1 3 2 2 2 2
2 2 / 1
1 / / 2
/ 6 1 /
3 8 1 3
（三）目标性监测
我科于第二季度正式开展医院目标性监测，在内二科进行“三管”感染 （静脉留置、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染）监测，在全院进行 多重耐药菌目标性监测管理。
厨师手
空气 物体表面 消毒剂
8
50 100 40
0
1 0 0
8
49 100 40
100
98 100 100
（二）院感发病率监测
我科每季度对全院院感发病病例进行统计 , 并对发病集中科室、 部位、标本送检率、病原学送检阳性率、感染细菌种类等分别进行
分析，截止12月底，我科进行监测共计 11892例，医院感染发生例
我科通过多重耐药联席会议，每季度由院感科、药学部、微生物室、内科，对微
生物室发布的耐药菌及菌株分布情况进行分析讨论，并由药学部发布多重耐药菌预警监 测，指导临床医生合理使用抗菌药物。
（五）手卫生监测
今年我科陆续在各科室洗 手池旁增设干手纸盒，手 消液架，七步洗手示意图，
各治疗车上增设手消液架，
并根据临床需求，购买了
（八）现患率调查
调查当日抗菌药物使用人数为47人，院感患者为38人，社区感染患者 为4例，既不是医院感染也不是社区感染患者为5例；使用抗菌药物的47 位患者中送细菌培养人数为32人（送培养例次数为34例），送检率为 68% ，（详见下图6）
抗菌药物使用构成比（%）
10.5
8.5
81
院感患者
既不是院感也不是社区感染患者
精神科
内科 合计
7550
4342 11892
88
282 370
1.2
6.5 3.2
（二）院感发病率监测---感染时间分析
每月感染病例统计
40 30 20 23 25 20 8 2 1 2 3 4 38 38 28 19 2 7 8 精神科 9 10 11 12 24 19 10
17
7 4
17
8
16 11
理站生产及安全风险应急预案，制定
污水取样流程，增设防护用具，对医
院污水处理站使用的消毒制剂进行索
证追踪，对污水取样人员进行防护知 识及取样知识培训并进行考评。
（七）污水监测
污水采样
污水监测流程 图
（七）污水监测
污水监测频次安排表
日监测
月监测
季度监测
年度监测
PH及余氯测试2次
粪大肠杆菌监测≥1次
沙门氏杆菌监测≥1次
五区
六区 合计
126
114 631
126
114 631
2
1 8
1
1 4
1.6
0.9 1.3
0.8
0.9 0.6
（八）现患率调查
老年医学中心：应查人数：369人,实查：369人,实查率100%；男性人数： 118人；女性人数：251人；最小年龄：42岁；最大年龄：102岁；平均年 龄：81.7岁；医院感染例数：30例；医院感染现患率为8.1%，（详见下表 8）
（四）医院医疗废物暂存间改造
根据医院布局制定院内医疗垃圾运输路线，建立院内医疗垃圾暂存 间，按照存放标准严格分类存放，并增设洗眼器、防护服等防护用 品。
38例医院感染中：下呼吸道感染有25例（65.8%），感染性腹泻1例 （2.6%），泌尿道感染5例（13.2%），上呼吸道感染4例（10.5%），皮 肤软组织感染3例（7.9%），（详见下图5）
院感占比（%）
13.2
10.5
2.6 65.8
下呼吸道感染
感染性腹泻
上呼吸道感染
泌尿道感染
图5 现患感染构成比
9
（二）院感发病率监测---感染部位分析
250
全院感染部位统计
精神科 老年科
全院感染部位占比
2.1% 3.5% 2%
200
15.4%
150 0, 0%
100
12%
50 65% 0
上呼吸道
下呼吸道
泌尿道
胃肠道
其他
皮肤软组织
图2 感染部位统计
图3 感染部位构成比
（二）院感发病率监测
1-12月各科室病原学送检率统计（详见下表3）