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预防术后出血
ESD术后应常规应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂,用法类似消化性
溃疡的治疗。但是,处理应当小心谨慎过度的电凝可能导致迟发性穿孔。
穿孔的处理
首先尝试内镜下钛夹闭合。 1、如果术中夹闭成功，病人可予禁食水、留置胃管以及应用抗生素 等后续保守治疗。 2、如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜炎征象,应当请外科医生参与 评估是否需要外科治疗。
五，并发症
出血和穿孔是EMR/ESD最常见的并发症。
其他一些并发症尽管发生率低但也值得注意, 包括狭窄、肺部感染、空气栓塞等。
当实施早期胃癌EMR/ESD时,这些并发症应当 时刻牢记于心。
术中出血的处理
EMR和ESD的术中出血是一种常态，如果处理不恰当将会出现大出 血需要输血、介入手术或外科手术。总而言之,术中出血恰当管理是早 期胃癌EMR和ESD手术安全的重要步骤。 在术中出血时可行止血钳进行电凝止血。根据不同的情况,止血夹和局 部注射法也不失为一种选择。
无适应症：
• 1、病变术前诊断的详细信息是不可靠的,特别是 组织病理学诊断的黏膜下浸润癌的病变。
• 2、术前诊断的精确程度是不满意的。 • 因此,治疗的适应症有时依赖于组织病理学诊断的
精确性。
二，术前诊断
•1、确定符合内镜下治疗适应症的信息; •2、确定外科切除范围的信息。
为确定是否符合EMR/ESD适应症,必须做如下判断: (1)组织病理学分型; (2)病变大小; (3)浸润的深度; (4)是否伴有溃疡。
（1）组织病理学分型
组织病理学分型通常由活检标本的病理学检 查决定。
尽管有报道认为组织病理学分型在一定程度 上能通过内镜检查预测,但仍旧缺乏足够的证据。
总的来说，胃癌的组织病理学分型需要通过 内镜下活检的组织的病理学评价来决定。
（2）病变大小
已有报道指出常规内镜方法对病变尺寸的测量 是容易出现误差的。
精确的术前病变尺寸的测定是比较困难的,但是, 可以通过术后标本的病理学检测进行最终的测定。
（3）早期胃癌浸润深度
早期胃癌浸润深度通常由常规内镜确定,推荐 联合使用靛胭脂进行色素喷洒。
如果仅仅通过常规内镜难以确定浸润深度,超 声内镜可能有效。
（4）确定是否伴有溃疡
要确定是否伴有溃疡,则需要检查病变是否存 在溃疡或溃疡瘢痕。
非根治性切除Baidu Nhomakorabea
当病变已不符合根治性切除的绝对适应症或 扩大适应症的任一条件时可行非根治性切除。
多数的非根治性切除是因为存在明确的淋巴
结转移风险，从而只能选择外科追加手术。
对于非根治手术切除的病例,如果未能根治性 切除的因素仅仅是分片切除或者整块切除但水平 切缘阳性,追加外科手术并非唯一的选择。根据医 疗的政策,追加ESD、电切或者继续观察，都不失 为另一种选择,可以在患者的知情同意下严密随访。
在组织病理学中,溃疡的定义是黏膜缺失深达 至少深达黏膜肌层以下。
在术前内镜检查中,活动期溃疡指的是开放的 溃疡伴有白色粘附物而非浅表的糜烂。此外,愈合 期或瘢痕期的溃疡,伴随黏膜皱襞集中于一个点,也 可以诊断为溃疡。
确定外科切除边缘的信息
应用白光内镜联合靛胭脂染色被用于确定外 科手术切除的范围。这种方式被用于适合ESD治 疗的早期胃癌,大约80%的病变可以通过这种方式 确定肿瘤边界。
四，评价治愈情况
治愈的可能性主要与局部因素和淋巴结转移的风险有关
根治性切除
如果pT1a肿瘤的淋巴结转移的风险低于1% pT1b肿瘤的淋巴结转移的风险低于3% 我们认为EMR/ESD与外科开放手术有相似的
结局。 如果一个病变是整块切除,直径<2 cm,病理类
型以分化型肿瘤为主,粘膜层不伴溃疡,无脉管浸润, 切缘阴性,被认为是根治性切除。
未分化型早期胃癌与分化型早期胃癌的边界 诊断都可以存在困难。这些病例需要在病变的周 围进行活检然后进行病理学检查。
如果仅通过常规内镜难以确定外科切除范围, 图像增强联合放大内镜是十分有用的内镜形式。
三，技术
•对于相对（扩大）适应症的病变,EMR不能完整切除的风 险极高,选择ESD更为合适。 •应综合考虑患者的病情、病变的特征、操作机构的治疗 环境、操作者的水平等因素从而选择最佳的内镜治疗方式。 •EMR的操作流程：使病变隆起,再用圈套器套取,行高频电 切割。 •ESD的操作流程：使用高频电刀将边缘粘膜切开,再行粘 膜下剥离。 •目前仍没有关于EMR和ESD技术流程以及治疗结局的随 机对照试验。 但是,一项Meta分析指出,ESD的整块切除率高于EMR。也 有文献指出,大于1 cm的肿瘤,EMR的整块切除率显著低于 ESD。
一，适应症
绝对适应症： 直径小于2 cm的分化型黏膜内癌(cT1a),内镜形态 并不重要。高-中分化管状和乳头状腺癌归属于分化型肿瘤,
印 戒 细 胞 癌和低分化腺癌归属于未分化型肿瘤
相对(扩大)适应症： 1、直径≥2 cm 无溃疡的分化型黏膜内癌; 2、直径＜3 cm 有溃疡的分化型黏膜内癌; 3、直径＜2 cm 无溃疡的未分化型黏膜内癌。 注意：ESD术后原位复发黏膜内癌按相对相对适应 症处理。
六，长期的术后检测
1、治疗后的长期观察 2、幽门螺旋杆菌的清除
治疗后的长期观察
通过切除标本的组织病理学检查来评价ESD治愈的可能性, 在此基础上决定后续的治疗方案。
1、当组织病理学检查提示已符合根治性切除,上消化道内 镜随访的合理间期应为每年1-2次,其主要目的是为了发现 异时多发癌。（EMR或ESD术后存在发生异时多发胃癌 的风险,3年的风险接近5.9%。） 2、当组织病理学检查提示符合根治性切除的扩大适应症 时,应该在上消化道内镜检查的同时，每年1-2次联合腹部 超声或CT扫描明确是否肿瘤转移。 另外，有报道称水平切缘阳性或分片切除的病例可出现原 位复发。当术后标本组织病理学检查提示既不符合根治性 切除又不需要追加外科手术而选择随访观察时，内镜检查 应为一年2次。
概要
• 针对早期胃癌，目前 以ESD／EMR为主的 内镜下治疗已经广泛 开展，为了能够总结 和规范这些新技术， 日本消化内镜学会和 日本胃癌学会共同发 布了这份指南。
• 这份指南着重强调的 是适应症、术前诊断、 技术、评价治愈情况、 并发症、长期的术后 检测、病理等7个部分 现有经验的共识。
什么是ESD/EMR呢？
• 内镜粘膜下剥离术（ESD） • 在内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃
肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下 方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病 灶完整切除的目的。 • ESD由内镜下粘膜切除术（EMR）发展而 来的新技术，近年来逐渐成为治疗胃肠道 早癌及癌前病变的有效方法。
ESD治疗的基本步骤
ESD术后应常规应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂,用法类似消化性
溃疡的治疗。但是,处理应当小心谨慎过度的电凝可能导致迟发性穿孔。
穿孔的处理
首先尝试内镜下钛夹闭合。 1、如果术中夹闭成功，病人可予禁食水、留置胃管以及应用抗生素 等后续保守治疗。 2、如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜炎征象,应当请外科医生参与 评估是否需要外科治疗。
五，并发症
出血和穿孔是EMR/ESD最常见的并发症。
其他一些并发症尽管发生率低但也值得注意, 包括狭窄、肺部感染、空气栓塞等。
当实施早期胃癌EMR/ESD时,这些并发症应当 时刻牢记于心。
术中出血的处理
EMR和ESD的术中出血是一种常态，如果处理不恰当将会出现大出 血需要输血、介入手术或外科手术。总而言之,术中出血恰当管理是早 期胃癌EMR和ESD手术安全的重要步骤。 在术中出血时可行止血钳进行电凝止血。根据不同的情况,止血夹和局 部注射法也不失为一种选择。
无适应症：
• 1、病变术前诊断的详细信息是不可靠的,特别是 组织病理学诊断的黏膜下浸润癌的病变。
• 2、术前诊断的精确程度是不满意的。 • 因此,治疗的适应症有时依赖于组织病理学诊断的
精确性。
二，术前诊断
•1、确定符合内镜下治疗适应症的信息; •2、确定外科切除范围的信息。
为确定是否符合EMR/ESD适应症,必须做如下判断: (1)组织病理学分型; (2)病变大小; (3)浸润的深度; (4)是否伴有溃疡。
（1）组织病理学分型
组织病理学分型通常由活检标本的病理学检 查决定。
尽管有报道认为组织病理学分型在一定程度 上能通过内镜检查预测,但仍旧缺乏足够的证据。
总的来说，胃癌的组织病理学分型需要通过 内镜下活检的组织的病理学评价来决定。
（2）病变大小
已有报道指出常规内镜方法对病变尺寸的测量 是容易出现误差的。
精确的术前病变尺寸的测定是比较困难的,但是, 可以通过术后标本的病理学检测进行最终的测定。
（3）早期胃癌浸润深度
早期胃癌浸润深度通常由常规内镜确定,推荐 联合使用靛胭脂进行色素喷洒。
如果仅仅通过常规内镜难以确定浸润深度,超 声内镜可能有效。
（4）确定是否伴有溃疡
要确定是否伴有溃疡,则需要检查病变是否存 在溃疡或溃疡瘢痕。
非根治性切除Baidu Nhomakorabea
当病变已不符合根治性切除的绝对适应症或 扩大适应症的任一条件时可行非根治性切除。
多数的非根治性切除是因为存在明确的淋巴
结转移风险，从而只能选择外科追加手术。
对于非根治手术切除的病例,如果未能根治性 切除的因素仅仅是分片切除或者整块切除但水平 切缘阳性,追加外科手术并非唯一的选择。根据医 疗的政策,追加ESD、电切或者继续观察，都不失 为另一种选择,可以在患者的知情同意下严密随访。
在组织病理学中,溃疡的定义是黏膜缺失深达 至少深达黏膜肌层以下。
在术前内镜检查中,活动期溃疡指的是开放的 溃疡伴有白色粘附物而非浅表的糜烂。此外,愈合 期或瘢痕期的溃疡,伴随黏膜皱襞集中于一个点,也 可以诊断为溃疡。
确定外科切除边缘的信息
应用白光内镜联合靛胭脂染色被用于确定外 科手术切除的范围。这种方式被用于适合ESD治 疗的早期胃癌,大约80%的病变可以通过这种方式 确定肿瘤边界。
四，评价治愈情况
治愈的可能性主要与局部因素和淋巴结转移的风险有关
根治性切除
如果pT1a肿瘤的淋巴结转移的风险低于1% pT1b肿瘤的淋巴结转移的风险低于3% 我们认为EMR/ESD与外科开放手术有相似的
结局。 如果一个病变是整块切除,直径<2 cm,病理类
型以分化型肿瘤为主,粘膜层不伴溃疡,无脉管浸润, 切缘阴性,被认为是根治性切除。
未分化型早期胃癌与分化型早期胃癌的边界 诊断都可以存在困难。这些病例需要在病变的周 围进行活检然后进行病理学检查。
如果仅通过常规内镜难以确定外科切除范围, 图像增强联合放大内镜是十分有用的内镜形式。
三，技术
•对于相对（扩大）适应症的病变,EMR不能完整切除的风 险极高,选择ESD更为合适。 •应综合考虑患者的病情、病变的特征、操作机构的治疗 环境、操作者的水平等因素从而选择最佳的内镜治疗方式。 •EMR的操作流程：使病变隆起,再用圈套器套取,行高频电 切割。 •ESD的操作流程：使用高频电刀将边缘粘膜切开,再行粘 膜下剥离。 •目前仍没有关于EMR和ESD技术流程以及治疗结局的随 机对照试验。 但是,一项Meta分析指出,ESD的整块切除率高于EMR。也 有文献指出,大于1 cm的肿瘤,EMR的整块切除率显著低于 ESD。
一，适应症
绝对适应症： 直径小于2 cm的分化型黏膜内癌(cT1a),内镜形态 并不重要。高-中分化管状和乳头状腺癌归属于分化型肿瘤,
印 戒 细 胞 癌和低分化腺癌归属于未分化型肿瘤
相对(扩大)适应症： 1、直径≥2 cm 无溃疡的分化型黏膜内癌; 2、直径＜3 cm 有溃疡的分化型黏膜内癌; 3、直径＜2 cm 无溃疡的未分化型黏膜内癌。 注意：ESD术后原位复发黏膜内癌按相对相对适应 症处理。
六，长期的术后检测
1、治疗后的长期观察 2、幽门螺旋杆菌的清除
治疗后的长期观察
通过切除标本的组织病理学检查来评价ESD治愈的可能性, 在此基础上决定后续的治疗方案。
1、当组织病理学检查提示已符合根治性切除,上消化道内 镜随访的合理间期应为每年1-2次,其主要目的是为了发现 异时多发癌。（EMR或ESD术后存在发生异时多发胃癌 的风险,3年的风险接近5.9%。） 2、当组织病理学检查提示符合根治性切除的扩大适应症 时,应该在上消化道内镜检查的同时，每年1-2次联合腹部 超声或CT扫描明确是否肿瘤转移。 另外，有报道称水平切缘阳性或分片切除的病例可出现原 位复发。当术后标本组织病理学检查提示既不符合根治性 切除又不需要追加外科手术而选择随访观察时，内镜检查 应为一年2次。
概要
• 针对早期胃癌，目前 以ESD／EMR为主的 内镜下治疗已经广泛 开展，为了能够总结 和规范这些新技术， 日本消化内镜学会和 日本胃癌学会共同发 布了这份指南。
• 这份指南着重强调的 是适应症、术前诊断、 技术、评价治愈情况、 并发症、长期的术后 检测、病理等7个部分 现有经验的共识。
什么是ESD/EMR呢？
• 内镜粘膜下剥离术（ESD） • 在内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃
肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下 方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病 灶完整切除的目的。 • ESD由内镜下粘膜切除术（EMR）发展而 来的新技术，近年来逐渐成为治疗胃肠道 早癌及癌前病变的有效方法。
ESD治疗的基本步骤