护理评估技能-胃肠泌尿系统

留置胃管及护理
• 鼻饲的护理：
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A、鼻饲前应先确定胃管在胃内，且没有腹涨、胃储留之症状后，再 行鼻饲。
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B、鼻饲量每次不超过200ml，根据全天总量和患者的消化吸收情况 合理分配 ，制定间隔时间。鼻饲后用温开水冲净鼻饲管，并安置好。持续鼻饲应均匀灌 入。
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C、鼻饲温度要适宜，以35℃左右为宜。持续灌入时鼻饲液温度应与 室温相同 。过热易烫伤胃壁黏膜，过凉易造成消化不良、腹泄。 及时清理口、鼻腔分泌 物。
大便的颜色及性状
正常成人的粪便为黄褐色圆柱状软便，婴儿粪便呈金黄色。 病理情况可见以下改变： (1)水样或粥样稀便：见于各种感染性或非感染性腹泻，如急性胃肠炎。 (2)米泔样便：呈白色淘米水样，含粘液片块，量大，见于霍乱病人。 (3)粘液脓样或粘液脓血便：说明下段肠道有病变，常见于痢疾、溃疡性结肠 炎、直肠癌等。粘液、脓、血的多少，取决于炎症的性质和程度，在阿米巴痢 疾时，以血为主，呈暗红色果酱样；细菌性痢疾则以粘液及脓为主。 (4)胨状便：呈粘胨状、膜状或扭带状，见于肠易激综合征，也可见于某些慢 性菌痢病人。 (5)鲜血便：多见于肠道下段出血。痔疮出血滴于粪便之后，肛裂出血则附于 秘结粪便的表面。 (6)柏油样便：色黑、质软而富有光泽宛如柏油。见于各种原因所致的上消化 道出血。 (7)灰白色便：由于胆汁减少以致粪胆素相应减少所致，见于阻塞性黄疽。 (8)细条状便：由于直肠狭窄致粪便呈扁带状或细条状，多见于直肠癌。 (9)绿色粪便：乳儿粪便稀而带绿色或见有黄白色乳凝块均提示消化不良。
呕吐的评估
4.呕吐物的性质
幽门梗阻的呕吐物含有隔餐或隔日食物，有腐酵酸臭气味。呕吐物中含有多量黄 色苦味胆汁，多见于频繁剧烈呕吐或十二指肠乳头以下的肠梗阻。大量呕吐多 见于幽门梗阻或急性胃扩张，一次呕吐可超过1000ml。呕吐物有大便臭味的可 能是低位肠梗阻。呕吐大量酸性胃液多见于高酸性胃炎、活动期十二指肠溃疡 或胃泌素瘤。呕吐物呈咖啡样或鲜红色，考虑上消化道出血，请参看呕血与黑 便。 5.呕吐伴有腹痛
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留置胃管及护理
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（9）治疗和检查 某些治疗和检查会影响个体的排便活动。
呕吐的病理病因
呕吐是由于食管、胃或肠道呈逆蠕动，并伴有腹肌强力痉挛性收缩，迫使食管或 胃内容物从口、鼻腔涌出。可分为： 1、消化道器质性梗阻:食管、胃或肠内容物下行受阻，而被迫逆行以致呕吐.如先天 性消化道发育畸形（不同部位闭套叠、肠梗阻（如常见的蛔虫梗阻）。
护理评估技能-胃肠/泌尿系统
急诊科 马慧敏
12010
听诊肠鸣音
• 肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声（gurgling sound）或气 过水声,称为肠鸣音。正常情况下，肠鸣音大约每分钟4 ~5 次，其频率、声响和音调变异较 大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱， 肠鸣音增强 肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性 胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮裆声或金属 音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。此类患者肠腔扩大，积气增多，肠壁被胀大变薄， 且极度紧张，与亢进的肠鸣音可产生共鸣，因而在腹部可听到高亢的金属性音调。如肠梗阻 持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱。 肠鸣音减弱 肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到1次，称肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电 解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下等。 肠鸣音消失 若持续听诊3～5分钟未听到肠鸣音，此时应重点听诊右下腹，并可用手指轻叩或搔弹腹部 仍无肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。
排便形态
（一）便秘： 指正常的排便形态改变，排便次数减少，排出过干过硬的粪便，且 排便不畅、困难 。 1. 原因：某些器质性病变；排便习惯不良；中枢神经系统功能障碍；排便时间 或活动受限制； 强烈的情绪反应；各类直肠肛门手术；某些药物不合理的使 用；饮食结构不合理，饮水量不足；滥 用泻剂、栓剂、灌肠；长期卧床或活 动减少等，均可抑制肠道功能而导致便秘的发生。 2. 症状和体征：头痛、腹痛、腹胀、消化不良、乏力、食欲不佳、舌苔变厚， 粪便干硬，触诊 腹部较硬实且紧张，有时可触及包块，肛诊可触及粪块。
呕吐的基本判别
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（二）腹泻 ： 指正常排便形态改变，频繁排出松散稀薄的粪便甚至水样便。
1. 原因：饮食不当或使用泻剂不当；情绪紧张焦虑；消化系统发育不成熟；胃 肠道疾患；某些 内分泌疾病如甲亢等均可导致肠蠕动增加，发生腹泻。 2. 症状和体征：腹痛、肠痉挛、疲乏、恶心、呕吐、肠鸣、有急于排便的需要 和难以控制的感 觉。粪便松散或呈液体样。
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留置胃管及护理
• 胃管护理 A、每日用棉棒沾水清洁鼻腔。 B、更換胶带時，須將脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同一皮肤部位。 C、鼻胃管外露部位須妥当安置，免得牽扯滑脫。 D、每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，应通知医务人员处理。 E、每日清洁口腔，以棉签清洁口腔；意识清楚合作的可以牙刷清洁。鼓励 患者刷牙漱口，养成良好的卫生习惯。生活不能自理的患者或昏迷的患者给予 口腔护理。
（4）食物与液体摄入
（5）活动
均衡饮食与足量的液体是维持正常排便的重要条件。
可维持肌肉的张力，刺激肠道蠕动，有助于维持正常的排便功能。
（6）个人排泄习惯 在日常生活中，许多人都有自己固定的排便时间；使用某 种固定的便器 ；排便时从事某些活动如阅读等。当这些生活习惯由于环境的改 变无法维持时，可能影响正常排便 。 （7）疾病 （8）药物 肠道本身的疾病或身体其他系统的病变均可影响正常排便。 有些药物能治疗或预防便秘和腹泻。
排便形态
（三） 排便失禁 ： 指肛门括约肌不受意识的控制而不自主地排便。 1. 原因：神经肌肉系统的病变或损伤如瘫痪；胃肠道疾患；精神障碍、情绪失 调等。 2. 症状和体征：患者不自主地排出粪便。 （四）肠胀气 ：指胃肠道内有过量气体积聚，不能排出。 1. 原因：食入产气性食物过多；吞入大量空气；肠蠕动减少；肠道梗阻及肠道 手术后。
D、鼻饲开始时量易少，待患者适应后渐渐加量并准确记录鼻饲量。
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自动洗胃机操作规程
• • • 一、使用前准备 1.连接管路，用随机附带的液管适长，分别连接进液口、连接口、排液口。 2.将连接接胃管口的液管另一端接（模拟胃）或放入净水中，接通电源调试，打开电源开 关，按下工作开关，观察自动循环状况，检查管路连接是否正确、牢固，检查各项指标是 否满足各项要求。 二、操作程序 1.洗胃前应将连接进液口和接胃口的两根液管同时浸入净水容器内，工作两次循环以上， 以排出管内空气，排液管置于污水桶中。
1）伴有腹痛者，首先应考虑急腹症。慢性腹痛可在呕吐之后获得暂时缓解，可 能是消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻；但在胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病 、急性胰脏炎等，则呕吐一般不能使腹痛得到缓解。
2）呕吐伴头痛与眩晕
伴有头痛，应考虑高血压脑病、偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。伴有 眩晕者可能是梅尼埃病、迷路炎等，还需要了解是否由硫酸链霉素、卡那霉素 、新霉素或庆大霉索等药物引起。
留置胃管及护理
• • • 1.适应症： （1）急性胃扩张。 （2）上消化道穿孔或胃肠道有梗阻。
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（3）急腹症有明显胀气者或较大的腹部手术前等。
（4）昏迷病人或不能经口进食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手术后的病人。 （5）不能张口的病人，如破伤风病人。 （6）早产儿和病情危重的病人以及拒绝进食的病人。 2.禁忌症： （1）鼻咽部有癌肿或急性炎症的患者。 （2）食管静脉曲张、上消化道出血、心力衰竭和重度高血压患者。 （3）吞食腐蚀性药物的患者。
F、意识不清或躁动不合作的，需预防鼻胃管被拉出，必要时可將病人双手 做适当的约束保护。
G、观察胃液的颜色、性质：胃液颜色一般为墨绿色（混有胆汁）。若 颜色 为鲜红色，提示胃内有出血。若颜色为咖啡色，提示胃内有陈旧性血液。胃液 出现颜色或性质的改变，应及时通知医生，给 予相应处理。 H、准确记录胃液的量：若胃液量过多，应及时通知医生，及时处理 。避免 造成水电解质紊乱。
5．中毒:毒物对胃肠道局部刺激及毒物作用于中枢神经系统而导致呕吐。
呕吐的评估
1.了解病史 餐后近期内出现呕吐，并有骤起的集体发病情况，先应考虑食物中毒 。活动期消化性溃疡位于幽门，因该处水肿、充血、痉挛，也常导致餐后呕吐 ；神经性呕吐多在餐后即刻发生。在餐后较久或积数餐之后才出现呕吐的，多 见于消化性溃疡、胃癌等引起的幽门、十二指肠慢性不全梗阻。
2. 症状和体征：患者表现为腹部膨隆，扣诊呈鼓音、腹胀、痉挛性疼痛、呃逆 、肛门排气过多 。当肠胀气压迫膈肌和胸腔时，可出现气急和呼吸困难。
影响排便因素的评估
（1）心理因素 心理因素是影响排便的重要因素。 社会文化教育影响个人的排便观念和习惯。
（2）社会文化教育 （3）年龄
年龄可影响人对排便的控制。
2．消化道感染性疾病：肠炎、胃炎、阑尾炎由于炎症对于胃、肠的刺激，可呈反射 性呕吐，常伴有腹痛、恶心、腹泻、腹胀.
3．身体功能异常:如果发生全身性感染或代谢障碍等情况时，常伴有发热、食欲减 退、恶心、腹胀等中毒症状。
4．脑神经系统疾病：如发生颅内高压症状、脑膜刺激征或颅内占位性病变，能引起 中枢性喷射性呕吐，呕吐前并不恶心，但伴有头痛、嗜睡、昏迷、惊厥等其他神 经性症状.
2.呕吐发生时间
晨间呕吐在育龄女性应考虑早孕反应，有时也见于尿毒症或慢性酒精中毒。有些 鼻窦炎因分泌物刺激咽部，也有晨起恶心和干呕。夜间呕吐多见于幽门梗阻。 3.呕吐的特点 一般呕吐常先有明显恶心，然后出现呕吐。但神经性呕吐可不伴有恶心或仅有 轻微恶心，呕吐并不费力，甚至可以随心所欲地呕吐。高血压脑病或颅内病变 引起颅内压增高时，也常常没有恶心而突然出现喷射状呕吐。
留置胃管及护理
• 3.用物准备：治疗盘内准备：治疗碗且内盛温开水、一次性胃管、手套、棉签、纱布、 治疗巾、50ml注射器、石蜡油棉球、弯盘、手电筒、别针、胶布，必要时备压舌板、听 诊器等。 4.操作步骤： （1）操作者洗手，备齐用物，携至病人床旁，核对病人，向病人及其家属解释操作目的 及配合方法，戴口罩，戴手套。 （2）协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，检查病人鼻腔，清洁鼻孔。取出 胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为45～55cm，测量方法有以下两种：一是从前 额发际至胸骨剑突的距离;二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。 （3）用石蜡油棉球滑润胃管前端。沿选定的鼻孔插人胃管，先稍向上而后平行再向后下 缓慢轻轻地插入，插入14～16cm(咽喉部)时，嘱病人做吞咽动作，当病人吞咽时顺势将 胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。 （4）确定胃管位置，通常有三种方法：一是抽取胃液法，这是确定胃管是否在胃内最可 靠的方法，二是听气过水声法，即将听诊器置病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml的 空气，听到气过水声：三是将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。确认胃管在 胃内后，用纱布拭去口角分泌物，撤弯盘，摘手套，用胶布将胃管固定于面颊部。将胃 管末端反折，用纱布包好，撤治疗巾，用别针固定于枕旁或病人衣领处。 (5)协助病人取舒适卧位，询问病人感受。整理病人及用物。 • • •