结直肠癌的微创治疗

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1 微创外科技术的进步
1.1 腹腔镜结直肠癌手术自1991 年Jacobs 施行 首例腹腔镜辅助右半结肠切除术以来，腹腔镜在结直 肠手术中应用的优势逐渐得到认可。其优势在于术后 疼痛减轻、切口愈合、胃肠功能恢复、恢复正常活动 较快和自身免疫功能影响较小。针对腹腔镜结直肠癌 手术的安全性及疗效研究，国外开展了多个大规模随 机对照研究，如美国的COST、英国的CLASSIC、欧洲的 COLOR 研究等。研究结果显示，腹腔镜结直肠癌根治 术后总并发症发生率与开腹手术差异无统计学意义(表 1)。进一步随访发现，腹腔镜结直肠癌根治手术患者 术后远期生存率不亚于开腹手术。
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1 微创外科技术的进步
值得一提的是，根据2012 年NCCN 指南，恶 性息肉内镜下切除或经肛门局部切除仅适于预后 良好的pT1肿瘤;对于术后病理证实为T2以上，组 织学3、4 级分化，血管、淋巴管浸润或切缘阳 性的患者，需追加根治手术 。
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1 微创外科技术的进步
近年出现的经脐单孔腹腔镜手术、经自然腔道 内镜外科技术可能是未来外科走向更加微创甚至 无创的一种尝试。机器人手术的出现，不仅实现 了三维图像，而且通过减少术者震颤从而减少了 对操作产生的影响。随着一系列高清数字技术的 进步，一体化整合手术室应运而生，新技术在微 创外科手术的培训和推广中发挥着重要作用。
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3微创理念的扩展
3.3 微创与损伤控制外科，损伤控制外科 ( damagecontrol surgery ，DCS) 的概念于1993 年由Rotondo正式提出并建议了治疗程序。DCS 理念 早期应用于创伤外科，此后广泛用于急诊外科。结 肠癌急性肠梗阻早期先解除梗阻择日行确定性手术， 一定程度上借鉴了DCS 的策略。这一策略扩展了微 创治疗的范围。
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3微创理念的扩展
总之，微创外科不仅是一项技术，更是一种 理念，它与FTS、DCS 理念相互渗透。未来，结 直肠癌的微创治疗，不仅仅是外科意义上的微创， 也不仅仅是生物学意义上的微创，应是在“生物 － 心理－ 社会”医学模式下多学科协作团队的 治疗工程，不同的专家(外科医生、肿瘤专家、 放射学家、病理学家、护士和心理学家等) 共同 讨论病例，在循证医学指导下，制定最合理的治 疗措施，以最小的代价使患者获得最大的收益。
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2 评估体系的完善
以直肠癌保肛手术及保留盆腔自主神经手术 (pelvic autonomic nerve preservation，PANP) 为例，术后患者生命质量评估尤为重要。出于对直 肠癌术后泌尿生殖系统功能障碍的关注，1982 年 日本学者土屋周二提出PANP，使患者术后排尿功能 及性功能障碍率明显下降。这些治疗的进步本身即 体现了微创外科的理念。
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腹腔镜下Mile's.VOB 开腹直肠癌手术.rmvb
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谢谢！
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2 评估体系的完善
关于腹腔镜远期疗效的评估，除了前面提到 的循证医学Ⅰ级证据外，研究认为，腹腔镜直肠 癌根治术的远期疗效不亚于开腹手术，已有针对 腹腔镜直肠癌根治手术的COLORⅡ研究，尚需大规 模随机对照研究进一步证实。
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2 评估体系的完善
2．3 患者生命质量的评估生命质量的评估在直肠 癌的微创治疗中尤为明显Braga 等以SF36 评估左 侧结肠手术患者术后生命质量，发现与开腹组相 比，腹腔镜组患者术后6 个月生命质量明显改善， 两者差异于术后12 个月消失。
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3微创理念的扩展
追求微创与肿瘤根治有时往往难以兼得。在 腹腔镜技术推广的过程中，有的学者对微创理念 的认识存在一定误区，如技术上片面追求微创而 牺牲手术安全性及肿瘤根治原则。郑民华教授指 出，正确的微创理念应该是在获得充分手术安全 性和疗效的基础上，使患者获得较小的生理及心 理创伤。
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3微创理念的扩展
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2 评估体系的完善
2．1手术安全性的评估结直肠癌手术安全性 评估体系方面，主要有APHACHE-II、POSSUM、 PPOSSUM、Cr-POSSUM、ACPGBI 等，目前尚 缺乏比较成熟的专门针对腹腔镜结直肠手术 的风险评估模型。在术中出血及实质性脏器 损伤方面两组差异无统计学意义。
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1 微创外科技术的进步
随着术前3D 影像技术及机器人设备的 不断改进，有望通过虚拟外科手术进行手术 规划。未来的微创手术，可能通过计算机整 合术前重建3D 影像，达到实时增强现实，透 视重要血管神经等组织，使手术更精准、微 创。
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2 评估体系的完善
对一个手术的评估包括必要性、安全性、 手术疗效、生命质量四方面。以腹腔镜手术应 用于结直肠癌的外科治疗为例，腹腔镜的优势 已回答了手术应用的必要性，以下我们将从手 术安全性、手术疗效及生命质量方面进行简单 评估。
2 评估体系的完善
腹腔镜结直肠手术需把握好适应证， 肥胖、腹部手术史和急诊手术可能增加腹 腔镜手术的技术难度，甚至中转开腹。
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2 评估体系的完善
2.2 手术疗效的评估结直肠癌微创手术疗效 的评估。1982年Heald 提出直肠系膜的概念及全 直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME) 原则，TME手术可使直肠癌术后局部复发率降至 10% 以下。结肠癌手术系膜完整组术后5 年生存 率明显高于系膜不完整组及固有肌层暴露组。腹 腔镜结直肠癌手术要达到开腹手术的根治效果， 首先必须做到TME。
3.2 微创与快速康复外科，快速康复外科 ( fasttrack surgery，FTS)最早于1999 年由丹 麦Kehlet 提出。作为微创治疗的腹腔镜手术本身 可视为结直肠癌FTS 的一项内容。Vlug 等［30］ 为评估腹腔镜与快速康复在结肠手术后患者康复方 面的作用设计了一项多中心随机对照研究，将结肠 手术患者随机分成四组:腹腔镜+ 快速康复组、腹 腔镜+ 常规康复组、开腹+ 快速康复组、开腹+ 常 规康复组，发现第一组患者术后住院时间最短。
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结直肠癌的微创治疗
普通外科
2012年7月
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contents
微创外科技术的进步 评估体系的完善 微创理念的扩展
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从腹腔镜手术到微创外科理念
结直肠癌的微创治疗是指通过微创途 径切除结直肠癌，达到根治效果。自20 世纪90 年代开始，经过二十多年的迅速 发展，以腹腔镜－ 内镜外科为代表的微 创外科技术已在结直肠癌的治疗中充分展 现出微创优势，并逐渐发展成熟。这不仅 是微创外科的一场技术革命，而且是日益 深入人心的微创外科理念的一次更新。
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2 评估体系的完善
在以腹腔镜手术为代表的微创技术日趋成熟 的同时，微创外科不仅仅只停留在技术层面上， 而是成为一种理念逐渐被人们接受。结直肠癌微 创治疗的广义内涵是在保证肿瘤根治、手术安全 的前提下，实现损伤控制与快速康复，最大程度 地减少生理和心理创伤。
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3微创理念的扩展
3.1 微创与肿瘤根治原则根治手术的改 良及扩大一直是肿瘤外科争议的热点，结直 肠癌根治手术也不例外。目前结直肠癌的治 疗已从单纯追求外科根治走向以外科为主的 综合治疗。
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3微创理念的扩展
发现腹腔镜+ 快速康复组结肠运输功能恢复 时间最快。 eenhof 等 通过观察术后HLADR、IL-6 及 C 反应蛋白等表达水平评估术后对免疫功能的影 响，结果亦发现影响程度小主要归因于腹腔镜手 术，而非其他快速康复治疗。这些研究进一步表 明了腹腔镜手术在FTS 中发挥了举足轻重的作用。
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1 微创外科技术的进步
1.2 其他微创技术与开放手术相比，腹腔 镜手术的触觉弱势有赖于视觉强化代偿，如联 合内镜用于术中定位肿瘤及应用腹腔镜超声探 头。内镜外科的发展也是结直肠癌微创治疗的 重要方向。结直肠息肉可疑恶性时，可通过腹 腔镜辅助内镜下切除或内镜辅助下腹腔镜肠段 切除。肿瘤较小、腹腔镜难以探及时，可通过 肠镜术前或术中定位，方便腹腔镜根治手术。
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1 微创外科技术的进步
2009 年我国卫生部医疗服务标准专业委员 会也制定了《结直肠癌诊断与治疗标准》，将 腹腔镜结直肠癌手术列为治疗的标准方案之一。 基于循证医学Ⅰ级证据的支持，2010 年版 NCCN结肠癌临床操作指南将腹腔镜作为结肠癌 根治手术的可选方案之一。
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1 微创外科技术的进步
腹腔镜手术的进步，客观上促进了解剖学和 病理学的再认识，对结直肠的筋膜走行、解剖 层面等具有更加深刻的认识，随着手术径路、 标本取出等一系列关键问题的逐渐解决，腹腔 镜手术逐渐走向成熟。