妊娠结局记录表doc

编号：□□□□□□□□□□□□□
妊娠结局记录表
姓名年龄（周岁）联系电话
家庭住址省（区、市）县（市、区）乡（镇、街）村（居）随访机构省（区、市）县（市、区）
□□□本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）：1正常活产2早产3低出生体重4出生缺陷（请填写《出生缺陷儿登记表》）5自然流产6医学性人式流产7治疗性引产8异位妊娠9死胎死产
10其他
妊娠结局为1、2、3、4、7、9的继续填写以下内容这；
□胎婴儿性别1男2女3两性畸形4不详
出生体重克
□是否为我胞胎1是2否
分娩日期年月日分娩孕周周
分娩地点省（区、市）县（市、区）
□分娩机构1医疗机构2家中3其他（请注明）
□分娩方式1阴道顺产2阴道助产3剖宫产4其他
□婴儿42天内存活状况
0非活产1存活2出生后7天内死亡来3出生后8-28天内死亡
4出生28天后死亡
如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。

日期：年月日随访者签名：
填报说明：此表一式两份，由乡（镇）级及时填写，并网上录入，同时上报县级。

县级对录入情况进行审核，督促乡（镇）级对漏录人员进行补录。