护理病历中存在的问题分析与思考

降低 生活质量 。因此 ， 出院后 的功能锻炼 尤为重要 ， 一定要 向患
者及 家属 进行 专科常识 的指导 ， 对可能发生 的问题和困难进行
预测 。
３ 讨 论
２２ 医嘱单 ． 无签名。 ２ 体温单 ． ３
执 行医嘱不及 时 ， 执行医嘱后未 及时签名 ，
过后遗忘造成漏签 名而无法证 明该 医嘱是 否执行 ， 消医嘱也 取 患者人 院 、 手术或 出院的时 问与 护理记录 、
呼 吸 ， 下 了 医疗 纠纷 隐 患 。 物 过 敏 结 果 无 记 录 ， 温单 上 不 埋 药 体 显示 ， 血压 、 流 液 量 漏 记 。 引
院患者护理病历得分睛况 ：０分以上 ９ ，占 ４ ． ８ ９ ９ ５份 ７ ％；５ ８ 分 ５
１３ ， ５ ．％； ０份 占 １ ５ 不符合 ２ ， １ 份 占 ％．
护理资料应连续 、 完整 ， 没有涂改 。在 审阅纠纷病历时 ， 即 使是 护理活动 没有失误 ， 由于 记录 的欠 缺 ， 也可 能承担法律 责
任， 所以护理记录在书写 的时候应该 注意连续性 、 完整性 ， 不要
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作者简介 ： 郭孝梅 ， ，６岁 ， 科学历 ， 女 ４ 本 毕业于长 治医学院 ， 副主
沟通 、 健康指导 、 执行医嘱的情 况 ， 而护理记录的核心应该是护 士对症状 的观察 、 患者 自我 的感觉和治疗护理的效果 。因而我
们一 定要 规范书写 ， 时记 录 ， 根据患者住 院期 间的护理诊 及 应 断、 护理计划 ， 因人而异 ， 因病而异 ， 制定切实 可行 的护理操作
护理记录是 重要 的法律依据 ，护理记录 中有患者的主诉 、 观察到 的体征、 治疗护理措施 ， 在法律上是有举证作用的 ， 症状 是治疗护理措施 的依据 ， 在护理记录中 ， 一定要有观察记录 ， 观 察发现 患者的某 些症状 ， 些不正常 的改变 ， 某 我们要及 时报告
任护师。
基层 医学论坛 ２ １ ０ ０年第 ｌ ４卷 ４月 中旬刊
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有涂改 。在记录重新抄写 、 拆装 、 增减 内容时 ， 就可能破坏 了记 录的真实性和法律凭证作用 ， 所以记录不能重新抄写 、 拆装 、 随
便 增 减 嘲 。
的判 断。 护理记 录的重点应该是护理行为 ， 就是护理观察 、 护患
Hale Waihona Puke 管、 心电监 测 、 指脉氧监测有收费 ， 无使用经过 、 无病情记录。 ２１ 记 录缺乏真实 性 ， ．３ ． 未能深 入病 房观察 、 了解患 者的
病情及心理状况 ， 当 日 １ ：０已将 １ ：０ 如 ０Ｏ ５ ０ 病情 记录于护理单 上 。记录不及时 ， 患者 出现病 情变化或实验室检查 、 治疗 、 用药 不能随时记录且有漏记现象 ， 患者接诊时 间、 病情变化 、 抢救的
表 １ 护 理 文 书 评 估标 准
根据 以上评估标 准 ，０ ８年 ４月一２Ｈ ２０ ０ ９年 ４月 ２ ０份住 Ｄ ０
医生 的病 历记 录不符 ， 患者 拒测 、 请假 或外 出 而未测 者 ， 未在 ３ ４℃～ ５℃之间写“ ３ 拒测 ” “ 出” “ 假” 甚至弄虚作假编造 、外 、请 ， 有关 数据 ， 如请假 、 出的患者体温 单上照 常划 入体 温 、 搏 、 外 脉
护 理 病 历 中存 在 的 问题 分 析 与 思 考
郭孝梅
（ 闻喜县人 民医院， 山西 闻喜 ０ ３ ０ ） ４ ８ ０
对 我 院 ２０ ０ ８年 ４月一 ２ ０ ０ ９年 ４月 ２ ０份 护理 病历 进行 ０ 统计分析 ， 结合临床护理特点 ， 提出 自己的建议 ， 与大家共 同商
讨。 １ 资 料
规范 ， 书写完整记录 ， 安全指导 ， 做好 饮食 、 运动与休息指导 ， 与 患者及家属勤沟通。既保证患 者得 到连续性 的完善护理 ， 又能 提供法律依据 ， 在保护 自己的同时又减少了护理纠纷。
参考文献
医生 ， 然后采取相应的治疗措施 。 如果只记录给药情况 ， 没有记
２ 存 在 的 问题
２１ 护 理 记 录 ．
２１１ 缺乏连贯 性和完整 性 ，如 高热患者 给予物 理降温 ．．
２ 出院指导 ． ４
① 内容简单 。机 械地完成 责任 制护理记
后， 没有交待体温下降的情 况 ， 无记录 。 应用 止痛 剂的患者未进
行效果评价 ， 换护理级别无原 因分析 。 更 ２１ 记 录中病情变化 、 ．． ２ 抢救 、 治疗 、 护理措施的描述不具 体 ， 突出重点 ， 未 为患者实施 的护理 措施未交待 注意事项 或写 了未做 ， 了未写 ， 做 如西地 兰、 速尿 ， 特殊 操作如 ： 留置 胃管 、 尿
随机抽 取 ２ ０ ０ ８年 ４月一２ ０ ０ ９年 ４月我 院神 经外科 、 神经 内科 、 心血 管内科 、 消化 内科 、 通外科 、 普 骨科 住院患 者的护理
病历 ２０ ， 其护理记 录单 、 ０份 对 体温单 、 医嘱单 、 出院指导进行
评估 ， 具体评分标准 见表 １１ ｌ １ ．
时间 、 药与医生记录不一致 。 用
根据患者的实际情况进行指 导。④缺乏真实性 ， 每个患者病情 不一样 ， 不能 同一模式 ， 要注 意个 体差异 ， 要结合 患者在整个疾 病过程 中的表现 ， 针对性地进行指导 。⑤ 未充分体现专科特 有
点。 如骨科患者 的功能锻炼非常重要 ， 除住院时进行外 ， 出院后 仍需继续进行 ， 否则 可能影响治疗效果 ， 影响肢体功能 的恢 复 ，
录， 常规书写 ， 出院患者的指导不详细 、 对 不具体 。 如适 当运动 ，
未详细说 明是哪一类运动 ， 如何运 动 ， 如何休息 。 ②公式化 。对
出院指导 的重要性认识 不足 ， 认为 患者 、 家属看 不懂 、 看不到 ， 记录千篇一律 。 如按 时服 药 ， 有变化随诊 ， 而未写 明 口服药物 的 服用方法 、 注意事项 、 良反应及病情变化时的表现等。 不 ③没有