激素抵抗性前列腺癌2016最新进展

2013，Q1
2013，Q2
2013，Q3
2013，Q4
美国：恩杂鲁胺 化疗后批准
美国/欧洲：镭 223 申报
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美国：镭R223二氯 批准
欧盟：镭223批准
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CRPC的治疗选择逐步丰富
内分泌治疗药物 化疗
生物治疗药物 放射性治疗药物
2010年之前
2010之后
抗雄药物
传统二线内分泌治疗
抗雄撤退及抗雄药物替换
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4、未经化疗有症状且身体状况差的mCRPC 患者
醋酸阿比特龙联合泼尼松治疗。 不能或不愿意接受者可给予酮康唑联合皮
质激素或放射性核素治疗。 有选择地使用多西他赛或米托蒽醌化疗。 不建议进行免疫治疗。
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5、 既往接受过多西他赛化疗但身体状 况良好的mCRPC 患者
2015AUA指南：建议阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺（证据 等级A）；多西他赛或sipuleucel-T治疗（证据等级B） 。
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2015 St.Gallen共识——未经证实OS获益的内分泌治疗在mCRPC中的使用
84%专家认为，传统的二线抗雄治疗不应该再使用或者仅 使用在极少部分患者群体，而应该使用已经证实有OS获 益的新型内分泌药物（阿比特龙或恩杂鲁胺）
线化疗药物。
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2、内分泌治疗
醋酸阿比特龙片 作用机制：通过抑制17α-羟化酶和C17,20-裂解酶
阻断雄激素的合成，可抑制睾丸、肾上腺以及肿瘤 组织三条途径的雄激素合成
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恩杂鲁胺（enzalutamide，MDV3100）
一种新型强效的雄激素受体阻滞剂，阻断雄激素与受 体结合、抑制雄激素受体核转位及抑制雄激素受体的 共刺激因子来阻断雄激素受体的信号通路。
2015NCCN指南：常规采用多西他赛联合泼尼松治疗。对于虽然无症 状但进展较快的CRPC，也可选用多西他赛治疗。赛镭-223 作为1类推 荐应用于有症状的骨转移但无内脏转移的CRPC 患者。多西他赛联合 泼尼松作为有症状内脏转移CPRC 患者的治疗首选（1类推荐），恩杂 鲁胺也可用于此类患者的治疗（1 类推荐）,阿比特龙在多西他赛治疗 前应用于此类患者的疗效尚未正式评估，作为2A 类推荐。镭-223未能 改变有内脏转移或转移淋巴结＞3~4 cm 患者的总生存，因此不推荐。
只有16%的专家，认为大部分患者应该使用这些传统二线 抗雄药物
缺乏大型随机对照的临床三期研究， 证实这些内分泌药物有OS获益
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3、未经化疗有症状但身体状况良好是的 mCRPC 患者
2014CUA：不给予雌莫司汀或sipuleucel-T 治疗，可采用多西他赛、 醋酸阿比特龙联合泼尼松、酮康唑联合皮质激素、米托蒽醌或放射性 核素治疗。
2015AUA指南：建议阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺（证据等级A）；多 西他赛（证据等级B）。对于不想或不能接受上述标准治疗的患者，可 选择酮康唑+类固醇激素、米托蒽醌或放射性核素治疗（可选择；证据 等级C（酮康唑）/B（米托蒽醌）/C（放射性核素治疗）。对于无内脏 转移但有骨转移症状且体力状态良好的患者应该接受镭-223 治疗。不 建议该类患者接受雌莫司汀或sipuleucel-T 治疗。
去势抵抗性前列腺癌
（castration resistant prostate cancer , CRPC）
广东省中医院泌尿外科 王昭辉 2016.4
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定义 发病机制 治疗方法 CRPC患者的监测和评估
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一、定义
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二、CRPC的发病机制
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2014CUA指南：不推荐使用化疗及免疫治疗方法，可观 察或选择二线内分泌治疗。
2016NCCN指南：M0的CRPC主要是以维持去势治疗为 主，可考虑二线内分泌治疗，同期密切监测PSA；
2015AUA指南：观察并继续ADT 治疗。对于经选择的不 愿接受观察的非转移性CRPC 患者，可建议其应用第一代 抗雄激素药物（氟他米特、比卡鲁胺和尼鲁米特）或第一 代雄激素合成抑制剂（甲酮康唑+激素），不建议临床试 验以外的化疗或免疫治疗。
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2010年之后晚期CRPC内分泌治疗的里程碑事件
美国 & 欧洲：阿比 特龙化疗前申报
美国 & 欧洲：恩 杂鲁胺化疗后申
报
2012，Q3
美国：阿比特 欧盟：阿比特 龙化疗前批准 龙化疗前批准
EU:恩杂鲁胺化疗后批 准
美国 & 欧洲： Orteronel 化疗后
申报
伊匹单抗化疗 后数据
2013，Q4
阿比特龙
甾体类激素 (糖皮质激素,雌激素） 恩杂鲁胺（国内未上市）
酮康唑
磷酸雌二醇氮芥
米托蒽醌
卡巴他赛（国内未上市）
多西他赛
无
Sipuleucel-T（国内未上
市）
无
镭-223（国内未上市）
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1、化疗
早期以米托蒽醌为主的方案 2004多西他赛+强的松成为新的化疗标准 2010年6月美国批准卡巴他赛上市，作为二
阿比特龙？放疗？冷冻？介入栓塞？电切？
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2、未经化疗无症状或轻微症状但身体状况良 好的转移性CRPC (mCRPC)
2014CUA：选择二线内分泌治疗及醋酸阿比特龙联合泼 尼松、多西他赛( docetaxel)及sipuleucel-T 治疗。
2015NCCN指南：骨转移的CRPC 患者应每3~4 周应用1 次唑来膦酸，或每4 周应用1 次地诺单抗，以预防或延迟 骨相关事件发生（1 类推荐）。无症状且未经化疗的转移 性CRPC，阿比特龙和恩杂鲁胺均作为1 类推荐。
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雄激素的生物合成发生在睾丸、肾上腺以及前列腺肿瘤体内部
内分泌来源
内分泌来源
百度文库
雄激素剥夺治疗
去势治疗降低前列腺组织中 70-75%睾酮水平 80-90%DHT水平
前列腺肿瘤组织
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自分泌/胞内分泌来源
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三、CRPC的治疗
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对于去势抵抗性前列腺癌，雄激素受体仍 有活性，因此必须继续雄激素抑制治疗。
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如何选择?
传统二线内 分泌治疗
新型内分泌 治疗
化疗
免疫治疗
放射性药 物治疗
• 传统二线内分泌治疗：比卡鲁胺，氟他胺，抗雄撤退等
• 新型内分泌治疗：醋酸阿比特龙、恩杂鲁胺
• 化疗：多西他赛、卡巴他赛
• 免疫治疗：Sipelucel-T
• 放射性药.物治疗：二氯化镭
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指南
1、非转移性CRPC 患者治疗