嵌甲症

嵌甲症,是一种常见病.多为趾甲内潜入甲沟

并反复感染引起趾甲甲沟持续性疼痛,严重困扰患者工作生活,患者常到皮肤科,外科,骨科,甚至到整形外科就诊.许多医生治疗此病都有自己的观点和方法,并积极的探索和实践.现对嵌甲症治疗相关

问题,概述如下.

1 指(趾)甲的应用解剖特点

指(趾)甲为皮肤的附属器官,由甲板,甲床和甲

周3个部分构成.甲板由前暴露的甲体及近端皱褶下的甲根组成,甲根下的基底组织称为甲母或甲母质,是甲的生长区;甲床向两侧皮肤移行处形成甲沟;而甲周表皮缺乏毛囊及汗腺,且较薄,较易发生

炎症,皲裂,损伤.指(趾)甲生长垂直轴指向对角线

的远端.因此,甲板向远端生长,且紧密地黏附于甲床,使之同时向游离缘推进,从而保持甲板与甲床的整体性.因此,甲床在甲的生长中也相当重要.足

拇趾的甲板最厚,质地较硬,可塑性相对较小.指(趾)甲主要的功能是防御机械性损伤,保护指(趾)

尖部神经的损害,增加指(趾)动作的协调性.

2 嵌甲症的病因

嵌甲症,绝大多数发生于足拇趾,尤其以足拇趾

的外侧为多见,约为内侧的3倍〔1〕.亦有部分患者同足拇趾双侧嵌甲或双拇趾双侧嵌甲.一般认为,

嵌甲症的发生与下述因素有关:

211 修甲过短过深

这是最常见的病因,甲侧缘没有剪齐而又剪得

过短过深,则侧缘趾甲可以像"硬刺"似地插向甲沟

软组织.有的病例是在足浴后起病.

212 穿鞋过紧

多见于女性患者,穿着跟高头尖的鞋子,挤压趾

甲侧缘向甲沟软组织内生长,并摩擦甲及甲褶而造成软组织肿胀加重嵌甲.

213 外伤

踢伤或被他人踩伤后致甲板的撕裂,引起甲板

侧缘更接近甲沟软组织而形成嵌甲,以青年学生多见.

214 其他因素

先天性局部畸形,如拇趾的明显外翻,甲营养不

良,厚甲症或与甲真菌病等有关.也有人经拍照认为,趾甲的曲度和轴向与嵌甲有关.嵌甲症与职业

也有一定关系,多见于站立工作的服务性职业等.

3 嵌甲症的分型,分期,并发症

311 分型

31111 根据程度分型:嵌甲症根据表现,有人将其

分为轻度,中度,重度3种类型〔2〕.轻度:嵌入的趾甲刺伤甲沟软组织,出现轻度水肿,轻压痛;中度:甲

沟形成坚韧的白膜样物,疼痛剧烈,呈现炎症反应,

红肿明显,无化脓及肉芽;重度:化脓伴或不伴肉芽

增生.

31112 根据Frost分型〔3〕:(1)趾甲正常,但甲刺或甲沟长入周围组织;(2)趾甲一侧或两侧的边缘内翻生长,压迫甲内组织;(3)趾甲正常,但甲唇肥大阻塞

甲沟.

312 分期

Heifitz将其分为3期,即Ⅰ期(炎症期),Ⅱ期

(脓肿期),Ⅲ期(肉芽肿期).但临床较多病例因肉

芽引起脓肿引流不畅,反过来肉芽增生更明显.肉

芽与脓肿并存,难以分期,难以真正指导临床.

313 并发症

嵌甲症可伴发甲沟炎,趾甲周围炎,甲旁肉芽

肿,还能引起慢性骨髓炎,真菌感染等.因此,对于

病程较长或肿痛较剧的病例,则建议行X线检查,

以排除趾甲的慢性骨髓炎.此外,单纯拔甲术后

5 %可引起甲营养不良〔4〕.

4 治疗

411 非手术治疗及传统医药治疗

对于炎症较轻,病程短的病例,可予以碘酊搽抹

消毒或酒精湿敷,或外扑银粉散,芙蓉膏包扎;已化

脓者,可服用解毒清热汤,局部用化毒散软膏.亦可

采用升丹包扎.但多未能取得满意的疗效.

412 手术治疗

41211 单纯的甲板部分或全部切除:手术简单快捷,短期疗效较满意,但此术复发率可达73 %〔5〕. 有的病例行4次以上,拔甲仍未能治愈,且愈嵌愈深,还出现严重的甲变形和营养不良.后来人们发现,甲缘组织内聚是造成嵌甲复发的重要原因.部

分拔甲术现多为联合手术或复杂手术的基础而运用.

41212 病甲部分或全部拔除+甲缘软组织处理:针

对甲缘内聚,袁元杏〔6〕等采用病甲部分+病变甲缘组织切除术和拔甲术+局部皮肤整缩术,效果明显

优于单纯拔甲术,复发率分别是8 %和2117 %. 41213 重点处理甲床的手术: Ceilley曾提出,嵌甲症的发生与甲床有关,并指出必须要切除甲床〔7〕.

趾甲的生长依托于甲床,特别是甲床的生发基质,趾

甲的生长与延长,与甲床具有整体性.病理检查显

示,嵌甲症患者甲沟处还出现甲床向甲襞上皮的移

行中断,炎性肉芽过度充填及局灶性瘢痕形成等表现.尤其是单纯拔甲术后由于侧方应力作用于甲

缘,甲床失去甲板的支撑和定型,而使甲床的弧度明

显加大.因此,只有切除过度生长,向趾腹侧反折的

甲床,恢复甲床与甲襞上皮的正常连续性,才可能根

治嵌甲症.吴丞〔3〕等,据此设计的甲沟重建术,治愈率9515 %.Ross术则采用石炭酸烧灼甲床,既简单

又创伤小,且复发率低,为111 %～717 %〔8〕.还可采用CO2激光对部分病甲和甲床进行烧灼处理,亦取

得了较好的效果.丁喜坤〔9〕等采用甲床的彻底切除术,将末节趾骨远端在甲根部截去,无复发,但创伤

较大,破坏了拇趾的正常形状,极大的影响美观,不

为病人接受.

41214 重点处理甲母基的手术:彻底清除甲的不良

生长组织(病甲部分的甲母基),消除了嵌甲的病因,

以达到根治的目的.如甲切除术+部分甲母破坏

术,嵌甲切除术+基质清除术.

41215 联合处理甲床和甲母基的手术:该类方法现

被广泛采用.其基本原理是将甲母和甲床畸形的部

分都予以切除,保留生长形态正常的部分.如Winograd术及改良Winograd术,甲基质甲沟联合矫形术,拔甲术+激光炭化甲床及甲母等,治愈率分别

达68 % ,7816 % ,9817 %和8917 %〔10 ,11 ,12〕. 41216 改善甲沟引流及增大甲沟间隙的手术:如指

腹成形术,甲旁软组织楔形切除术,使甲沟变平,变

浅,消除潜在缝隙死腔.修整术则向甲根部延长甲

沟,再将嵌甲取出,放入药物包扎,但疗效评价不一.

5 嵌甲症治疗方法的选择

对于Heifitz分期法Ⅰ,Ⅱ期,或轻度患者可保守治

疗,包括消毒液的涂抹,浸泡或包扎,趾甲下垫放敷料

使趾甲长出趾褶等"沟排"方法〔13〕.对于大多数嵌甲症患者,尤其是嵌甲伴明显感染或病程较长的病例,

手术治疗是必须的.然而,手术方法的选择是关键.

如甲癣严重,甲板增厚变形者,可经常规甲癣口服治

疗后,观察疗效是否决定手术或同时手术治疗,以免

术后真菌感染复发.拇外翻畸形引起的外侧嵌甲症,

需先行拇趾矫形,再酌情行嵌甲症手术治疗.拔甲术

对控制甲沟感染有很好的疗效,对嵌甲也有一定的治疗作用,但它可能造成甲床和甲基的破坏,从而使部