晚期癌症患者持续血液透析2例分析

晚期癌症患者 由于肿瘤 广泛转移 ， 多器官受损 ， 能衰竭 ， 机 尤其 既往 有肝 肾疾 病患者 ， 易发 生肾功能 衰竭 ， 肾功能 衰竭患
者一旦出现无尿 ， 如果不做透析 治疗 ， 一般均在 １ 周内死亡。 然 而， 晚期癌症 肾功能衰竭患者家属及 患者 本人均不愿做血液透 析治疗 ， 绝大 多数 患者放弃治疗 。为 了探讨 晚期癌症合并 肾功 能衰竭 患者血液透析 的效果 ，我科 ２ ０ ０ ６年 ７月起对 ２例晚期
联合终点急性 心肌梗死 （ Ｉ 、 ＡＭ ）血运 重建 、 死亡 等 ， 而未 引起 皮 肤黏 膜或消化 道等出血 ， 对血 小板数 量无影 响 ， Ａ Ｔ 对 Ｐ ｒ和出 血时间无 影响 ， 可安全使用 。此 与大规模 临床试验 Ｏ ＳＳ ５结 Ａ Ｉ一
不稳定型心绞痛发 生的病理生理基础为 ： 冠状动脉粥样硬 化斑 块破 裂 ， 血小 板黏 附 、 聚集和 释放 ， 血 系统激 活形 成血 凝 栓， 同时 可伴血管痉挛 ， 引起管腔明显狭窄或闭塞。因此不稳定 型心绞痛 的治疗 中抗栓 （ 包括抗凝及 抗血小板 凝集 ） 治疗 非常 重要 。 抗栓 治疗 能减少冠状动脉 阻塞 ， 改善冠状 动脉血流 ， 减少
肾功能 ： 尿素氮 ７８ ｍｏＬ 肌酐 １２ ｍｏＬ 尿酸 ３ ７ ｍｏＬ， ．ｍ ｌ ， ／ ８ ｌ， ／ ８ ｌ ／
Ｅ ｍ ｉ ａ ｇｕ ｌ ７ ＠１ ３ｃ ｍ － ａ ： ｎ ｊｎ ５ ． ｌ Ｙ ９ ６ ｏ 基层 医学论坛 ２ １ 年 ３ ０２ 月第 １ 卷第 ７ ６ 期
（ ）心 电图正 常 。行护 肾降血尿酸 、 ＋， 血尿 素氮 、 血肌酐对症 治
疗 ， 得患 者及 其家属 同意后 以 Ｇ 征 Ｐ方案 （ ＥＶ ＋ Ｄ ） Ｇ ｌ Ｄ Ｐ 化疗 ， ｌ Ｚ
Ｇ ＭＺ １ ， ｄｏ ，１ ； Ｄ ：２ ｇｉｄｏ ，１ １ｄ重 复 ， Ｅ ：． ｇｉ ｒ ｄ， Ｄ Ｐ １０ｍ ， ｒｐ ｄ， ６ ｖ ｐ ８ ｖ ２ 连
［ 颜 红兵， ３ 】 宋莉 ． 临床抗栓药物治疗指南［ Ｅ ： Ｍ 京 中国环境科学 出版
社 ，０ ０ １ １ ． ２ １ ：－ ４
（ 收稿 日期 ：０ １０ — １ ２ １－ ５ １ ）
晚 期癌 症患 者 持 续血 液 透 析 ２例 分析
杨 君 肖小炜 张金 玉
（ 潜江市江汉油 田总医院， 湖北 潜江 ４ ３ ２ ） ３ １ ４
者 因头痛 、 胸背 部疼 痛 １ 周来院做 Ｃ Ｔ检查 ， 结果提示 ： 左下肺
癌术后右上肺转移 ， 纵隔淋巴结肿大 ， 骨质破坏 ， 考虑转移 癌； 颅脑左颞顶 叶及 右额 叶转移瘤 。２ ０ 年 ４月 ３ ０８ ０日入我科
治疗 ， 人我科 时体检 ： 患者慢性病容 ， 情痛苦 ， 表 面部轻度水肿 ，
果相似 ，使用 磺达肝癸钠 可降低高危 不稳定 型心绞痛 的危 险 性， 提供短期及长期心脏保护作用 。
参考文献
心肌缺血 ， 最终减 少不稳定型心绞痛患者心 肌梗 死的发生率和 病死率 。 目前这一理论 已被 多项 临床试验所证实 。
Ｘａ因子是凝血“ 动途径 ” 启 和凝血“ 放大途径 ” 的共 同通路 的关键环节 ，使凝血酶原转换为凝血 酶并 最终导致血栓形成 ， 也是抗凝药物 的主要靶点【 磺达肝癸钠是人工合成 的戊糖 ， ｌ Ｊ 。 为 间接 Ｘａ因子选 择性抑制 剂口 不含来 源于动物 的成分 ， ， 减少 了 过敏反应 的可能。磺达肝癸钠通过非共价键 以 １： １的比例与 抗凝 血酶（ Ｔ 上的戊糖结构结合而快速 抑制 Ｘａ因子 ， Ａ ） 进而减
磺达肝癸 钠与低分子肝素不 同， 其作用靶点具有 高度 特异 性， 而低分子肝 素为分子结构 中含 有戊糖序列 ， 过戊糖序列 通 激活 Ａ Ｔ可 以产生抗凝作用ｔ ３ １ 。磺达肝癸钠不与血小板结合 ， 不 能抑制血小板 的聚集 ， 不与血小 板 ４因子相 互作用 ， 也 临床罕
使用磺达 肝癸钠及 达肝素 钠（ 随访 ３ ） 可使急性 心肌 ０ｄ 均 梗死 、 急性血运重建 、 亡等 复合终点 明显减低 。 死 磺达肝癸钠组
介入 治疗 。 经右侧腹动脉插入微 导管到肝脏肿瘤供血 动脉 ， 先 注入ＭＩＣ２ ｇ ５ Ｆ ： ． ｇ 然后 以超雾 化碘 油加 止血棉 栓 ￣ ０ｍ ， － ｕ １ ， Ｉ ０
现异 常。 临床治愈出院 ， 出院后 因血尿素氮和血肌酐高 ， 血尿素
氮９６ １． ｍ Ｆ ， 肌酐 １５ ２ ８ｔｍｏＬ 时而 尿少 ， ． ２４ ｍｏ Ｌ 血 ６ ２ ｌ ， ｘ ／ 水肿 。 在我科 门诊定期做 血液透析 ， 每半月 或 ２个月 １ ， 次 根据 肾功 能和尿常规检查结果选择血液透析时间。２ ０ 年 ４月 ２ ０８ ９日患
等圆， 对光反射正常 ， 鼻通畅 ， 双耳听力佳 ， 牙龈无红肿 ， 咽部微
充血， 颈软 ， 气管 居中 ， 双肺 听诊无干湿 Ｉ ， 罗音 右肺可 闻及 哮喘 音， 右下肺呼吸音弱 ， 心浊音界不大 ， 心音 中等， Ｒ： ９次／ ｉ， Ｈ ８ ａ ｒ ｎ
各瓣膜听诊 区无 杂音 。腹平软 ， 肝脾肋下未触及 ， 鸣音正 常 ， 肠 双下肢轻度 水肿 ， 双侧 巴彬斯基征 阴性 ， 四肢肌 力均正常 ， 椎 均有压痛 ， 腰椎无明显压痛 。 诊断 ： 右肺癌术后化疗后颅脑及
用 ４个周期。化疗期患者血肌酐 和尿素氮较入科时轻度 升高 ，
尿素 氮 ９８ｍｍ ｌ ， 肌酐 ２ ０ ｍ ｌ ． ． ｏＬ血 ／ １ ｏ Ｌ为防止 肾功能衰 竭 ， ／ 做 血液透析 ２ ， 次 患者完成 ４周期 化疗后 ， 复查心 电图提示 ： 电 心
图大致正常 ； Ｔ Ｃ 胸部提示 ： 右肺癌术后 改变 ， 左肺 门及纵隔未发
［ 孙艺红 ， １ １ ］ 陈韵岱 ． 择性 因子 Ｘａ 选 抑制剂——磺达肝癸 钠治疗急性 冠脉综 合征临床应用 ． 中国专家共识 （ 终稿 ） 】 ［． Ｚ 中国医学前沿 网． ［ 韩雅玲 ， ２ 】 王效增 ． 段抬高心肌梗塞 呻 ． 胡大一． ｓ Ｔ ／ ／ 心血管内科学高
级教程． ： 北京 人民军医出版社 ，０ ９：５ ． ２ ０ １３
■ 嘧目自密固
血 尿素氮 和肌 酐均轻度升 高 ， 尿蛋 白（ ， ±）管型（ ）尿红细 胞 ＋， 等 ， Ｒ： ０ ｍ ｎ各瓣膜听诊区无杂音。腹平软 ， Ｈ ８ ￣／ｉ， 肝肋下 ３ （３ ．３ ， ０１ １ 质地硬 ， 边缘不齐 ， 压痛不明显， 无波动感 ， 肝左叶剑突下 ２ ｌ ． ｅｌ ０ ｒ， 质地 韧， 无异常包块 ， 无压 痛 ， ｐ ｙ 阴性 ， Ｍｕｈ 征 脾肋 下未 触及 ， 腹 水征 阴性 ， 肠鸣音 正常 ， 双下肢 轻度水肿 ， 双侧 巴彬斯 基征 阴 性 。 院诊 断 ： 入 肝硬化 肝癌 。经抗感染 治疗 ３ｄ 对肝脏行 穿刺 ，
所有 患者 用药期 间监测肝 、 肾功能 、 常规 、 Ｐ Ｔ Ｐ 、 血 Ａ Ｔ ＋ Ｔ 心肌 酶 学均正常 ， 未发生大 出血并发症 。达肝素钠组有 １ 患者发 生 例
有肝 素诱导 的血小板减少症（ Ｔ） ＨＩ 发生 ， 不影 响血 小板 功能 ， 其
对 纤 溶 活 性 和 出血 时 间 无 影 响 。
眼睑水肿 Ⅱ度 ， 全身浅表淋巴结不大 ， 巩膜不黄 ， 双侧瞳孔等大
入治疗３ 次后肝功能有所好转， 转氨酶接近正常。患者共介 入 治疗
１次 ， ｌ ２ 第 ２次 介 入 治 疗 后 ， 者 肝 功 能 异 常 ， 蛋 白 患 总 ５ｇ ， ５ ／ 白蛋白 ２ ｇＬ球蛋 白３ ／， Ｋ １ Ｉ ／， Ｌ １ ＵＬ Ｌ ５ ／， ０ｇ Ａ Ｐ２６ Ｕ ＬＡ Ｔ２ ６Ｉ／ ， Ｌ
呕血 ＜ ０ Ｌ １例血小板数量 下降至 ８ ０ ，，停药后 血 ２０ｍ ， ． Ｘ１９ Ｌ ０ ｇ
小板升至正常 。 ３ 讨 论
本文 观察 到使用磺 达肝癸钠 皮下 注射每 日 １ ２５ｍ 次 ． ｇ７ｄ
治疗 高危不稳定型心绞 痛 ， 可明显改善 临床症状 ， 减少心 绞痛 发作 次数 ， 缺血性心 电图改 善有较好疗 效 ， 对 降低缺血性事 件
癌 症合并 肾功能衰竭 自愿者行持 续血液透析治疗 ， 同时也进行 支持止 痛对症治疗 ， 相对延长 了患者 的生存期 ， 现报告如下。
１ 病例 资料 病 例 １ 患 者 ， ，５岁 。患者 因 咳嗽 、 ： 男 ６ 咳痰 、 咯血 １周于
作者 简介 ： 杨君 ， ， 女 源自科 ， 主管护 师。 Ｅ １ ２５ｍ 可 抑 制 血 栓 的 形 成 和 进 展 。 ｔ 次 ． ｇ
例（ ） ％
２２ ． ２组 随访 ３ ０ｄ主要观察终点比较见 表 １ 。
表 １ ２组随访 ３ ０ｄ主要观察终点比较
注 ： 用 Ｆｓｅ 精 确 检 验 进 行 比较 ， 主要 观 察 终 点 无 显 采 ｉ ｒ ｈ ２组 著差异 ， Ｐ均 ＞ ．５ Ｏ ． ０
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率 ２ 组分别 为 ８ ．％，５７ 没有 明显差别 。 ６３ ８ ． ％，
少凝血酶产生 和纤 维蛋 白形成。这种结合是可逆的 ， 之后磺达 肝癸钠从 Ａ Ｔ激 活的因子 Ｘｆ ｌ 复合物 中释放 出来 参与再利用 。
磺 达肝癸钠与 Ａ Ｔ结合后 ，使 Ａ Ｔ抑制 因子 Ｘａ的速 率增加约 ３ ０倍 ， ０ 其对因子 Ｘａ的抑制作用影 响了凝血级联反应 的进程 ， 并抑制 了凝血酶的形成和血栓的增大 。 磺达肝癸钠皮下注射每
塞肝肿瘤 供血动 脉 ， 术后行止 血 、 抗感染 、 护肝 、 镇痛 、 热对 退 症治疗 ， 患者肝区疼痛 、 畏寒发热好转 。 介入术后无皮下 出血 ，
无下肢水 肿 ，周后查肝 功能 ： Ｋ ：７ ＵＬ Ａ Ｔ ５ Ｐ， Ｓ ： ｌ Ａ Ｐ １ ８ ／， Ｌ ：８ＵＬ Ａ Ｔ ５ ／ ， 个月 后行 第 ２次介入治疗 ， ６Ｕ Ｌ １ 用药同前 。入院４ 复 查 ５ｄ 肝脏 Ｃ Ｔ提示 ： 肝肿 瘤稍有缩小 ， 直径 ６０ｅ 肝硬 变同前 。介 ． ｍ，
２０ ０６年 ７月 ２日在我 院门诊做胸部 Ｃ Ｔ检查提示 ：右下肺 肿 瘤， 直径 ３０ｅ ２０ ． ｍ， ０ ６年 ７月 ３日人我院胸外科治疗 。患者 既 往有慢性 肾炎病史 １ Ｏ年 ， 人胸外科时 ， 除血尿 素氮和血肌 酐为 正常高值外 ， 血象 、 肝功能 、 心电图均 正常 ， 患者一般情况较好 。 次 Ｅ经全院会诊 ， ｔ 认为患者有可能为肺癌 。２ ０ ０６年 ７月 ８日请 广州军 区武汉 总 医院胸外科 某教授 来我 院手 术 ，０６年 ７月 ２０ ９日行右下肺切 除术 ， 中见 右下肺肿瘤直径 ３０ｃ 右肺 门及 术 ． ｍ，
细胞学检查 ， 结果 为肝细胞 肝癌 。查肝功能 ： 碱性磷酸酶 Ａ Ｐ： Ｋ １６Ｉ ／， 氨 酸 转 氨 酶 （ Ｌ ） ５ ＵＬ 天 冬 氨 酸 转 氨 酶 ８ ＵＬ 丙 Ａ Ｔ ： ６Ｉ ／，
（ Ｓ ）６ ／， Ａ Ｔ ：８ＵＬ 再行抗感 染止血护 肝 、 氨酶治疗 ， ｄ Ｉ 降转 ３ 后行
Ａ Ｔ １９Ｉ／． Ｓ ６ Ｌ 肾功能 ： Ｕ 尿素氮 ７ ｍｏＬ 血 肌 酐 １８ ｍ ｌ ， ．ｍ ｌ ， ６ ／ １ ｏ Ｌ ／ 余 项正 常。 时患者 出现 中等量 腹水 ， 此 双下 肢轻度水 肿 ， 此后 停止 化疗或介 入治疗 ，行 护肝抗 感染 支持 治疗 ， 月后 患 １个
纵隔淋 巴结不大 ， 切除右下肺 ， 清除右肺 门及纵隔淋巴结 。 术后
病理报告 为 ： 右下肺 中分化鳞 癌 ， 右肺门及纵 隔淋 巴结反应性 增生（ ／ ｏ ０６ 术后 １ ， ０ｄ 手术切 口愈合 。 ０ ６年 ７月 １ ２０ ９日转肿瘤
科治疗 ， 人肿 瘤科 时一般情况 尚可 ， 血象正常 ， 查 肝功能正 常 ；