ICU“三管”防控
ICU三管感染控制预防措施
措施1、下呼吸道感染防控措施：1.1 如无禁忌证，应将床头抬高30-45°取半卧位控制胃内容物的返流，尤其是机械通气的病人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道的简单而有效的方法。
1.2 加强口腔护理，每2～6小时一次。
鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背手法助病人排痰，控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。
1.3 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物。
合理使用抗菌药物，以维持正常的菌群状态。
1.4 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。
1.5坚持病室通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊内抖被单等。
1.6有呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人。
1.7认真做好隔离工作：对传染病病人及病原体携带者应采取相适当的隔离措施，对多重耐药菌感染病人及携带者进行接触隔离。
对高危病人如***、粒细胞缺乏症等严重免疫功能低下者应采取保护性隔离措施，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；1.8采用多种方式提高病人机体免疫功能。
1.9减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入：尽可能采用胃肠内营养，小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡；控制胃内容物返流。
1.10严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；经口气管插管优于经鼻气管插管。
使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。
气管套囊应保持在25~30cmH2O。
1.11对于人工气道/机械通气应用镇静剂患者，每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管，尽早拔管，减少插管天数。
1.12做好手卫生：严格执行洗手时点，医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开病人后应落实手卫生。
对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。
吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则。
在接触两个病人之间、处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一病人、物品和周围环境表面前，在接触人体污染和清洁部位之间应更换手套和洗手。
感控大讲堂：重症监护病房三管监测与预防
C级 3分 病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出 现慢性肾衰的患者
D级 4分 病情不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方 案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但尚未出现昏迷、 休克、DIC）
7、手卫生 8、尿标本采集等
目标性监测应包括对干预措施效果的评价等， 如采取某项感染控制措施或技术后对某些 感染率的影响等
u 气管插管或气管切开 u 建立人工气道并接受机械通气时 u 撤机拔管48小时内 u 肺实质感染 u 有胸片及实验室依据等
p 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 中最重要的类型之一
导管相关血流感染
Ø带有血管内导管或拔除导管48小时内（真） 菌血症
Ø伴有发热，寒颤或低血压等感染表现 Ø除血管导管外没有其他明确感染源
监测目的
呼吸机、动静脉插管、导尿管目标性监测
监测三管的医院 感染率，及时发 现医院感染暴发
建立三管数据评 价体系，发现高 危因素，及时进 行干预
利用监测说服医务人 员遵守感控规范，评 价控制效果
Ø呼吸机相关性肺炎 Ø导管相关的血流感染 Ø导尿管相关尿路感染
呼吸机：
通过气管切开或气管插管等人工气道持 续地辅助呼吸设备
1、集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染
2、保持尿液引流装置密闭、通畅，搬运时夹 闭引流管
3、及时清空集尿袋中尿液
4、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶 液进行膀胱冲洗来预防尿路感染
5、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿 管
ICU三管感染控制预防措施
措施1、下呼吸道感染防控措施：1.1 如无禁忌证,应将床头抬高30-45°取半卧位控制胃内容物的返流，尤其是机械通气的病人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道的简单而有效的方法。
1.2 加强口腔护理，每2～6小时一次。
鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背手法助病人排痰，控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。
1.3 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物。
合理使用抗菌药物，以维持正常的菌群状态。
1。
4 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。
1.5坚持病室通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊内抖被单等。
1.6有呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人。
1。
7认真做好隔离工作：对传染病病人及病原体携带者应采取相适当的隔离措施，对多重耐药菌感染病人及携带者进行接触隔离。
对高危病人如＊＊*、粒细胞缺乏症等严重免疫功能低下者应采取保护性隔离措施，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；1。
8采用多种方式提高病人机体免疫功能。
1。
9减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入：尽可能采用胃肠内营养，小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡；控制胃内容物返流. 1.10严格掌握气管插管或切开适应证,使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；经口气管插管优于经鼻气管插管。
使用可吸引的气管导管，定期（每小时)作声门下分泌物引流。
气管套囊应保持在25~30cmH2O。
1。
11对于人工气道/机械通气应用镇静剂患者，每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管，尽早拔管，减少插管天数。
1。
12做好手卫生：严格执行洗手时点，医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开病人后应落实手卫生。
对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。
吸痰前、后,医务人员必须遵循手卫生规则。
在接触两个病人之间、处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一病人、物品和周围环境表面前，在接触人体污染和清洁部位之间应更换手套和洗手。
三管感染控制预防措施
1、下呼吸道感染防控措施：1.1如无禁忌证，应将床头抬高30-45°取半卧位控制胃内容物的返流，尤其是机械通气的病人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道的简单而有效的方法。
1.2加强口腔护理，每2～6小时一次。
鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背手法助病人排痰，控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。
1.3 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物。
合理使用抗菌药物，以维持正常的菌群状态。
1.4鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。
1.5坚持病室通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊内抖被单等。
1.6有呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人。
1.7认真做好隔离工作：对传染病病人及病原体携带者应采取相适当的隔离措施，对多重耐药菌感染病人及携带者进行接触隔离。
对高危病人如：粒细胞缺乏症等严重免疫功能低下者应采取保护性隔离措施，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；1.8采用多种方式提高病人机体免疫功能。
1.9减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入：尽可能采用胃肠内营养，小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡；控制胃内容物返流。
1.10严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；经口气管插管优于经鼻气管插管。
使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。
气管套囊应保持在25~30cmH2O。
1.11对于人工气道/机械通气应用镇静剂患者，每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管，尽早拔管，减少插管天数。
1.12做好手卫生：严格执行洗手时点，医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开病人后应落实手卫生。
对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。
吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则。
在接触两个病人之间、处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一病人、物品和周围环境表面前，在接触人体污染和清洁部位之间应更换手套和洗手。
最新ICU“三管”防控
ICU“三管”防控.ICU“三管”防控疗48 hICU“三管”防控道V AP发病率为9%～70%，病死率可高达50%～69%.国内据文献报道，V AP发生率在18%～60%，病死率高达30%～50%.V AP集束化管理：也称V AP bundles，采用各种被循证医学证明行之有效的措施对V AP进行诊断、治疗和预防.呼吸机相关性肺炎的集束化护理一、严格执行手卫生措施二、加强口咽护理，每日至少2次洗必泰口腔护理.三、重视气道湿化，采用人工鼻、加温湿化器等方式四、定时监测气囊压五、声门下分泌物引流，指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流.六、呼吸机管路的管理，.根据1项2级临床试验，得出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响V AP 的发生率.较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关..指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道.七、维持30-45°半坐卧位，定时翻身.研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防V AP效果的实验研究，研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加．取半卧位可将胃内容物误吸降到最低程度，半卧位能减少VAP的发生.八、正确有效的吸痰2010年AARC临床实践指南（机械通气患者气道吸痰）1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的.也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰suctioning should be performed only when secretions are present andnot routinely) ；2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度(It is suggested that pre-oxygenation be considered ifthe patient has a clinically important reduction in oxygen saturationwith suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%（10% increase of baseline in neonates)；3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performingsuctioning without disconnecting the patient from the ventilator issuggested)；4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰.主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤（Use of shallowsuction is suggested instead of deep suction, based on evidence frominfant and pediatric studies)；5.建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注.（It issuggested that routine use of normal saline instillation prior toendotracheal suction should not be performed)；2010年AARC临床实践指南6.建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰（The use of closed suction is suggested foradults with high FiO2,or PEEP,or at risk for lung derecruitment,and for neonates)；7.建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰（Endotracheal suctioning without disconnection(closed system) is suggested in neonates)；8.如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张（Avoidance of disconnection and use of lung recruitment maneuvers aresuggested if suctioning-induced lung derecruitment occurs inpatients with acute lung injury)；9.建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于70%(It is suggested that a suction catheteris used that occludes less than 50% the lumen of theendotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)；10.建议每次吸痰的时间不要超过15秒钟(It is suggested that theduration of the suctioning event be limited to less than 15seconds)；呼吸机相关性肺炎的集束化护理九、检测胃液PH值及监测胃残余量.通常每6小时监测胃残留量(GRV)–胃内储留量≤200 ml，维持原速度–胃内储留量≤100 ml，增加输注速度20ml/h–胃内储留量≥200 ml，暂停输注或降低输注速度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）关于GRV的争议ADA guideline 2008: > 250 ml Canada CPG > 250 ml ESPEN EN guideline 2006 NA ASPEN/SCCM 2009 > 500 mlGRV评估价值.要考虑病人的特点，以及单位时间的喂养量GRV的标准与喂养方式与单位时间输注量相关GRV动态观察优于单次测定结果GRV评价应考虑到病情的变化.Or 1 次以上GRV > 250 mL.Or >喂养量的50%.以下标准可以参考.2次以上GRV > 200 mL呼吸机相关性肺炎的集束化护理十、镇静患者每日唤醒对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始.(C级推荐)ICU目标性监测.呼吸系统感染控制.中央静脉导管感染控制.尿管感染控制.手术切口感染控制.多重耐药菌的感染控制导管相关血流感染CR-BSI（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）.是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源..每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用. .在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有：80,000 in CLA-BSI in ICUs250,000 total.粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）.住院日延长：5-20天.每病例花费8千->5万美金有效的干预措施可以使CR-BSI明显减少导管相关BSI干预流行病学/操作改进39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMCEstimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 4 x 106Mean BSI/1000 CVC d .108家ICUs的干预措施.每日目标表.手卫生.全身无菌屏障.CHG消毒剂.避免股静脉置管012345678Baseline18 mo .尽快移除CVC(P<0.002).最新血管导管相关性感染预防指南-SHEA,IDSA,APIC,JCI,AHA(2008) -INS(2011)-CDC(2011).预防导管相关性感染的最新推荐:集束化管理-IHI,SHEA,INS,CDC(2011)2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的BundleInsertion bundles.导管插入核查表.手卫生.穿刺点，避免股静脉.最大屏障保护.洗必泰消毒皮肤Maintenance bundle.擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）.使用抗菌导管.含洗必泰的贴膜.抗菌剂封管.洗必泰洗澡（ICU）The National Database of Nursing Quality Indicators(NDNQI) 全美护理质量指标体系国家数据库.护理管理敏感性指标.院内感染发生率-静脉导管相关性感染率.病人跌倒或坠床率.压疮.儿童疼痛.周围静脉渗出.家庭为中心护理.每个住院日护理时数.护理人员配置.护士工作满意度.病人对护理工作的满意度-ANA,2006推荐程度总结.所有103项推荐.21 IA.37 IB.3 IC.31 II.11项为未解决的问题1.教育、培训与人员配备.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施.（ⅠA）.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估.（ⅠA）.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作.（ⅠA）.确保ICU适当的护理人员的水准.观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关.（ⅠB）教育项目的效果.外科ICU.为ICU护士制定的10页自学模块材料.总体的BSI发生率.教育前：10.8/1000 导管日.教育后：3.7/1000导管日Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 20022.中心静脉导管（CVC）.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险.（ⅠA）.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点.（ⅠA）.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险.（ⅠB）.对于隧道式CVC放置部位，尚无适宜推荐意见. （未明确）.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄.（ⅠA）.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC.（ⅠA）.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症.超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用.（ⅠB）.21 / 21。
(完整版)ICU“三管”防控
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，V AP).概念：是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染。
接受机械通气患者最常见的医院内感染。
国外报道V AP发病率为9%～70%，病死率可高达50%～69%。
国内据文献报道，V AP发生率在18%～60%，病死率高达30%～50%。
V AP集束化管理：也称V AP bundles，采用各种被循证医学证明行之有效的措施对V AP进行诊断、治疗和预防。
呼吸机相关性肺炎的集束化护理一、严格执行手卫生措施二、加强口咽护理，每日至少2次洗必泰口腔护理。
三、重视气道湿化，采用人工鼻、加温湿化器等方式四、定时监测气囊压五、声门下分泌物引流，指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。
六、呼吸机管路的管理，.根据1项2级临床试验，得出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响V AP的发生率。
较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。
.指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。
七、维持30-45°半坐卧位，定时翻身.研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防V AP效果的实验研究，研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加．取半卧位可将胃内容物误吸降到最低程度，半卧位能减少V AP的发生。
八、正确有效的吸痰2010年AARC临床实践指南（机械通气患者气道吸痰）1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。
也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰(It is recommended that endotrachealsuctioning should be performed only when secretions are present andnot routinely) ；2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度(It is suggested that pre-oxygenation be considered ifthe patient has a clinically important reduction in oxygen saturationwith suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%（10% increase of baseline in neonates)；3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performingsuctioning without disconnecting the patient from the ventilator issuggested)；4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。
(精品)ICU三管管理
参考文献：刘惠玲，蒋红云，等，集束化护理策略预防患者留置导尿管期间相关性尿路感染的研究，临床护理杂志2013， 8,12,（4）：57-58
CAUTIS(导尿管相关尿路感染)
预防措施 插管后：
1.集尿袋任何情况下都要置于膀胱水平以下，防止尿液返流逆行感染并及时清 空袋中尿液。
感染方式主要为逆行性感染。
40%
CAUTIS(导尿管相关尿路感染)
预防措施 插管前：
1.严格掌握适应症，限制不必要的插管。 只有必须时使用，禁忌为了方便护理病人而插管（如尿失禁）。
2.仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。
3.正确选择导尿管类型及型号？ 导尿管类型： 普通导尿管：用于一次性非留置性导尿 尖头导尿管：前列腺肥大 气囊导尿管：临床最常用
导尿管型号： 女性：14Fr，男性：16Fr
导管过粗增加了对尿道和膀胱的刺激，过细则易漏尿， 且易滑脱。
CAUTIS(导尿管相关尿路感染)
预防措施 插管时：
无菌操作 严格遵守无菌操作规范，是预防尿道感染的最基本前提。
置管前要加强会阴部的清洁与消毒，用温水清洗会阴部，采用消毒液消毒尿道 口及周围皮肤。
呼吸机相关性肺炎 (VAP)
气囊压力
无菌操作 手卫生
管道 湿化器 冷凝水
呼吸机相关性肺炎 (VAP)
气囊压力
无菌操作 手卫生
管道 湿化器 冷凝水
管道：
冷凝水：
院感管理需要大家共同努力！！！
2.保持引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。
3.如留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。
三管预防与控制措施
三管预防与控制措施
三管预防与控制措施是指在公共卫生领域中采取的三种重要的防控措施，包括人员管控、物资管控和环境管控。
1. 人员管控： - 限制人员流动：实施封闭管理、交通管制、封控区域等措施，限制人员进出。
- 健康筛查：对人员进行体温检测、健康调查等，及时排查疑似病例。
- 隔离观察：对接触过疫情的人员进行隔离观察，确保病毒不会传播。
2. 物资管控：
- 药物与疫苗供应管理：确保医疗机构和个人有足够的药品和疫苗供应。
- 防护用品供应管理：确保口罩、手套、消毒剂等防护用品的充足供应。
- 医疗设备管理：提高医疗设备的产能，确保设备的有效使用。
3. 环境管控：
- 消毒措施：加强公共场所、交通工具、医疗机构等的消毒工作，减少病毒传播。
- 空气流通措施：增加室内外通风，保持空气流通，减少病毒在空气中传播的风险。
- 废物处置措施：对医疗废物、生活垃圾等进行正确处理，
避免二次污染。
三管感染控制预防措施
三管感染控制预防措施1、下呼吸道感染防控措施：1.1如无禁忌证，应将床头抬高30-45°取半卧位控制胃内容物的返流，尤其是机械通气的病人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道的简单而有效的方法。
1.2加强口腔护理，每2～6小时一次。
鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背手法助病人排痰，控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。
1.3 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物。
合理使用抗菌药物，以维持正常的菌群状态。
1.4鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。
1.5坚持病室通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊内抖被单等。
1.6有呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人。
1.7认真做好隔离工作：对传染病病人及病原体携带者应采取相适当的隔离措施，对多重耐药菌感染病人及携带者进行接触隔离。
对高危病人如：粒细胞缺乏症等严重免疫功能低下者应采取保护性隔离措施，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；1.8采用多种方式提高病人机体免疫功能。
1.9减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入：尽可能采用胃肠内营养，小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡；控制胃内容物返流。
1.10严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；经口气管插管优于经鼻气管插管。
使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。
气管套囊应保持在25~30cmH2O。
1.11对于人工气道/机械通气应用镇静剂患者，每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管，尽早拔管，减少插管天数。
1.12做好手卫生：严格执行洗手时点，医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开病人后应落实手卫生。
对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。
吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则。
在接触两个病人之间、处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一病人、物品和周围环境表面前，在接触人体污染和清洁部位之间应更换手套和洗手。
ICU三管监测及预防措施
• (3)根据思者年龄、性别、尿道等选择合适大小、材质等的导尿管， • 最大限度降低尿道损伤和尿路感染
• (4)对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装。 • (5)告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。
置管时
• (4)留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无 菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌 学检查)，可以从集尿袋中采集，避兔打开导尿管和集尿袋的接口。
• (5)不应当常规使用含消毒剂域抗菌药物的溶液进行膀胱中洗注以预防尿路 感染
• (6)应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导 尿管期间，应当每日清洁或中洗尿道口
• 2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管维护和导管相关血流感染预 防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。
• 3有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者 的专业护理质量。
• 4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控 制管相关血流感染的工作措施。
• (7)思者沐浴或線身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中
• (8)长期留置导尿管患者，不宜烦家更换导尿管、若导尿管阻塞或不慎脱出 时，以及留置导尿装置的无性和密闭性被破坏时应当立即更换导尿管。
• (9)患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病 原学检测
• (10)每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短 留置导尿管时间。
• (8)严格保证输注液体的无菌。
• 在紧急情況下未能保持无菌原则置管----------48小时内拔除导管，另置管。
三管感染防控口诀，你知道吗？
三管感染防控口诀，你知道吗？ICU作为感染重灾区,一直是感控监测的重点,而三管的相关感染更是重中之重！今天总结预防控制的口诀，便于大家记忆。
呼吸机相关肺炎预防控制口诀床头抬高30度漱口冲洗洗必泰翻身拍背好咳嗽早下床严格掌握适应症吸痰操作要无菌定期声门下引流手卫生每周更换螺纹管每天评估脱机与拔管机器配件要消毒不宜常规脱污染尽早停用抑胃酸免疫低下需隔离齐抓共管导尿管相关尿路感染预防口诀置管前严格掌握适应症仔细检查导尿包选择合适导尿管引流装置应密闭告知患者做何用争取配合很重要置管时严格遵循手卫生动作轻柔有爱心最大限度要无菌充分消毒尿道口插入深度需适宜置管过程应放松妥善固定导尿管引流装置要监管及时清空导尿袋留取标本认真点不必常规去冲洗口部清洗应保持沐浴擦身要小心进入水中会污染频繁更换不必啦除非出现了感染每天每天要评估拔除之前要训练维护尿管讲卫生患者健康是关键导管相关血流感染防控指南口诀置管时最大限度要无菌严格执行手卫生用品敷料需灭菌穿刺部位应合适皮肤消毒要规范医患带菌均不宜敷料透气又清洁更换辅料要定期严格注意手卫生连接端口应消毒患者沐浴需保护管道通畅不得误输注液体需无菌紧急置管早拔除怀疑感染即处理每天医生应评估导管不宜常更换勇上早撤是明途1.“菜单—护理杂志”分类阅读历史消息。
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ICU三管监测及预防措施 PPT
• (7)思者沐浴或線身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中
• (8)长期留置导尿管患者，不宜烦家更换导尿管、若导尿管阻塞或不慎脱出 时，以及留置导尿装置的无性和密闭性被破坏时应当立即更换导尿管。
• (9)患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病 原学检测
• (10)每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短 留置导尿管时间。
VAP发生的相关因素：
• 1.呼吸道防御机制受损。 • 2.胃内容物返流或误吸。 • 3.呼吸机管道污染。 • 4.抗生素不合理应用。
呼吸道防御机制受损
• 气管插管或切开
• 1、破坏生理防御功能 • 2、削弱清除细菌的能力 • 3、抑制咳嗽反射
胃内容物返流或误吸
• 1、机械通气患者容易误吸性肺炎。 • 2、留置胃管刺激咽部，影响食管下段括约肌关闭。 • 3、食道括约肌持久松弛，胃内细菌沿管壁上移至咽，再进入下呼吸道。
五、加强口腔的护理
• 1、口腔护理每天至少2次(必要时Q6H)
• 2、口腔护理前，气囊一定要充满气体，以防口水顺管插管流入下呼吸道造 成肺部感染，口腔护理时一定固定好气管插管，口腔护理后，检查气管插管 距门齿度是否准确再固定
导尿管相关尿路感染
• 定义：
• 导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内 发生的泌尿系统感染
• 置管过程，指导患者放松，协调配合，避免污染，如如尿管被污染应重新更 换尿管
置管后
• (1)妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免 接触地面，防止逆行感染。
• （2）保持尿液引流装置的密闭、通畅和完整，活动或搬动时夹闭引流管， 防止尿液逆流。
(完整版)ICU“三管”防控
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，V AP).概念：是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染。
接受机械通气患者最常见的医院内感染。
国外报道V AP发病率为9%～70%，病死率可高达50%～69%。
国内据文献报道，V AP发生率在18%～60%，病死率高达30%～50%。
V AP集束化管理：也称V AP bundles，采用各种被循证医学证明行之有效的措施对V AP进行诊断、治疗和预防。
呼吸机相关性肺炎的集束化护理一、严格执行手卫生措施二、加强口咽护理，每日至少2次洗必泰口腔护理。
三、重视气道湿化，采用人工鼻、加温湿化器等方式四、定时监测气囊压五、声门下分泌物引流，指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。
六、呼吸机管路的管理，.根据1项2级临床试验，得出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响V AP的发生率。
较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。
.指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。
七、维持30-45°半坐卧位，定时翻身.研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防V AP效果的实验研究，研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加．取半卧位可将胃内容物误吸降到最低程度，半卧位能减少V AP的发生。
八、正确有效的吸痰2010年AARC临床实践指南（机械通气患者气道吸痰）1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。
也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰(It is recommended that endotrachealsuctioning should be performed only when secretions are present andnot routinely) ；2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度(It is suggested that pre-oxygenation be considered ifthe patient has a clinically important reduction in oxygen saturationwith suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%（10% increase of baseline in neonates)；3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performingsuctioning without disconnecting the patient from the ventilator issuggested)；4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。
三管得预防与控制措施
3、置管后
• （7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护， 不应当把导管浸入水中。 • （8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。 若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置 的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿 管。
3、置管后
• （9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管， 并留取尿液进行微生物病原学检测。 • （10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时 尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
• (5)告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管， 不要把导管淋湿或浸入水中。 • (6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者 停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉 置管后，应当用10ml以上生理盐水或肝素盐水进行常规 冲管，预防导管内血栓形成。 • (7)严格保证输注液体的无菌。
1、置管前
• （4）对留置导尿管的患者，
应当采用密闭式引流装置。
• （5）告知患者留置导尿管的
目的，配合要点和置管后的注
意事项。
2、置管时
• 1、严格执行手卫生，戴手套。
• 2、严格遵循无菌操作技术，铺无菌巾，保持最大的无菌 屏障
• 3、动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜 • 4、尿管插入后需打水囊确认固定通畅，不会脱出 置管过程，指导患者放松，协调配合，避 免污染，如尿管被污染应重新更换尿管
VAP发生的相关因素
1
2 3 4
呼吸道防御机制受损
气管插管或切开
• 1、破坏生理防御功能
• 2、消弱清除细菌的能 力
• 3、抑制咳嗽反射
• 4、“黏液糊”
胃内容物的反流和误吸
1、机械通气患者容易误吸性肺炎
2、留置胃管刺激咽部，影响食管 下段括约肌关闭 3、食道括约肌持久松弛，胃内细 菌沿管壁上移至咽，再进入下呼 吸道
三管感染控制预防措施
1、下呼吸道感染防控措施：1.1如无禁忌证，应将床头抬高30-45°取半卧位控制胃内容物的返流，尤其是机械通气的病人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道的简单而有效的方法。
1.2加强口腔护理，每2～6小时一次。
鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背手法助病人排痰，控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。
1.3 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物。
合理使用抗菌药物，以维持正常的菌群状态。
1.4鼓励手术后患者〔尤其胸部和上腹部手术〕早期下床活动。
1.5坚持病室通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊内抖被单等。
1.6有呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人。
1.7认真做好隔离工作：对传染病病人及病原体携带者应采取相适当的隔离措施，对多重耐药菌感染病人及携带者进行接触隔离。
对高危病人如：粒细胞缺乏症等严重免疫功能低下者应采取保护性隔离措施，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；1.8采用多种方式提高病人机体免疫功能。
1.9减少或去除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入：尽可能采用胃肠内营养，小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡；控制胃内容物返流。
1.10严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；经口气管插管优于经鼻气管插管。
使用可吸引的气管导管，定期〔每小时〕作声门下分泌物引流。
气管套囊应保持在25~30cmH2O。
1.11对于人工气道/机械通气应用镇静剂患者，每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管，尽早拔管，减少插管天数。
1.12做好手卫生：严格执行洗手时点，医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开病人后应落实手卫生。
对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。
吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规那么。
在接触两个病人之间、处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一病人、物品和周围环境外表前，在接触人体污染和清洁部位之间应更换手套和洗手。
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呼吸机相关性肺炎的集束化护理
一、严格执行手卫生措施
二、加强口咽护理，每日至少2次洗必泰口腔护理。
三、重视气道湿化，采用人工鼻、加温湿化器等方式
四、定时监测气囊压
五、声门下分泌物引流，指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。
CanadaCPG > 250 ml
ESPEN EN guideline 2006 NA
ASPEN/SCCM 2009 > 500 ml
GRV评估价值
.要考虑病人的特点，以及单位时间的喂养量
GRV的标准与喂养方式与单位时间输注量相关
GRV动态观察优于单次测定结果
GRV评价应考虑到病情的变化
.
Or 1次以上
GRV > 250 mL
.
Or >喂养量的50%
.以下标准可以参考
.2次以上GRV > 200 mL
呼吸机相关性肺炎的集束化护理
十、镇静患者每日唤醒
对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分
镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始。
(C级推荐
)
ICU目标性监测
.
呼吸系统感染控制
.
中央静脉导管感染控制
.
尿管感染控制
.研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防VAP效果的实验研究，研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加．取半卧位可将胃内容物误吸降到最低程度，半卧位能减少VAP的发生。
八、正确有效的吸痰
2010年AARC临床实践指南（机械通气患者气道吸痰）
1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。也就是说病
suggested)；
4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。
主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤（Use of shallow
suction is suggested instead of deep suction, based on evidence from
infant and pediatric studies)；
6.建议对使用高浓度的氧或
PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴
儿采用封闭式吸痰（The use of closed suction is suggested for
adults with high FiO2,or PEEP,or at risk for lung derecruitment,
and for neonates)；
-CDC(2011)
.
预防导管相关性感染的最新推荐
:集束化管
理
-IHI,SHEA,INS,CDC(2011)
2011年美国CDC指南
CRBSI预防中，加入维护的
Bundle
Insertion bundles
.
导管插入核查表
.
手卫生
.
穿刺点，避免股静脉
.
最大屏障保护
.
洗必泰消毒皮肤
Maintenance bundle
7.建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰（Endotracheal suctioning
without disconnection(closed system) is suggested in neonates)；
8.如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建
议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张（Avoidance of
.擦拭接口（洗必泰
-酒
精或酒精，
>15秒）
.使用抗菌导管
.含洗必泰的贴膜
.抗菌剂封管
.洗必泰洗澡（
ICU）
The National Database of Nursing Quality Indicators(NDNQI)
全美护理质量指标体系国家数据库
.
护理管理敏感性指标
.
院内感染发生率
-静脉导管相关性感染率
5.建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注。（It is
suggested that routine use of normal saline instillation prior to
endotracheal suction should not be performed)；
2010年AARC临床实践指南
患有需要吸痰的指征时才吸痰
(It is recommended that endotracheal
suctioning should be performed only when secretions are present and
not routinely)；
2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸
disconnection and use of lung recruitment maneuvers are
suggested if suctioning-induced lung derecruitment occurs in
patients with acute lung injury)；
9.建议成人和儿童使用的吸痰管
.通常每
6小时监测胃残留量
(GRV)
–胃内储留量≤
200 ml，维持原速度
–胃内储留量≤
100 ml，增加输注速度
20ml/h
–胃内储留量≥
200 ml，暂停输注或降低输注速度
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）
关于GRV的争议
Guideline Recommendation
ADAguideline 2008: > 250 ml
infants)；
10.建议每次吸痰的时间不要超过
15秒钟(It is suggested that the
duration of the suctioning event be limited to less than 15
seconds)；
呼吸机相关性肺炎的集束化护理
九、检测胃液
PH值及监测胃残余量
险。（ⅠB）
.对于隧道式CVC放置部位，尚无适宜推荐意见。
（未明确）
.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨
下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（ⅠA）
.
对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采
用造瘘或植入等方式而非CVC。（ⅠA）
.
使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可
用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。
感染源。
.每年美国有近7百万个CVC，4百万个
PICC，5百万
个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。
.在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下
降，1990年代以来，估计每年有：
80,000 inCLA-BSI in ICUs
250,000 total
.粗死亡率：
10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）
2.中心静脉导管（
CVC）
.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加
机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨
下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、
空气栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA）
.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）
.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选
择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风
痰前提高氧浓度
(It is suggested that pre-oxygenation be considered if
the patient has a clinically important reduction in oxygen saturation
with suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；
再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（ⅠC）
.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须
佩戴无菌手套。（ⅠA）
.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。
（Ⅱ）
.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（ⅠC）
x 106
Mean BSI/1000 CVC d
.108家ICUs的干预措施
.每日目标表
.手卫生
.全身无菌屏障
.
CHG消毒剂
.避免股静脉置管
Baseline18 mo
.尽快移除CVC
(P<0.002)
.
最新血管导管相关性感染预防指南
-SHEA,IDSA,APIC,JCI,AHA(2008)
-INS(2011)
1.教育、培训与人员配备
.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措
施。（ⅠA）
.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程
度进行周期性评估。（ⅠA）
.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管
插入和维护的人员才能被指派本项操作。（ⅠA）
.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没
超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。
（ⅠB）
.
使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。
（ⅠB）
.
关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）
.
当无必要时，应及时拔除导管。（ⅠA）
.
当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置
导管），应尽快更换导管，即48小时内。（ⅠB）
3.手卫生和无菌操作
向婴儿提供基础氧浓度的10%（10% increase of baseline in neonates)；