医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表
医院《出生医学证明》签发制度
XXXX医院《出生医学证明》签发制度
1、依据省卫生厅《关于进一步加强和规范全省科学管理的通知》（X卫妇社发〔20XX〕1号）文件精神，全部使用山东省出生医学证明信息系统签发《出生医学证明》。
2、产科应在新生儿出生后及时出具《〈出生医学证明〉首次签发登记表》，作为签发《出生医学证明》的原始凭据。
3、填写《〈出生医学证明〉首次签发登记表》时，需提供新生儿父母二代身份证原件（现役军人开具证明提供身份证号，外籍人士提供护照）；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。表中的分娩信息和新生儿姓名及父母相关信息分别由接生人员和领证人填写。所有项目要字迹清楚；若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
4、签发机构审验新生儿父母有效身份证原件后，根据《〈出生医学证明〉首次签发登记表》，将相关信息录入山东省出生医学证明系统，经审核信息无误后在签发登记表上签字再进行计算机打印，出具《出生医学证明》并做好签发登记。
5、《出生医学证明》正、副页由新生儿母亲领取，副页由户口登记机关拆切、保管，存根由签发机构拆切、长期保存，告知领证人正页妥善保存。
6、所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确，使用规范的汉字和符合国家标准的数字符号填写；外籍人士的新生儿姓名应选择中文或用汉字译写的姓名，如要求填写外文姓名，可同时填写英文。
7、若领证人不是新生儿母亲，需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件（留复印件）；对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
云大医院《出生医学证明》首次签发登记表
有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 年龄 民族 址
父 亲 信 息
国籍 住
有效身份证件类别 有效身份证件号ຫໍສະໝຸດ Baidu 姓名 与新生儿关系
领 证 人
有效身份证件类别 有效身份证件号码
以上内容由领证人填写,请核对正确无误后签字确认,并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发, 证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字：鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲 鲍 填表日期： 年 月 日
注:1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写,所有项目要字迹清 楚。若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
分 产妇姓名 新生儿性别 出生孕周 周 住院病历号 出生时间 出生体重 克 年 月 出生身长 日 时 分 厘米 娩 信 息
出生地点
省
市
县（区）
医疗机构名称 昆明医科大学第一附属医院
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字：鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲填表日期： 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 住 址 年龄 民族 年 月 日
《出生医学证明》管理制度
《出生医学证明》管理制度
一．入库登记制度
《出生医学证明》签发机构应建立《出生医学证明》入库登记，施行台帐管理。做到专人管理，专室保管。在证件运到接收时，须有2名以上证件管理人员在场清点证件数量后，将证件的起直编码与数量登记入册，并由接收人和验收人分别签字。
二．领发登记制度
《出生医学证明》管理与签发机构在证件领发时，将每次领发《出生医学证明》的日期、单位、证号登记入册，并由领证人签字、发证人签字备查。
三．首次签发制度
签发机构设立《出生医学证明》签发窗口，《出生医学证明》签发实行计算机打印。
新生儿出生后及时出具《出生医学证明》首次签发登记表》，作为签发《出生医学证明》的原始凭据，同时在发放记录本登记备查。填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件，表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母分别由接生人员和领证人填写，所有工程要字
迹清楚，假设出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人确认。
签发机构凭新生儿父母有效证件原件及《出生医学证明》首次签发登记表出具《出生医学证明》，做好签发登记，《出生医学证明》正本由新生儿父母亲领取，副员由户口登记机关拆切、保管，存根由签发机构拆切。假设领证人不是新生儿母亲还需新生儿母亲签字的委托书，以及领证人本人有效身份证件原件。对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明〔单亲书面声明〕，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”；对于新生儿母亲有效证件身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等不一致的，领证人需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
出生医学证明相关表格及说明
附件1
《出生医学证明》签发机构及印章备案表
单位盖章：
填表日期：年月日
附件2
年度《出生医学证明》申领计划表
上报单位（盖章）：
负责人：填表人：填表日期：年月日
2
附件3
《出生医学证明》入库登记本
3
附件4
《出生医学证明》出库登记本
4
《出生医学证明》首次签发登记表
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发要求
《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后，根据《出生医学证明首次签发登记表》签发，如领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。签发时应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔填写，不得涂改，并做好签发登记。
一、新生儿信息。
1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。
2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称,其他情形填写“∕”。
二、新生儿父母信息。
1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中文。
2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄。
3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。
《出生医学证明》签发办理流程
《出生医学证明》签发办理流程
1、确定好婴儿姓名；
2、带婴儿父母双方的有效居民身份证原件、复印件（须双面复印清楚），到二楼妇产科办理。
3、将确定好的婴儿姓名使用规范汉字正确填写在《出生医学证明》首次签发登记表上，按规定填写相关内容。
4、正常办理时间：工作日每周一至周五上午8：
30---11：30，下午3：00-5：00。
5、《出生医学证明》一经签发，出生证上信息不能变更。出生医学证明不能自行撕副页、私自涂改、不能塑封！
医疗保健机构外出生的办证须知
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发须知（一）签发对象
是指1996年1月1日以后在具有助产技术服务资质的医疗保健机构外出生的新生儿，包括由家庭接生员接生的新生儿.1996年1月1日以前出生的公民，一律不予补发。
（二）签发机构：永宁县妇幼保健所
（三）签发程序和要求
1．相关材料清单
（1）父母双方有效身份证、户口本原件及复印件。
（2）法定鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。
（3）亲子关系声明。（其中新生儿出生日期必须是公历时间）（4）亲子关系旁证证明（婴儿父母户籍所在地居民（村民）委员会出具有关情况证明）
2．办理要求
（1）如父亲身份信息缺失，需另外提供母亲书面声明材料。
（2）无法核实母亲信息的新生儿，不能获得《出生医学证明》。
（3）对不符合签发条件未获得《出生医学证明》的新生儿需随父登记户口的，申请人提供亲子鉴定材料（父子），公安机关经调查核实后依照相关规定为其办理出生入户登记
3、办理时间
每周星期二（节假日除外）
上午8:00-12:00 下午14:30-18:00
《出生医学证明》补发须知（一）什么是补发
补发是指原签发机构所在地县（区）级卫生行政部门为因遗失、被盗等情况造成《出生医学证明》丧失的新生儿补办《出生医学证明》。
（二）补发机构：永宁县妇幼保健所
（三）补发的程序和要求
1．相关材料清单
1：新生儿分娩单位提供《出生医学证明》首次签发存根复印件或相关病历复印件，
2：市级以上刊登有原《出生医学证明》遗失声明的报纸原件。
3：有新生儿母亲亲笔签字的补办《出生医学证明》书面申请（母亲签名、指纹、补证日期）。
出生医学证明首次签发登记表(湖北省妇幼保健院)
湖北省妇幼保健院 40 周身长 母
亲
信
息父
亲
信
息领
证
人 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法
律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变
更。
领证人签字: 填表日期： 年 月 日《出生医学证明》存根粘贴处
有效身份证件类别
有效身份证件号码
注：1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
有效身份证件号码
家庭住址
姓名
与新生儿关系国籍民族有效身份证件类别
身份证有效身份证件号码
姓名
年龄国籍民族有效身份证件类别
身份证 接生人员签字： 填表日期：
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
姓名
年龄健康状况 体重3400 克(g) 50 公分(cm) 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
新生儿性别
出生日期出生地
湖北 省 武汉 市 洪山 县(区) 珞南街 乡出生孕周《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号接生单位
河北省卫生健康委员会、河北省公安厅关于印发河北省《出生医学证明》管理办法的通知
河北省卫生健康委员会、河北省公安厅关于印发河北省《出生医学证明》管理办法的通知
文章属性
•【制定机关】河北省卫生健康委员会,河北省公安厅
•【公布日期】2018.12.18
•【字号】冀卫规〔2018〕5号
•【施行日期】2019.01.01
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定
正文
河北省卫生健康委员会、河北省公安厅
关于印发河北省《出生医学证明》管理办法的通知
冀卫规〔2018〕5号
各市（含定州、辛集市）卫生计生委（局）、公安局，雄安新区管委会公共服务局、公安局，华北石油管理局、中国石油天然气管道局卫生处、公安局，省妇幼保健中心：
为进一步规范全省《出生医学证明》管理，确保《出生医学证明》的严肃性、有效性、唯一性、准确性，依据国务院办公厅、国家卫生健康委、公安部有关文件精神，结合全省实际，省卫生健康委、省公安厅对原《河北省＜出生医学证明＞管理办法》（冀卫规妇幼〔2013〕3号）进行了修订。现印发给你们，请认真遵照执
行。
河北省卫生健康委河北省公安厅
2018年12月18日河北省《出生医学证明》管理办法
第一章总则
第一条为加强《出生医学证明》管理，规范《出生医学证明》使用，保障公民的合法权益，依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《河北省母婴保健条例》及原卫生部、公安部关于加强《出生医学证明》管理相关文件，制定本办法。
第二条《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明新生儿出生时的健康及自然状况、血亲关系以及申报国籍、出生登记取得公民身份的法定医学文书。凡在我省境内出生的新生儿，应依法申领国家卫生健康委员会统一制发的《出生医学证明》。国家另有规定的除外。
申领《出生医学证明》注意事项
申领《出生医学证明》注意事项
《出生医学证明》是证明婴儿出生状态、血亲关系，申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。该证明由批准开展助产技术服务并依法取得《母婴保健技术服务执业许可证》和具备签发资质的医疗保健机构签发。
一、新生儿出生后，原则上应在1个月内按要求申报出生医学证明。超过1年未申领的，首次申领时需向签发机构提交产妇病历复印件（包括首页、分娩记录、出院记录）、住院费用结算凭证、逾期情况说明等，并作出个人信息真实承诺。如无法提供以上资料，须提交有资质的鉴定机构出具的亲子鉴定证明。
二、新生儿姓氏原则上岁父姓或母姓。有正当理由的，可以依据全国人大关于对民法通则第九十九条第一款、婚姻法第二十二条的立法解释，在父姓和母姓之外选取姓氏，并提交证明材料。新生儿名字原则上应使用国务院公布最新的《通用规范汉字表》中的汉字填写，不得使用汉语拼音、字母、数字和其他符号，不得使用中英文夹杂的姓名。
三、《出生医学证明》一经签发，签发机构不得对新生儿姓名、性别、出生日期等档案材料和数据信息进行更改。
四、办理《出生医学证明》时，新生儿父母双方居民身份证必须通过第二代居民身份证验证机具验证，不能通过验证的，签发机构出具身份信息核查函，由当事人持核查函到
户籍所在地派出所申请核实，签发机构凭公安机关出具的核查回执确定父母身份信息。
五、《出生医学证明》一经签发，签发机构对证件记载的信息不做变更。遇有下列情况的，可予以换发：
1.因当事人或签发机构责任导致原出生医学证明无效的（包括私拆副业、乱涂乱改、打印错误、字迹不清、项目不全、严重损坏、未加盖印章、身份证号码或其它信息发生变更等）；
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》换发登记表
注:1.在换发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原证的正页或正、副页、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.尚未办理落户登记的，户口登记机关、联系人及电话栏填写“∕”。
3.已办理落户登记的广西户籍人员，《出生医学证明》有信息变更，管理机构应在10个
工作日内将相关变更信息告知落户地户口登记机关。
注:在补发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、原签发记录复印件、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
亲子关系声明
（婴儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名：出生年月：国籍：民族：
现居住地：联系电话：
父亲姓名：出生年月：国籍：民族：现居住地：联系电话：
婴儿出生时间：年月日时
婴儿出生地：省市县(区) 乡村由（接生人员姓名）接生，与婴儿关系，
因原因，未在医院出生。出生时婴儿状况1、良好2、一般3、差
就该事实特向贵机构声明，若以上情况不属实，声明人愿负法律责任。
声明人（母亲）签名、捺印：身份证号：
日期：
声明人（父亲）签名、捺印：身份证号：
日期：
或监护人签名：身份证号：
监护人与婴儿关系：日期：
办理《出生医学证明》信息不全说明
本人：，女（男），身份证号：，于年月日时分在分娩一婴。取名：。
因原因，本人无法提供或确认其父亲（母亲）相关信息，现请求办理的《出生医学证明》。
就该事实特向贵机构声明，本人已被告知并自愿申请放弃父亲（母亲）相关信息的填写，其《出生医学证明》上父亲（母亲）信息的相应栏目处将划“/”，以后不再更改。由此产生的一切后果，声明人愿负法律责任。
出生证明首次签发填写表格
附件5：
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
附件6：
《出生医学证明》首次签发要求
1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印，外籍人士的部分信息可使用英文。
3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
（1）若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；
（2）对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“∕”；
（3）对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。
5.在妇幼保健机构出生的,在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的, 在医院后□内划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“______”上注明出生地点。
出生证明首次签发制度
.
《出生医学证明》首次签发管理制度
1、出生医学证明首次签发时，应将首次签发登记表内容逐项填写齐全，字迹清楚、内容准确，分娩信息栏应由接生人员确认无误后签字认可。
2、签发时应审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件黏贴于首次签发登记表背面后，由新生儿母亲或者其委托人签字后按照《出生医学证明首次签发登记表》内容签发。
3、如领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证原件并留存复印件连同新生儿父母有效身份证件复印件黏贴于首次签发登记表背面。
4、对于未提供新生儿父亲信息的，由新生儿母亲提供本人签字的书面声明后，在《出生医学证明》上父亲信息栏处填写“/”后方可签发。
5、对于新生儿母亲有效身份证原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人应当提供户口登记机关的相关证明，必要时应当提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
6、签发时必须使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印，不得涂改，并做好签发登记。
7、本院还负责为在本院出生的因当事人自身原因或因本院签发责任导致原《出生医学证明》无效，或具有下列情形之一的新生儿更换《出生医学证明》。
整理范本编辑协议范本
医院出生医学证明首次签发服务指南
医院出生医学证明首次签发服务指南
一、办理依据
1.《中华人民共和国母婴保健法》第二十三条：“医疗保健机构和从事家庭接生的人员按照国务院卫生行政部门的规定，出具统一制发的新生儿出生医学证明；有产妇和婴儿死亡以及新生儿出生缺陷情况的，应当向卫生行政部门报告。”
2.XX省《出生医学证明》管理办法（2015年）第三条：“我省境内出生的新生儿，应当依法获得《出生医学证明》。”
3.医疗机构《出生医学证明》签发制度。
二、承办机构
XX医科大学第二附属医院医务部
三、服务对象
新生儿父母
四、申请条件
新生儿父母提出办理申请
五、申报材料
新生儿父母身份证、准生证
六、服务流程
新生儿父母填写出生医学证明发放登记表→办理人员核对信息→填写首次签发登记表→复印新生儿父母身份证
留存→办理出生医学证明书→盖签发专用章。
七、办理时限
即办、联办
八、收费标准及依据
免费
出生医学证明首次签发登记表
附件14 《出生医学证明》首次签发登记表
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发要求
1．《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2．《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔(蓝黑墨水)、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。
3．签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；
(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”。
(3)对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定签定机构有关亲子鉴定的证明。
4．分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。
5．在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“√"；在妇幼
保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√"，并在“”上注明出生地点。
最新2012版《出生医学证明》工作文书参考样表
亲子关系声明
（婴儿姓名），（性别）是
（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名出生年月国籍民族现居住地联系电话:
父亲姓名出生年月国籍民族现居住地联系电话
出生时间: 年月日时
出生地: 省地县(市) 乡村由(接生人员姓名接生,与婴儿关系
因原因,未在医院出生。
出生时婴儿状况1、好2、一般3、差
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名身份证号日期
父亲签名身份证号日期
(或监护人签名日期)
证明人签名日期
证明人与婴儿关系
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类型：有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类型：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩。特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字：受委托人签字：
年月日年月日
《出生医学证明》签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码
是否具有助产技术服务资质是：否：
法人代表
分管领导姓名职务
联系电话
证件申领人
姓名联系电话
身份证号码
签发人姓名联系电话身份证号码
印章管理人姓名联系电话
身份证号码
印章启用时间
印章终止时间
《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样：
单位盖章：
填表日期：年月日
《出生医学证明》换发申请表原证编号
新生儿姓名新生儿性别
新生儿母亲
姓名
有效身份证件类型有效身份证件号码
申请换发原因
原证正、副页交回情况正页□正页和副页□
出生医学证明附件表
出生医学证明附件表
附件1
《出生医学证明》签发机构及印章备案表
单位盖章：
填表日期：年月日
附件2
年度《出生医学证明》申领计划表
上报单位（盖章）：
负责人：填表人：填表日期：年月日
2 / 23
附件3
《出生医学证明》入库登记本
3 / 23
附件4
《出生医学证明》出库登记本
4 / 23
附件5
《出生医学证明》首次签发登记表
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
附件6
《出生医学证明》首次签发要求
《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、
字迹清楚、内容准确。签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件
后，根据《出生医学证明首次签发登记表》签发，如领证人不是新生儿母亲，还
需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件。签发时应当
使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印，不得涂改，并做好签发登记。
一、新生儿信息。
1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿姓名”栏可填写中文或英文。
2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的，“医疗机构名称”栏
填写该机构名称,其他情形填写“∕”。
二、新生儿父母信息。
1.一方或双方为外籍人士的，其姓名可填写中文或英文，其他信息填写中
文。
2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄。
3.新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（香港）”、“中国（澳门）”和“中国（台湾）”。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表
注：1.填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。
2．表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容需由接生人员或领证人签字确认。
亲子关系声明
（婴儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名出生年月国籍民族
现居住地联系电话
父亲姓名出生年月国籍民族
现居住地联系电话
出生时间：年月日时
出生地：省市（地）区县（市）乡村由 (接生人员姓名)接生,与新生儿关系
因原因,未在医院出生。出生时婴儿状况：1、好 2、一般 3、差
该婴儿未办理入户登记。
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名身份证号日期
父亲签名身份证号日期（或监护人签名日期）
证明人签名日期
证明人与婴儿关系
接生证明
本人为（卫生室医生[ ]、村民[ ]、医院医生[ ]），与年月日时分，在孕妇去家中接生壹（男[ ]、女[ ]）活婴，该婴儿出生孕周为周，出生体重（克），身长 cm（厘米），阿氏评分（佳[ ]、一般[ ]、差[ ]）。产后母婴平安。
其他产情及新生儿异常情况（有[ ]、无[ ]），如有，是
产妇及丈夫基本情况：
家庭住址：
产妇姓名：，身份证号：
丈夫姓名：，身份证号：
以上证明情况完全与事实相符合，如有虚假，本人愿承担相应法律责任。
接生人签名并捺手印：年月日注：1、本接生证明由接生人员亲笔填写，不能代笔，不能使用铅笔或圆珠笔。
2、接生员需提供身份证复印件。
3、括号内的选择事项请使用“√”“×”选择明确。
证明
兹有我辖区居民xxx（身份证号码：xxxxxxxxxx），户口所在地为：xxxxxxxxxx，经我所户籍信息查询：其所在地户口下无直系孩子信息，也无孩子户籍信息。特此证明。
xxxx派出所
2017年10月18日
助产机构外分娩申领《出生医学证明》承诺书
母亲姓名：有效证件类型（相应证件类型前划“√”）：（）大陆身份证（）港澳台居民来往内地通行证（）护照有效证件号吗：联系电话：
父亲姓名：有效证件类型（相应证件类型前划“√”）：（）大陆身份证（）港澳台居民来往内地通行证（）护照有效证件号吗：联系电话：
按照《国务院办公厅关于解决无户人员登记户口问题的意见》（国办发【2015】96号）文件要求，我们向拟落户地县级卫生计生行政部门委托机构申领自己孩子的《出生医学证明》，特郑重承诺一下事项：
1、年月日在省（自治区、直辖市）市（地区、州、盟）县（区、市、旗）分娩男（女）婴名，属于助产机构外分娩，新生儿姓名。
2、该新生儿分娩后未在全国任何地区申领过《出生医学证明》，也未在任何地区登记户口。
3、以上信息真实有效，由此产生任何纠纷和法律责任，承诺人愿意承担全部责任。
承诺人：母亲签名和手印
承诺人：母亲签名和手印
年月日
单亲声明书
本人姓名：xxx（身份证号码：xxxxxxx），户口所在地：xxxxxx
4、于年月日生育壹女儿姓名：xxx。由于早产，在去医院途中分娩，产后母女平安，当时由于家庭情况，未办理《出生医学证明》。特此申请办理单亲《出生医学证明》，只打印本人与孩子的信息，不打印xxx的一切信息。以上申明信息真实有效，由此产生任何纠纷和法律责任，本人愿意承担全部责任。
申明人：xxx
2017年10月日