2型糖尿病-病历模板
2型糖尿病-病程记录模板
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。
但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。
既往史：否认“冠心病、高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史、输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过疫区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。
2型糖尿病-病历模板34734
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2型糖尿病-病历模板范本
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
【VIP专享】2型糖尿病-病程记录模板
黄山蓝天医院医院病历入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。
但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。
既往史：否认“冠心病、高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史、输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过疫区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2型糖尿病-病历模板
入院记录姓名×××出生地xx 省××县(市)性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉:口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年、现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均1０次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状,体重在七年间由80公斤渐降至７０公斤,尤以近二年体重下降明显。
曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况不详,三天前我院测空腹血糖１1。
5１mmｏl/l,门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲较好,大小便尚可、既往史:否认“冠心病”、“高血压病”病史、否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等、婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系与睦,育有X子Ｘ女,均健康。
月经史:初潮年龄X岁,月经周期Ｘ天,经期X天,末次月经(或绝经年龄)XＸX年X月X日、经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足—早—流—存—。
(完整)糖尿病病历
(完整)糖尿病病历
糖尿病病历
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 出生日期：
症状描述
请在此描述患者的症状，包括但不限于以下内容：- 尿频、尿急
- 多饮多尿
- 体重下降
- 食欲改变
- 疲劳或乏力感
- 视力模糊
- 创口难以愈合
个人病史
请在此描述患者的个人病史，包括但不限于以下内容：
- 是否患有其他慢性疾病
- 是否有家族糖尿病史
- 是否有过糖尿病相关手术或治疗
检查结果
请在此提供最近进行的检查结果，包括但不限于以下内容：
- 血糖水平
- 糖化血红蛋白(HbA1c)水平
- 尿液分析结果
- 胰岛素水平
- 其他相关检查结果
诊断和治疗方案
请在此提供医生对患者的诊断和治疗方案，包括但不限于以下内容：
- 糖尿病类型（1型糖尿病、2型糖尿病或其他类型）
- 药物治疗方案
- 饮食和运动建议
- 血糖监测频率和目标范围
注意事项
请在此提供患者在日常生活中需要注意的事项，包括但不限于以下内容：
- 规律测量血糖水平
- 遵循医嘱服药
- 健康饮食和合理膳食结构
- 定期锻炼身体
- 定期复诊和监测
联络方式
请提供医生或医疗机构的联系方式，以便患者在需要时与其取得联系。
以上为糖尿病病历的简要内容，仅供参考。
具体病历内容应根据患者的具体情况进行填写。
2型糖尿病-病程记录模板
入院记录姓名×××籍贯 xx 省××县（市）性别 X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期 2015 年 01 月 18 日 17:00 时民族×族病史采集日期 2015年 01 月 18 日 17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期 2015 年 01 月 18日 17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
昨测空腹血糖l，总蛋白l，白蛋白 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l， mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。
但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。
既往史：否认“冠心病、高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史、输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过疫区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2型糖尿病-病历模板
入院记录姓名XXX出生地XX 省XX县（市）性别X性民族XXX年龄X岁入院日期XXX 年X月X日X时婚姻X婚记录日期XXX年X月X日X时职业XX病史陈述者XXX 年X1月X日X时工作单位XXX地址XXX主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。
现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均io次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。
曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“ 2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。
既往史：否认“冠心病”、“高血压病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。
月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日。
经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足一早一流一存一。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T : 37C P : 81 次/ 分R : 20 次/ 分BP : 125/75 mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
糖尿病病历模板范本
糖尿病病历模板范本病历模板范本（一）患者姓名：A先生/女士性别：男/女年龄：xxx岁职业：xxx 住址：xxx疾病：糖尿病（病史详述）病史描述：A先生/女士自xxxx年开始出现糖尿病相关症状，如多饮、多尿、多食、体重下降、乏力等。
最初未予重视，直至xxxx年被确诊为糖尿病，并得到相应治疗。
从xxxx年至今，患者遵循医生指导，坚持药物治疗，饮食调理及适度的运动。
然而，疾病控制不理想，经常出现血糖波动，导致偶尔出现轻微的高血糖和低血糖症状。
过敏史：A先生/女士没有药物或食物过敏史。
曾患其他疾病：A先生/女士曾患有高血压、高血脂等疾病，但已得到控制。
家族史：A先生/女士的父亲患有2型糖尿病，母亲、兄妹等无相关家族病史。
生活习惯：A先生/女士的生活习惯良好，饮食方面均有规律，每天尽量保持三餐规律，饮食内容注重营养均衡。
戒烟多年，不饮酒。
体格检查：体格指标如下：- 身高：xxxcm 体重：xxxkg 体质指数（BMI）：xxxx- 血压：xxxx/xxxxmmHg- 心率：xx次/分钟呼吸频率：xx次/分钟体温：xx℃化验结果：- 空腹血糖：xxxxmmol/L- 糖化血红蛋白（HbA1c）：xxx%- 肾功能指标：尿素氮（BUN）：x.x mmol/L，肌酐（Cr）：x.x umol/L，尿酸（UA）：x.x umol/L- 肝功能指标：谷丙转氨酶（ALT）：xx IU/L，谷草转氨酶（AST）：xx IU/L影像学检查：无影像学检查结果记录。
初步诊断：根据患者病史、体格检查和化验结果，初步诊断A先生/女士为2型糖尿病，肾功能和肝功能未见明显异常。
进一步检查和诊断尚待进行。
治疗方案：1. 药物治疗：- 胰岛素注射：根据血糖波动情况，调整胰岛素注射剂量。
- 口服药物：根据医生建议，按时按量服用口服降糖药物。
2. 饮食疗法：- 由专业医生和营养师制定糖尿病饮食方案，控制碳水化合物、脂肪和糖分摄入量。
3. 运动疗法：- 制定个人适宜的运动计划，每周至少进行3次中等强度有氧运动，如散步、游泳等。
2型糖尿病 住院病历模板
2型糖尿病住院病历模板## Admission Note for Type 2 Diabetes.Diagnosis: Type 2 Diabetes.Age: 65 years.Gender: Male.Chief Complaint: Polyuria, polydipsia, fatigue, weight loss.History of Present Illness:The patient is a 65-year-old male who presents to the clinic with a one-week history of increased thirst, increased urination, fatigue, and unintentional weight loss. He has been diagnosed with type 2 diabetes for the past 5 years and has been taking metformin 500 mg twice daily. He has not been following his diabetes management plan closelyand has been eating a diet high in sugar and carbohydrates. He denies any other symptoms such as blurred vision, pain, or numbness.Past Medical History:Type 2 Diabetes.Hypertension.Medications:Metformin 500 mg twice daily.Social History:The patient is retired and lives with his wife. He is a former smoker and has a 10-pack year history of smoking. He denies alcohol or illicit drug use.Family History:His father and brother both have type 2 diabetes.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure: 140/90 mmHg, heart rate: 88 beats/min, respiratory rate: 18 breaths/min, temperature: 98.6°F.General: Obese male in no acute distress.HEENT: Normocephalic and atraumatic. Pupils are equal, round, and reactive to light. Extraocular movements are intact. Oropharynx is clear without erythema or exudate. Neck is supple without lymphadenopathy.Cardiovascular: Regular rate and rhythm. No murmurs, gallops, or rubs. Pulses are palpable in all extremities.Respiratory: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes, rales, or rhonchi.Gastrointestinal: Abdomen is soft, non-tender, andnon-distended. Bowel sounds are normoactive. No hepatosplenomegaly.Genitourinary: Genitalia are normal. No masses or tenderness.Musculoskeletal: No joint deformities or swelling. Range of motion is intact.Neurological: Mental status is intact. Cranial nerves are intact. Motor and sensory exams are normal.Laboratory Studies:Blood glucose: 300 mg/dL.Hemoglobin A1c: 8.5%。
2型糖尿病-病程记录模板
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2015 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2015年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2015 年01 月18日17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。
昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。
但无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便正常。
既往史：否认“冠心病、高血压”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史、输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过疫区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2020年2型糖尿病病历模板44323(课件)
2020年2型糖尿病病历模板44323（课件）2型糖尿病入院记录姓名×××出生地ｘx 省××县(市）性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×１月×日×时工作单位×××地址×××主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。
现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦，每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由8０公斤渐降至70公斤,尤以近二年体重下降明显。
曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病",曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11。
5１mｍol ／l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
......感谢聆听病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲较好，大小便尚可。
既往史：否认“冠心病”、“高血压病"病史.否认“病毒性肝炎、肺结核"等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史:出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好.否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史.否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
婚育史:X岁结婚,爱人体健，关系和睦,育有X子X女,均健康。
月经史:初潮年龄Ｘ岁,月经周期X天，经期Ｘ天，末次月经（或绝经年龄)ＸＸX年X月X日.经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味,足—早—流-存—.家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
(完整版)2型糖尿病-病历模板
入院记录姓名×××籍贯xx 省××县（市）性别X性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2012 年01 月18 日17:00 时民族×族病史采集日期2012 年01 月18 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
2型糖尿病-病历模板
入院记录姓名吴跃青合作医疗证编码：1402250901030120性别女家庭住址蔡村镇蔡村年龄48岁工作单位本村婚姻已婚入院日期2013年6月6日9:00 时民族汉族病史采集日期2013年6月6日9:10 时职业农民病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史无记录日期2013 年6月6日9:10 时主诉：多饮、多食、多尿消瘦3年，加重伴足冷10天。
现病史：患者于3年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由70公斤渐降至60公斤，在县医院查血糖15.2mmol/l，诊断为糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，10天前因劳累上述症状加重，感觉双足明显怕冷，今天来我院就诊时测空腹血糖11.5mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史。
体格检查T：36.5℃ P：86次/分 R：16次/分 BP ：130/70mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
糖尿病病历模板糖尿病 病例书写
糖尿病病历模板糖尿病病例书写糖尿病病历模板一、基本信息患者姓名：（请填写）性别：（请填写）年龄：（请填写）身高：（请填写）体重：（请填写） BMI：（请填写）腰围：（请填写）臀围：（请填写）二、病史及家族史1、糖尿病确诊时间：（请填写）2、糖尿病类型：（1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病或其他类型糖尿病）3、是否有糖尿病家族史：（是/否）4、若有，请列出有糖尿病家族史的亲属姓名及关系：（请填写）三、症状与体征1、饮食情况：（食欲旺盛/食欲正常/食欲差）2、多尿情况：（频繁排尿/正常排尿/少尿）3、口渴咽干：（经常/偶尔/无）4、疲劳感：（严重/一般/轻微）5、其他症状：（请填写，如视力模糊、手脚麻木等）6、体征：（请填写，如体型消瘦、视力减退等）四、实验室检查1、血糖：（请填写数值）2、HbA1c：（请填写数值）3、尿糖：（请填写结果）4、肾功能：（请填写检查结果）5、血脂：（请填写检查结果）6、其他实验室检查：（请填写，如心电图、眼底检查等）五、治疗情况1、药物治疗：（请填写所用药物名称及剂量）2、胰岛素治疗：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）3、饮食控制：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）4、运动治疗：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）5、其他治疗措施：（请填写，如中医治疗等）六、随访计划1、随访时间：（请填写具体时间，如每三个月一次）2、随访内容：（请填写，如血糖、HbA1c等指标的监测）3、随访方式：（请填写，如电话随访、门诊随访等）七、健康宣教1、饮食指导：（请填写，如控制总热量，减少高糖、高脂肪食物摄入等）2、运动指导：（请填写，如适当增加有氧运动，如散步、慢跑等）3、血糖监测指导：（请填写，如自我血糖监测的方法和频率等）4、心理指导：（请填写，如如何应对疾病带来的心理压力等）八、签名与日期医生签名：（请填写医生签名）日期：（请填写日期）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
①内科护理常规，II级护理，完善相关检查；
②予胰岛素控制血糖，同时注意节制饮食；③及时监ຫໍສະໝຸດ 血糖变化；④其他基础病治疗；
住院医师：
诊断： 2型糖尿病
诊断依据：（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖11.51mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在。
医师签名：XXX
48小时主治医师查房诊断：2型糖尿病
主治医师签名：XXX
2012-1-19
2012-1-18首次病程记录
一、病例特点：
1、患者姓名：吴祖春，男，67岁。因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。
2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监控血糖，调整用药。患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
检验及其他检查
11-06-08：尿常规 微混浊 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09：空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上
入院诊断：⒈2型糖尿病
家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。
体格检查
T：37℃ P：80次/分 R：16次/分 BP ：165/95 mmHg
神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
5、辅助检查11-06-08：尿常规 微混浊 葡萄糖4+ 蛋白3+ 。11-06-09：空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上
二、诊断及诊断依据：
3、既往史：患者平素体质一般，有高血压史20余年，未规律服药治疗，结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染病史。
4、查体：T37℃,P80次/分，BP175/80 mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐78次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，病理征未引出。
三、鉴别诊断：
1、1型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。
2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。实验室检查可鉴别。
3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症，Cushing综合症，嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。 与此病人不符，暂不考虑。
病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。
个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。
姓名 ××× 籍贯 xx 省 ×× 县（市）
性别 X性 住址 ×××
年龄 ×岁 工作单位 ×××
婚姻 ×婚 入院日期 2012 年 01 月 18 日 17:00 时
民族 ×族 病史采集日期 2012 年 01 月 18 日 17:00 时
职业 ×× 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠
过敏史 ××× 记录日期 2010 年 01 月 05 日 17:30 时
主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年
现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Cr259umol/l，CHO7.88 mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。