模板拆除(安全)申请表之令狐文艳创作
模板拆除申请表范本
模板拆除申请表范本
尊敬的 XXX 管理部门：
我是 XXX 小区 XX 栋 XX 单元 XX 层 XX 户的业主，特此向贵部门提出模板拆除申请，希望能够得到您的支持和帮助。
我所在的小区是一个老旧小区，建筑年限已经超过了安全使用年限。
由于建筑结构老化、维修难度大，小区存在一些安全隐患和使用障碍。
因此，为了保障小区居民的安全，提升小区的居住环境，我们希望能够进行模板拆除工程，以改善小区的整体状况。
具体来说，我们计划拆除的是小区内的 XX 栋 XX 层楼之一（具体写明拆除楼栋、楼层）。
该楼栋建于 XX 年，建筑结构老化，存在墙体渗漏、漏水、墙面剥落等问题。
业主多次向物业反映，但由于维修困难和费用过大，问题得不到有效解决。
因此，拆除重建成为当前最为合适的解决方案。
为了确保模板拆除工程的顺利进行，我愿意主动承担以下责任和义务：
1. 提供相关材料：我将提供相关的拆除申请表格、拆除计划和拆除合同等文件，确保工程的合规和合法性。
2. 组织协调业主意见：我会利用小区群聊和业主代表会议等形式，与业主充分沟通，听取他们的意见和建议，并将其反馈给贵部门。
3. 承担费用：我愿意与其他有拆除利益的业主一起分摊拆除费用，确保工程顺利进行。
4. 对施工过程进行监督：我会定期向贵部门汇报工程进展情况，对施工质量进行监督，确保工程质量达到国家相关标准。
希望贵部门能够支持我们的申请，为我们提供相应的指导和帮助。
我相信通过我们的共同努力，模板拆除工程能够顺利进行，小区居民的安全得到保障，小区的居住环境得以改善。
再次感谢贵部门对我们申请的关注和支持！
此致
敬礼
XXX 业主日期。
模板拆除申请表格
模板拆除申请表格
申请人信息
- 姓名：
- 联系方式：
- 地址：
- 申请日期：
模板信息
- 模板名称：
- 模板安装日期：
- 模板位置：
- 模板拆除理由：
- 拆除计划：
同意拆除
- 签署日期：
- 审批人姓名：
- 审批人职务：
请填写上述信息，并在完成后将申请表格提交给相关部门进行审批。
审批通过后，将会进行模板的拆除工作。
如有任何问题，请联系相关部门负责人。
注意：本申请表格仅适用于正式拆除已经安装的模板，如有其他需求或问题，请咨询相关部门或业务负责人。
本申请表格仅适用于正式拆除已经安装的模板，如有其他需求或问题，请咨询相关部门或业务负责人。
模板拆除申请表格
申请人信息
- 姓名：
- 联系方式：
- 地址：
- 申请日期：
模板信息
- 模板名称：
- 模板安装日期：
- 模板位置：
- 模板拆除理由：
- 拆除计划：
同意拆除
- 签署日期：
- 审批人姓名：
- 审批人职务：
请填写上述信息，并在完成后将申请表格提交给相关部门进行审批。
审批通过后，将会进行模板的拆除工作。
如有任何问题，请联系相关部门负责人。
注意：本申请表格仅适用于正式拆除已经安装的模板，如有其他需求或问题，请咨询相关部门或业务负责人。
模板拆除(安全)申请表
施工部门负责人：
申请人：年月日技术负责人：年月日
工地审批负责人：年月日监理单位：年月日
质量员：年月日安全员：年月日
模板拆除（安全）申请表
编号：安4－４
单位名称
工程名称
砼浇捣日期
设计拆除强度
砼实际
拆模1.5M左右
拆除班组
木工组
拆模安全技术措施：
1、拆模人员必须戴好安全帽。
2、在拆模时应按顺序分段进行，严禁猛撬、硬砸或大面积撬落和位倒。
3、在拆模后不允许出现悬挂的模板。
4、拆下的模板、扣件应从上往下传递，不得从上往下甩。
模板拆除申请表
模板拆除申请表 1 / 1模板拆掉（安全）申请表编号：单位名称四川尚高建设有限公司 北川羌族自治县擂鼓镇廉 工程名称租房 4#、 5#工程 砼浇捣日期设计拆模强度 砼本质强度试块报告编号 拆掉部位监护人 拆掉警戒范围拆掉班组安全交底内容： 1．任何部位模板的拆掉必定经过施工员同意，其混凝土强度达到设计要求后方可拆掉，作业人员切不要私自作主拆掉模板，以防发生重要事故。
2．高处、复杂结构模板的拆掉，应有专人指挥和的确的安全措施，并在下面标出工作区，严禁非操作人员进入作业区。
3．模板拆掉工作前，作业人员早先检查所使用的工具可否圆满牢固，搬手等工具必定用绳索系挂在身上。
工作时思想要集中，防范钉子扎脚和从空中滑落。
4．作业人员在拆掉模板过程中，如发现混凝土有影响结构安装的质量问题时，应暂停拆掉，报告施工员经过办理后方可连续拆掉。
5．拆掉模板一般应采用长撬杠，严禁作业人员站在拆掉的模板上。
拆掉时不要用力过猛，拆下来的模板要及时运走、整理、堆放以利再用。
6．拆掉模板必定严格依照工序进行，一般是后安装的先拆，先安装的后拆，最好是作业人员谁安装的谁拆掉。
严禁作业人员在一垂直面上拆掉模板。
7．已拆掉的模板， 拉杆、支撑等应及时运走或是稳当堆放， 严防操作人员因扶空、踏空而坠落。
模板拆掉后其临时防处距离楼层边缘不得小于 1 米，且堆放高度不得高出 1 米，楼层边口、通道口、脚手架边缘处，严禁堆任凭何拆掉下的物件。
8．模板拆掉缝隙应将已活动的模板报、拉杆、支撑等固定牢固，严防突然掉落、倒塌等不测伤人。
9．拆掉基础及地下工程模板时，应先检查基槽（坑）土壁的状况，发现有柔嫩、龟裂等不安全因素时，必定在采用防范措施后方可下人作业。
拆掉的模板和支撑杆件在离槽坑上口 1 米以内堆放，并随拆随运。
10．拆掉高度民主在 3 米以上模板时，应搭设脚手架和操作平台，并设防范栏杆。
拆掉时应逐块拆卸，不得成片松动和撬落或拉倒。
作业人员严禁站在悬臂结构上面敲拆底模。
模板拆除申请表
5
砼强度
拆除模板前砼试块强度大于拆模强度许可值
6
自查意见
7
审批意见
安全员： 项目经理：
年 月 日
8
监理单位意见
验收意见：
签字：
年 月 日
模板拆除申请表
工程名称：航天嘉园三期五号地块 施工单位：广厦湖北第六建设工程有限责任公司
拆除部位 ：
序号
项目
检查内容
检查结果
1
施工方案
有经技术负责人审批的模板拆除方案
2
安全技术交底
对施工人员进行了专项的安全技术交底，且签字
3
三宝用品
对施工人员配备了安全帽、安全带，现场要求张挂了密目网、安全网
4
四口、五临边防护措施
模板拆除(安全)申请表
模板拆除（安全）申请表拆模安全技术措施：1.进入施工现场人员必须戴好安全帽，高空作人员必须佩带安全带，并应系牢。
2.经医生检查认为不适宜高空作业的人员，不得进行高空作业。
操作人员严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。
3.工作前应先检查使用的工具是否牢固，扳手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人。
工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。
作业面在孔洞及临边傍作业时，若无可靠防护措施，必须佩带安全带。
4.高空，复杂结构模板的拆除，事先应有切实的安全措施。
5.由于混凝土强度已达到100%,拆除全部顶撑、梁底板、楼梯底板、悬挑结构底板及门窗洞口模板。
6.拆除模板一般用长拉棒，不准人站在正在拆除的模板上：在拆除楼板模板时，要注意整块模板掉下，尤其是用定型模板做平台模板时，更要注意。
拆除门窗洞口模板时，操作人员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板突然全部掉落伤人。
7.拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆下的模板作脚手板。
脚手板搁置必须牢固平稳，不得有空头板，以防踏空坠落。
8.安装与拆除5m以上的模板，应搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下在同一垂直面操作。
9.拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。
不得保留有悬空模板。
拆下的模板要及时清理，堆放整齐。
10.拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。
拆除楼梯、阳台底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分枇拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。
11.模板及支撑垂直运输时，吊点必须符合重心要求，以防坠落伤人。
施工部门负责人：XXX、XXX申请人：XXX、××X工地审批负责人：×××监理单位核准人：×××XXXX年10月11日XXXX年10月11日XXXX年10月11日。
模板拆除申请表
施工部门负责人：
申请人：日期：年月日
工地审批负责人：日期：年月日
5.拆模时，临时脚手架必须牢固，不得用拆除下来的模板作脚手板，脚手板搁置必须牢固平稳，不得有空头板，以防踏空坠落。
6.安装与拆除5m以上的模板，因搭脚手架，并设防护栏杆，防止上下垂直面操作。
7.拆模时必须设置警戒区域，并派人监护。不得保留悬空模板。拆下的模板要及时清理，堆放整齐。
8.拆除模板时工人应相互配合由外向内拆除。拆除现浇板底模时，不得一次将顶撑全部拆除，应分批拆下顶撑，然后按顺序拆下搁栅、底模，以免发生模板在自重荷载下一次性大面积脱落。
3.由于混凝土强度未达到100%，按规范要求严禁拆除梁底板、悬挑结构底板、楼梯底板及门窗洞口模板。
4.拆除模板一般用长撬棒，不准人站在正在拆除的模板上，在拆除楼模板时，要注意整块模板的掉下，尤其是用定型模板做操作平台时，更要注意。拆除门、窗洞口模板时，操作员应站在门窗洞口外拉支撑，防止模板模板突然全部掉落伤人。
模板拆除（安全）申请表
编号
单位名称
海天建设集团有限公司
工程名称
维科格兰花园二期工程
混凝土浇捣日期
设计拆模强度
设计强度拆模强度
混凝土实际强度
试Hale Waihona Puke 报告编号拆除部位监护人
拆模警戒范围
拆除班组
拆模安全技术措施：
1.进入施工现场必须戴好安全帽，严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。
2.工作前应先检查使用工具是否牢固，扳手等工具必须用绳链系挂在身上，钉子必须放在工具袋内，以免掉落伤人，工作时要思想集中，防止钉子扎脚和空中滑落。
安5-7模板拆除申请表
安5-7 模板拆除（安全）申请表说明模板拆除应由作业班组负责人向项目部安全科模板拆除审批人提出申请。
批准后，经专业监理工程师核准方可拆除。
一、模板拆除（安全）申请，混凝土强度应符合下列条件1．现浇结构的模板及其支架拆除时的混凝土强度，应符合设计要求；当设计无具体要求时，应符合下列规定：(1) 侧模，在混凝土强度能保证其表面及棱角不因拆除模板而受损坏后，方可拆除；(2) 底模在混凝土强度符合下表时方可拆除；现浇结构拆模时所需混凝土强度表注：本规范中“设计的混凝土强度标准值”系指与设计混凝土强度等级相应的混凝土立方体抗压强度标准值。
(3) 拆模所需混凝土强度以同条件养护标准混凝土试块抗压强度为依据。
二、为保证本工程混凝土结构及外观质量不因模板拆除而受到损伤，同时为满足模板周转和工期要求，在施工技术措施上采用二次拆除法，即每一层楼面的模板在混凝土强度满足上表的前提下先拆除剪力墙板、楼面顶板和其他部位的侧模。
待混凝土强度达到100%时再拆除梁底板、门、窗、洞口、楼梯和悬挑结构的底模。
模板拆除（安全）技术交底安5-6监护人：施工负责人：工地审批负责人：年月日模板拆除（安全）申请技术交底安5-6木工班组组长：监护人：施工负责人：工地审批负责人：年月日模板拆除（安全）申请技术交底安5-6监护人：施工负责人：工地审批负责人：年月日模板拆除（安全）申请技术交底安5-6监护人：施工负责人：工地审批负责人：年月日模板拆除（安全）申请技术交底安5-6监护人：施工负责人：工地审批负责人：年月日模板拆除（安全）申请技术交底安5-6监护人：施工负责人：工地审批负责人：年月日模板拆除（安全）申请技术交底安5-6监护人：施工负责人：工地审批负责人：年月日。
模板拆除申请表
工程名称
天然居花园住宅A3栋工程
施工单位
中建四局一公司
工程地点
贵阳市高新区野鸭乡金鸭村
施工班组
木工班
申请日期
年月日
班组负责人
施工部位
混凝土浇筑日期
混凝土强度等级
C20
混凝土强度报告
安全技术措施
1、对新工人应进行安全教育后方能进入现场。
2、进入施工现场的人员必须戴好安全帽，高空作业人中必须配戴安全带，应穿防滑鞋。
项目施工员
项目质检员
审批意见
项目经理
项目技术负责人
批准日期：年月日
3、工作业前先检查使用的工具是否牢固，作业时思想要集中。
4、拆除5M以下的模板使用高凳，严禁上下在同一垂直工作面操作。
5、两人运输模板时要配合，运送模板应用的运输工具应用绳系牢后升降，不得乱扔，高空拆模时设禁区并派专人指挥。拆模后模板及时运至堆放地点，拔掉钉子分类堆放。
6、拆模间歇时，应将已活动的模、牵杆、支撑等拆除掉，并妥善堆放，防止因踏空而坠落。
拆除安全协议介绍模板之令狐文艳创作
拆除安全协议书
令狐文艳
甲方：北京市通州区西集镇人民政府
乙方：
因乙方负责对甲方发现的镇域范围内所有违法建筑进行拆除，涉及违法建设单位或当事人的房屋设施等建筑物拆除、材料及室内物品搬运的相关安全责任问题，经甲乙双方协商，达成如下协议：
1、乙方应具备拆除许可证等相关资质，且各项手续齐全。
2、乙方应了解并自愿遵守《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等有关安全生产法律、法规。
3、乙方在拆除违法建设单位或当事人的房屋设施等建筑物、材料及室内物品搬运过程中，应采取相应的安全保障措施，防止出现人身伤亡事故，否则，一切责任由乙方承担，甲方不承担任何责任。
4、乙方应按照甲方规定的时限，按时完成违法建设单位或当事人的房屋设施等建筑物拆除、材料及室内物品搬运清除等工作，因乙方原因未按规定时限清除或因乙方拆除施工措施不到位而造成的损害赔偿、行政处罚等所有费用，由乙方全部承担。
5、乙方在拆除施工中必须严格执行拆除施工操作规范，加强施工现场安全管理，保护好一切公共设施及线路（线路包括通信、自来水、电、有线电视等及绿化、树木）。
乙方在拆除施工过程中发生的一切破坏公共设施及线路的事故，由乙方自行承担其责任和损失，甲方不承担任何责任和赔偿。
6、本拆除安全协议书一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。
7、本拆除安全协议书自签订之日起生效。
甲方：通州区西集镇人民政府（签章）乙方：
代表签字：法人或代表签字：
年月日年月日。
预拆迁申请表之令狐文艳创作
吴江市城市建设划定区域内农村村民住宅
预拆迁申请表
令狐文艳
案卷编号：20 字第号年月日
吴江市城市建设划定区域内农村村民住宅预拆迁须知一、补偿安置
（一）货币安置：
货币补偿金=原房屋重置评估单价×合法建筑面积+宅基地补偿单价（720元/㎡）×新宅基地面积+预拆迁安置特殊补贴+附属物重置评估值+装修评估值+其他搬家费、误工费等有关费用预拆迁安置特殊补贴为：新宅基地面积200㎡补4万元，170㎡补3.4万元，120㎡补2.4万元。
无房户不享受预拆迁安置特殊补贴及其他搬家费、误工费费等有关费用。
（二）定销房产权调换
货币补偿金计算同上；
定销房安置基准面积为：新宅基地面积为200㎡的，安置建筑面积为280㎡；新宅基地面积为170㎡的，安置建筑面积为238㎡；新宅基地面积为120㎡的，安置建筑面积为168㎡。
定销房基本价格为1595元/㎡，执行层次调节，调节系数为一楼+2%，二楼+8%，三楼+10%，四楼不变，五楼-20%。
安置面积超过安置基准的，按《转发市建设局关于〈吴江市松陵镇城市规划区房屋拆迁市场评估补偿安置实施意见〉的通知》相关规
定执行。
二、审批途径
（一）货币安置
本人申请——村委会核实（公示）——镇土地管理部门——规划管理部门——松陵镇
（二）定销房产权调换
本人申请——村委会核实（公示）——镇土地管理部门——规划管理部门——松陵镇
（三）进入农民新村，宅基地安置
本人申请——村委会核实（公示）——镇土地管理部门——村镇建筑管理部门——松陵镇
如原有房屋属危房申请预拆迁的，还须经房地产管理部门进行鉴定。
审批结束后，统一由松陵镇人民政府具体操作。
模板拆除工程检验批质量验收记录表之令狐文艳创作
模板拆除工程检验批质量验收记录表令狐文艳GB50204—2002（Ⅲ） 010601□□支架拆除时混凝土强度应符合设计要求，或下表规定。
检查同条件试件试验报告。
②后张法预应力混凝土结构构件侧模在预应力张拉前拆除，底模拆除时间应符合设计方案，并不得在结构构件建立预应力前拆除。
③后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术方案执行。
对照技术方案观察检查。
2、一般项目：①侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。
观察检查。
②模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载，拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。
按拆模方案观察检查。
模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204—2002（Ⅲ） 010601□□020101□□支架拆除时混凝土强度应符合设计要求，或下表规定。
检查同条件试件试验报告。
②后张法预应力混凝土结构构件侧模在预应力张拉前拆除，底模拆除时间应符合设计方案，并不得在结构构件建立预应力前拆除。
③后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术方案执行。
对照技术方案观察检查。
2、一般项目：①侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。
观察检查。
②模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载，拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。
按拆模方案观察检查。
模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204—2002（Ⅲ） 010601□□计要求，或下表规定。
检查同条件试件试验报告。
②后张法预应力混凝土结构构件侧模在预应力张拉前拆除，底模拆除时间应符合设计方案，并不得在结构构件建立预应力前拆除。
③后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术方案执行。
对照技术方案观察检查。
2、一般项目：①侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。
观察检查。
②模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载，拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。
按拆模方案观察检查。
模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204—2002（Ⅲ） 010601□□计要求，或下表规定。
检查同条件试件试验报告。
模板拆除(安全)申请表
模板拆除（安全）申请表编号：申请人：年月日技术负责人；年月日工地审批负责人：年月日质量员：年月日安全员：年月日单位名称四川尚高建设有限公司工程名称北川羌族自治县擂鼓镇廉租房4#、5#工程砼浇捣日期设计拆模强度砼实际强度试块报告编号拆除部位监护人拆除警戒范围拆除班组安全交底内容：1．任何部位模板的拆除必须经过施工员许可，其混凝土强度达到设计要求后方可拆除，作业人员切不要私自作主拆除模板，以防发生重大事故。
2．高处、复杂结构模板的拆除，应有专人指挥和切实的安全措施，并在下面标出工作区，严禁非操作人员进入作业区。
3．模板拆除工作前，作业人员事先检查所使用的工具是否完好牢固，搬手等工具必须用绳索系挂在身上。
工作时思想要集中，防止钉子扎脚和从空中滑落。
4．作业人员在拆除模板过程中，如发现混凝土有影响结构安装的质量问题时，应暂停拆除，报告施工员经过处理后方可继续拆除。
5．拆除模板一般应采取长撬杠，严禁作业人员站在拆除的模板上。
拆除时不要用力过猛，拆下来的模板要及时运走、整理、堆放以利再用。
6．拆除模板必须严格按照工序进行，一般是后安装的先拆，先安装的后拆，最好是作业人员谁安装的谁拆除。
严禁作业人员在一垂直面上拆除模板。
7．已拆除的模板，拉杆、支撑等应及时运走或是妥善堆放，严防操作人员因扶空、踏空而坠落。
模板拆除后其临时防处距离楼层边沿不得小于1米，且堆放高度不得超过1米，楼层边口、通道口、脚手架边缘处，严禁堆放任何拆除下的物件。
8．模板拆除间隙应将已活动的模板报、拉杆、支撑等固定牢固，严防突然掉落、倒塌等意外伤人。
9．拆除基础及地下工程模板时，应先检查基槽（坑）土壁的状况，发现有松软、龟裂等不安全因素时，必须在采取防范措施后方可下人作业。
拆除的模板和支撑杆件在离槽坑上口1米以内堆放，并随拆随运。
10．拆除高度民主在3米以上模板时，应搭设脚手架和操作平台，并设防护栏杆。
拆除时应逐块拆卸，不得成片松动和撬落或拉倒。
模板拆除(安全)申请表
申请人：年月日技术负责人；年月日
工地审批负责人：年月日
质量员：年月日安全员：年月日饱食终日，无所用心，难矣哉。——《论语•阳货》
5．拆除模板一般应采取长撬杠，严禁作业人员站在拆除的模板上。拆除时不要用力过猛，拆下来的模板要及时运走、整理、堆放以利再用。
6．拆除模板必须严格按照工序进行，一般是后安装的先拆，先安装的后拆，最好是作业人员谁安装的谁拆除。严禁作业人员在一垂直面上拆除模板。
7．已拆除的模板，拉杆、支撑等应及时运走或是妥善堆放，严防操作人员因扶空、踏空而坠落。模板拆除后其临时防处距离楼层边沿不得小于1米，且堆放高度不得超过1米，楼层边口、通道口、脚手架边缘处，严禁堆放任何拆除下的物件。
2．高处、复杂结构模板的拆除，应有专人指挥和切实的安全措施，并在下面标出工作区，严禁非操作人员进入作业区。
3．模板拆除工作前，作业人员事先检查所使用的工具是否完好牢固，搬手等工具必须用绳索系挂在身上。工作时思想要集中，防止钉子扎脚和从空中滑落。
4．作业人员在拆除模板过程中，如发现混凝土有影响结构安装的质量问题时，应暂停拆除，报告施工员经过处理后方可继续拆除。
8．模板拆除间隙应将已活动的模板报、拉杆、支撑等固定牢固，严防突然掉落、倒塌等意外伤人。
9．拆除基础及地下工程模板时，应先检查基槽（坑）土壁的状况，发现有松软、龟裂等不安全因素时，必须在采取防范措施后方可下人作业。拆除的模板和支撑杆件在离槽坑上口1米以内堆放，并随拆随运。
10．拆除高度民主在3米以上模板时，应搭设脚手架和操作平台，并设防护栏杆。拆除时应逐块拆卸，不得成片松动和撬落或拉倒。 作业人员严禁站在悬臂结构上面敲拆底模。
模板拆除安全申请表
3保持主要通道畅通，拆除模板堆放整齐，严禁有朝天钉，防止扎脚伤人。
4施工人员必须戴好安全帽，扣好帽带。
模板临时堆放时不得有空头跳，以防伤人。
6拆除梁侧模时，一定注意板底模是否松动，以防掉下伤人。
7施工时严禁打闹，应自觉遵守有关规章制度，爱护防护设施，做好成品保护工作。
年月日
审批人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
总监理工程师：
年月日
模板拆除申请表
工程名称
施工单位
辽
砼浇筑日期
年月日
设计拆模强度
2Mpa
砼实际强度
36.3Mpa
试块报告编号
报告附后
拆除部位
三层梁、板
监护人
张成
拆模警戒范围
警戒线以内
拆模班组
木工班
拆模安全技术措施：
1混凝土的实际强度达到36M pa，已满足设计要求。
申请人：
年月日
技术负责人：
年月日
审批人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
总监理工程师：
年月日
模板拆除申请表
工程名称
施工单位
砼浇筑日期
年6月0日
设计拆模强度
2Mpa
砼实际强度
34.9Mpa
试块报告编号
报告附后
拆除部位
十层梁、板
监护人
张成
拆模警戒范围
警戒线以内
拆模班组
木工班
拆模安全技术措施：
1混凝土的实际强度达到34.9M pa，已满足设计要求。
2模板拆除时，在拆模区域设派专人监护，严禁猛敲猛打，做好周边监护工作。
外架拆除申请之令狐文艳创作
水平防护网必须随架体拆除
7
外墙砌体的缝隙、孔洞必须堵塞饱满，墙体对拉螺杆必须割除
8
拆除区域内的临时Байду номын сангаас界区域必须合理安全
9
上岗人员的安全防护用品必须安全牢固
10
拆除部位与未拆除部分架体必须分离，基无承载力的传递
施工单位检查评定结果
班组负责人：年月日
项目安全员：年月日
监理（建设）单位检查评定结论
监理工程师（建设单位技术负责人）：年月日
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
脚手架拆除前验收记录
工程名称：阜阳正基首府D1#楼 施工单位：浙江暨阳建设集团有限公司
序号
拆除部位
验收内容
施工单位验收记录
监理（建设）单位验收记录
1
拆除方案必须有可操作性
2
安全技术交底
3
临边防护必须防护到位
4
上岗人员是否持证上岗
5
拆除前连墙件及架管扣件有松动的必须加固牢靠
外架拆除报验申请表
令狐文艳
工程名称：阜阳正基首府D1#楼编号：
致：安徽省阜阳市龙元建设监理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了层外墙保温施工及拆除外架前的临边防护工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、脚手架拆除前验收记录
2、脚手架拆除安全技术交底
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
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申请人：年月日技术负责人；年月日
工地审批负责人：年月日
质量员：年月日安全员：年月日
2．高处、复杂结构模板的拆除，应有专人指挥和切实的安工作前，作业人员事先检查所使用的工具是否完好牢固，搬手等工具必须用绳索系挂在身上。工作时思想要集中，防止钉子扎脚和从空中滑落。
4．作业人员在拆除模板过程中，如发现混凝土有影响结构安装的质量问题时，应暂停拆除，报告施工员经过处理后方可继续拆除。
模板拆除（安全）申请表
令狐文艳
编号：
单位名称
四川尚高建设有限公司
工程名称
北川羌族自治县擂鼓镇廉租房4#、5#工程
砼浇捣日期
设计拆模强度
砼实际强度
试块报告编号
拆除部位
监护人
拆除警戒范围
拆除班组
安全交底内容：
1．任何部位模板的拆除必须经过施工员许可，其混凝土强度达到设计要求后方可拆除，作业人员切不要私自作主拆除模板，以防发生重大事故。
8．模板拆除间隙应将已活动的模板报、拉杆、支撑等固定牢固，严防突然掉落、倒塌等意外伤人。
9．拆除基础及地下工程模板时，应先检查基槽（坑）土壁的状况，发现有松软、龟裂等不安全因素时，必须在采取防范措施后方可下人作业。拆除的模板和支撑杆件在离槽坑上口1米以内堆放，并随拆随运。
10．拆除高度民主在3米以上模板时，应搭设脚手架和操作平台，并设防护栏杆。拆除时应逐块拆卸，不得成片松动和撬落或拉倒。 作业人员严禁站在悬臂结构上面敲拆底模。
5．拆除模板一般应采取长撬杠，严禁作业人员站在拆除的模板上。拆除时不要用力过猛，拆下来的模板要及时运走、整理、堆放以利再用。
6．拆除模板必须严格按照工序进行，一般是后安装的先拆，先安装的后拆，最好是作业人员谁安装的谁拆除。严禁作业人员在一垂直面上拆除模板。
7．已拆除的模板，拉杆、支撑等应及时运走或是妥善堆放，严防操作人员因扶空、踏空而坠落。模板拆除后其临时防处距离楼层边沿不得小于1米，且堆放高度不得超过1米，楼层边口、通道口、脚手架边缘处，严禁堆放任何拆除下的物件。