模板拆模申请表资料
模板拆除申请表(安5-7四川通用表)
3、拆除承重模板，必要时应设临时支撑，防止突然整块坍落。
4、拆除模板时，必须采用稳固的登高工具。
5、模板拆除时，同一操作层上下不能同时作业，班组负责人应全程监护，并在显著位置设置警示标志。
6、拆下的模板，应钉尖朝下收捡堆码在一起，统一吊运，严禁乱扔，并将活动的部位固定牢靠。
7、进行模板吊运时，。
经我单位自检、监理单位旁站，本工程部位抽查点回弹值已达到拆模强度，现申请拆除模板，望批准！
说明：模板支撑系统拆除时，砼强度必须符合《砼结构工程施工及验收规范》（GB50204-2015）第2.4.2条规定后才能进行。
申请人
日期
质量员
安全员
技术负责人意见：
技术负责人签字： 年 月 日
项目经理意见：
项目经理签字： 年 月 日
监理单位意见：
现场监理签字： 年 月 日
模板拆除申请表
工程名称
阆中恒大滨江左岸项目
施工单位
四川星星建设集团有限公司
砼浇筑时间
砼浇筑部位
设计模板强度
砼实际强度
监护人
拆除班组
拆除安全技术措施：
1、模板拆除，除了侧模应以能保证砼表面及棱角不受损坏时（大于1N/mm）方可拆除，底模应按《砼结构工程施工及验收规范》（GB50204-2015）的有关规定执行。
安全资料模板工程拆除申请表
C15
试块报告编号
混凝土实际强度
拆模警戒范围
拟拆除时间
2014.9.24
拆除原因：
要进行下一道工序
申请人：
2014年9月24日
审核意见：
项目技术负责人：
年月日
审批意见：
监理工程师：
年月日
注：拆模试块报告附在申请表后面。
模板工程拆除申请表
施工单位：成都建筑工程集团总公司编号：03
工程名称
工程名称
湖北省肿瘤医院门诊综合楼
拆除班组
木工班组
拆装部位
塔吊基础
监护人
罗全元
混凝土浇捣日期
2014.8.30
混凝土强度设计
C35
试块报告编号
HNT-14069639
混凝土实际强度
28.6MPa
拆模警戒范围
拟拆除时间
2014.9.13
拆除原因：
要进行下一道工序
申请人：
2014年9月12日
审核意见：
项目技术负责人：
施工单位：成都建筑工程集团总公司编号：09
工程名称
湖北省肿瘤医院门诊综合楼
拆除班组
木工班组
拆装部位
基础垫层01-1/C-M轴
监护人
罗全元
混凝土浇捣日期
2014.11.16
混凝土强度设计
C15
试块报告编号
混凝土实际强度
拆模警戒范围
拟拆除时间
2014.11.17ຫໍສະໝຸດ 拆除原因：要进行下一道工序
申请人：
2014年11月17日
监护人
罗全元
混凝土浇捣日期
2014.11.12
混凝土强度设计
模板拆除申请表
模板拆除申请表
施工单位：填表时间：年月日
注：
1、此表适用于梁、板底模拆除前的工序控制；
2、此表必须签署完毕后才能进行模板拆除；
3、报验顺序：施工申请→监理组织复查；
4、此表由土建单位发起、跟踪和保存；
5、安全措施必须由安全工程师落实并写明其它应注意事项。
外架拆除（降架）准备会签表
施工单位：填表时间：年月日
注：
1、此表适用于外架拆除前的工序控制；
2、此表必须签署完毕且全部“合格”后才能进行外架下架（拆架）；
3、报验顺序：施工自检→监理复检，此表由土建单位发起、跟踪和保存；
4、此表一式二份监理、施工各一份，并须做为施工单位当月进度请款文件的附件。
室内防水基层前安装隐蔽验收移交交接表
施工单位：填表时间：年月日
注：
1、此表适用于防水基层前厨卫间安装的隐蔽验收与工作面移交交接；
2、此表必须签署完毕且全部“合格”后才能继续进行施工；
3、报验程序：施工申请→监理复验，此表由施工单位发起、跟踪和保存；
4、此表一式二份监理、施工各一份并须做为施工单位当月进度请款文件的附件。
工作面移交交接表
移交单位：填表时间：年月日
注：
1、此表适用于各种工作面移交交接；
2、其它单位需要时必须写明单位具体名称和现场负责人签字；
3、此表必须签署完毕且全部“合格”后才能进行下道工序；
4、报验程序：施工申请→监理组织复查，此表由施工单位发起、跟踪和保存；
5、此表一式二份监理、施工各一份并须做为施工单位当月进度请款文件的附件。
(参考)拆模申请表(新)
工程名称：合肥万科森林城C2区14#楼编号：
致：合肥康达工程咨询有限责任公司
我部于2014年7月25日浇筑的14#楼二十二层顶梁板部位的C25混凝土，现拆模试块经试压已达设计强度的81.6%，计划于2014年8月3日，开始拆除此部位的混凝土模板。
(附拆模试块经试压强度报告)
承包单位：（章）：
技术负责人：
年月日
审查意见：
项目监理机构：
专业监理工程师：
年月日
拆模申请表
工程名称：蓝山花园一期一标地库编号：地1-拆试-001
致：安徽省建设监理有限公司
我部于2012年12月09日浇筑的2-T~2-W轴交1-36轴地下室顶梁板部位的C30混凝土，现拆模试块经试压已达设计强度的86.7%，计划于2012年12月31日10时，开始拆除此部位的混凝土模板。
(附拆模试块经试压强度报告)
施工企业：
技术负责人：
年月日
项目监理机构：
专业监理工程师：
年月日
拆模申请表
工程名称：蓝山花园一期一标地库编号：地3-拆试-001
致：安徽省建设监理有限公司
我部于2012年12月15日浇筑的3-L~3-f轴交1-36轴地下室顶梁板部位的C30混凝土，现拆模试块经试压已达设计强度的76.3%，计划于2012年12月30日8时，开始拆除此部位的混凝土模板。
(附拆模试块经试压强度报告)
施工企业：
技术负责人：
年月日
项目监理机构：
专业监理工程师：
年月日
拆模申请表
工程名称：蓝山花园一期一标地库编号：地4-拆试-002
致：安徽省建设监理有限公司
我部于2012年12月15日浇筑的3-L~3-f轴交1-36轴地下室顶梁板部位的C30混凝土，现拆模试块经试压已达设计强度的76.3%，计划于2012年12月30日8时，开始拆除此部位的混凝土模板。
模板拆除(安全)申请表
9．裁撤基础及地下工程模板时，应先检查基槽（坑）土壁的状况，发现有松软、龟裂等不服安因素时，必须在采纳防范措施后方可下人作业。裁撤的模板和支撑杆件在离槽坑上口1米以内堆放，并随拆随运。
10．裁撤高度民主在3米以上模板时，应搭设脚手架和操纵平台，并设防护栏杆。裁撤时应逐块装配，不得成片松动和撬落或拉倒。作业人员严禁站在悬臂结构上面敲拆底模。
模板裁撤（平安）申请表之马矢奏春创作
编号：
单位名称
四川尚高建设有限公司
工程名称
北川羌族自治县擂鼓镇廉租房4#、5#工程
砼浇捣日期
设计拆模强度砼实际强度试源自陈述编号裁撤部位监护人
裁撤警戒范围
裁撤班组
平安交底内容：
1．任何部位模板的裁撤必须经过施工员许可，其混凝土强度达到设计要求后方可裁撤，作业人员切不要私自作主裁撤模板，以防发生重大事故。
11．作业人员不成拥挤在一起，每个人应该有足够的工作面，多人同时操纵时，应注意配合，统一信号和行动。
申请人：年月日技术负责人；年月日
工地审批负责人：年月日
质量员：年月日平安员：年月日
2．高处、复杂结构模板的裁撤，应有专人指挥和切实的平安措施，并在下面标出工作区，严禁非操纵人员进入作业区。
3．模板裁撤工作前，作业人员事先检查所使用的工具是否完好牢固，搬手等工具必须用绳索系挂在身上。工作时思想要集中，防止钉子扎脚和从空中滑落。
4．作业人员在裁撤模板过程中，如发现混凝土有影响结构装置的质量问题时，应暂停裁撤，陈述施工员经过处理后方可继续裁撤。
5．裁撤模板一般应采纳长撬杠，严禁作业人员站在裁撤的模板上。裁撤时不要用力过猛，拆下来的模板要及时运走、整理、堆放以利再用。
混凝土模板拆除申请表模板
混凝土模板拆除申请表模板一、概述混凝土模板拆除申请表是建筑工程中非常重要的一份文件，用于记录混凝土模板拆除的申请情况和相关审批信息。
本模板旨在提供一份标准的表格格式，方便相关人员填写和查阅。
二、表格结构1. 申请单位：填写申请拆除模板的单位名称。
2. 施工单位：填写进行模板拆除的施工单位名称。
3. 工程名称：填写工程项目的名称。
4. 拆除部位：填写需要拆除的混凝土模板的部位，如梁、板、柱等。
5. 拆除时间：填写预计的拆除时间。
6. 拆除原因：填写需要拆除模板的原因，如混凝土强度达到要求、施工进度需要等。
7. 审批意见：填写审批人员的意见，如同意拆除、延期拆除等。
8. 审批人签名：填写审批人员的签名。
9. 备注：填写其他需要说明的事项。
三、填写说明1. 申请单位应填写负责申报拆除模板的单位名称。
2. 施工单位应填写实际进行模板拆除的施工单位名称，与施工合同中的施工单位一致。
3. 工程名称应填写申报拆除模板工程项目的名称，与施工图纸、施工合同等文件一致。
4. 拆除部位应填写需要拆除的混凝土模板的具体部位，表述应清晰、明确。
5. 拆除时间应根据施工计划和要求填写，确保与施工进度安排一致。
6. 拆除原因应根据实际情况填写，如符合混凝土强度要求、不影响结构安全等。
7. 审批意见应根据相关规定和标准填写，如同意拆除但需注意安全措施等。
审批人签名应由具有审批权限的负责人签名。
8. 备注可填写其他需要说明的事项，内容应简洁明了。
四、表格使用注意事项1. 表格应按照规定的结构和内容进行填写，确保信息的完整性和准确性。
2. 申请单位、施工单位等相关信息应与施工合同、施工图纸等文件一致，确保信息的真实性。
3. 审批意见应根据相关规定和标准进行判断和签署，确保审批的合法性和有效性。
4. 表格中的签名应由本人亲自签署，不得代签或伪造签名。
5. 表格应妥善保管，不得随意丢弃或泄露敏感信息。
五、总结混凝土模板拆除申请表是建筑工程中非常重要的一份文件，用于记录混凝土模板拆除的申请情况和相关审批信息。
模板拆除申请
安5-6 模板拆除（安全）申请表说明模板拆除应由作业班组负责人向项目部安全科模板拆除审批人提出申请。
批准后，经专业监理工程师核准方可拆除。
一、模板拆除（安全）申请，混凝土强度应符合下列条件1．现浇结构的模板及其支架拆除时的混凝土强度，应符合设计要求；当设计无具体要求时，应符合下列规定：(1) 侧模，在混凝土强度能保证其表面及棱角不因拆除模板而受损坏后，方可拆除；(2) 底模在混凝土强度符合下表时方可拆除；现浇结构拆模时所需混凝土强度表注：本规范中“设计的混凝土强度标准值”系指与设计混凝土强度等级相应的混凝土立方体抗压强度标准值。
(3) 拆模所需混凝土强度以同条件养护标准混凝土试块抗压强度为依据。
二、为保证本工程混凝土结构及外观质量不因模板拆除而受到损伤，同时为满足模板周转和工期要求，在施工技术措施上采用二次拆除法，即每一层楼面的模板在混凝土强度满足上表的前提下先拆除剪力墙板、楼面顶板和其他部位的侧模。
待混凝土强度达到100%时再拆除梁底板、门、窗、洞口、楼梯和悬挑结构的底模。
模板拆除（安全）申请实例目录地下室模板拆除（安全）申请表（顶板、墙板、旁板）第454页地下室模板拆除（安全）申请表（梁底板、楼梯底板、门、窗洞口、悬挑结构底模）第457页（一层）模板拆除（安全）申请表（顶板、墙板、旁板）第460页（一层）模板拆除（安全）申请表（梁底板、楼梯底板、门、窗洞口、悬挑结构底模）第463页（十八层）模板拆除（安全）申请表（顶板、墙板、旁板）第466页（十八层）模板拆除（安全）申请表（梁底板、楼梯底板、门、窗洞口、悬挑结构底模）第469页（屋面）模板拆除（安全）申请表（顶板、墙板、旁板）第472页（屋面）模板拆除（安全）申请表（梁底板、楼梯底板、门、窗洞口、悬挑结构底模）第475页安5-6-1模板拆除（安全）申请表目录基础：模板拆除（安全）申请表地下室：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表地下室：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表一层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表一层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表二层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表二层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口、模板拆除（安全）申请表三层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表三层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表四层：顶楼、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表四层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表五层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表五层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表六层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表六层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表七层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表七层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表八层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表八层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表九层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表九层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十一层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十一层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十二层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十二层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十三层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十三层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十四层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十四层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十五层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十五层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十六层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十六层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十七层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十七层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十八层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十八层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表屋面：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表屋面：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表注：篇幅有限，内容省略模板拆除（安全）申请表编号： JRB01安5-6工地审批负责人：年月日监理单位核准人：年月日模板拆除（安全）申请表编号： JRB02安5-6工地审批负责人：年月日监理单位核准人：年月日模板拆除（安全）申请表编号： JRB03安5-6申请人：年月日工地审批负责人：年月日监理单位核准人：年月日模板拆除（安全）申请表编号： JRB0安5-6工地审批负责人：年月日监理单位核准人：年月日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 037安5-6申请人：×××、××× 2000年5月6日工地审批负责人：××× 2000年5月6日监理单位核准人：××× 2000年5月6日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 037安5-6申请人：×××、××× 2000年9月24日工地审批负责人：××× 2000年9月24日监理单位核准人：××× 2000年9月24日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 038安5-6申请人：×××、××× 2000年10月11日工地审批负责人：××× 2000年10月11日监理单位核准人：××× 2000年10月11日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 038安5-6申请人：×××、××× 2000年9月30日工地审批负责人：××× 2000年9月30日监理单位核准人：××× 2000年9月30日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 038安5-6申请人：×××、××× 2000年10月11日工地审批负责人：××× 2000年10月11日监理单位核准人：××× 2000年10月11日。
3.4.5模板拆除申请表
编号：
工程名称
拆除班组
木工班
拆装部位
监护人
混凝土浇捣日期
混凝土强度设计
试块报告编号
混凝土实际强度
拆模警戒范围
拟拆除时间
拆除原因：
梁板砼经同条件拆模试块试压，强度为38MPa，
达到设计要求109%，符合拆模所需强度，申请拆模。
申请人：施工员年月日
审核意见：
同意拆模
项目技术负责人：年月日
审批意见：ห้องสมุดไป่ตู้
砼强度已达到设计要求，作业前应做好安全技术交底，拆除作业处应设围栏，挂警示牌，派专人监护，不留悬空模板。拆下模板、扣件严禁乱扔。符合上述要求，同意拆模。
监理工程师：年月日
注：拆模试块报告附在申请表后面
模板拆除申请表
混凝土实际强度
29.1Mpa
拆模警戒范围
14-16轴H-M轴
拟拆除时间
2018年9月2日
拆除原因：
混凝土强度已达到设计规范要求
申请人：年月日
审核意见：
项目技术负责人：年月日
审批意见：
建设单位项目负责人：年月日
注：拆模试块报告附在申请表后面
3.4.5模板拆除申请表
工程名称
浙江启尔机电青山湖基地建设项目
混凝土强度设计
C35
试块报告编号
HY1806602
混凝土实际强度
31.7Mpa
拆模警戒范围
4-10轴/A-M轴
拟拆除时间
2018年7月10日
拆除原因：
混凝土强度已达到设计规范要求
申请人：年月日
审核意见：
项目技术负责人：年月日
审批意见：
建设单位项目负责人：年月日
注：拆模试块报告附在申请表后面
3.4.5模板拆除申请表
监护人
陈昌虎
混凝土浇捣日期
2018年7月22日
混凝土强度设计
C30
试块报告编号
HY1809137
混凝土实际强度
28.7Mpa
拆模警戒范围
4-9轴H-M轴
拟拆除时间
2018年8月16日
拆除原因：
混凝土强度已达到设计规范要求
申请人：年月日
审核意见：
项目技术负责人：年月日
审批意见：
建设单位项目负责人：年月日
2018年8月1日
混凝土强度设计
C30
试块报告编号
HY1809827
混凝土实际强度
28.3Mpa
拆模警戒范围
模板拆除 报验申请表完整
模板拆除报验申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB5 2-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB5 4-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB5 2-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB5 4-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB5 2-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB5 4-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB5 2-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB5 4-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB5 2-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB5 4-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB5 2-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB5 4-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB5 2-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB5 4-2002工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：混凝土浇筑报验申请表工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：混凝土浇筑报验申请表工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB5 4-2002混凝土施工检验批质量验收记录表GB5 4-2002（Ⅱ）3.4.5 模板拆除申请表编号：0013.4.5 模板拆除申请表编号：0023.4.5 模板拆除申请表3.4.5 模板拆除申请表3.4.5 模板拆除申请表3.4.5 模板拆除申请表3.4.5 模板拆除申请表3.4.5 模板拆除申请表3.4.5 模板拆除申请表3.4.5 模板拆除申请表。
拆模申请表
监理单位：
（总）专业监理工程师：年月日
本表一式二份，施工单位、监理单位各存一份。
本表一式二份，施工单位、监理单位各存一份。
模板拆除申请表
工程名称：宝兴县大溪乡灾后重建罗家坝新村聚居点房屋工程（三期）编号：
我施工单位于2014年月日浇筑的号楼独立基础，设计混凝土标号：C30；经现场取样检测混凝土强度，符合拆模要求。
现申请该部位模板拆除，请建设及监理单位予以批准！
项目部（公章 ）： 项目负责人： 年 月 日
模板拆除申请表
工程名称：宝兴县大溪乡灾后重建罗家坝新村聚居点项目编号：
我施工单位于2014年月日浇筑的号楼层梁、板及楼梯，设计混凝土标号：C30；经现场回弹实测混凝土强度，符合拆模要求。
现申请该部位模板拆除，请建设及监理单位予以批准！
项目部（公章 ）：项目负责人：年 月 日
监理单位：
（总）专业监理工程师：年月日
监理单位：
、监理单位各存一份。
模板拆除申请表
工程名称：宝兴县大溪乡灾后重建罗家坝新村聚居点房屋工程（三期）编号：
我施工单位于2014年月日浇筑的号楼基础柱、地梁，设计混凝土标号：C30；经现场取样检测混凝土强度，符合拆模要求。
现申请该部位模板拆除，请建设及监理单位予以批准！
模板拆除安全申请表
3保持主要通道畅通，拆除模板堆放整齐，严禁有朝天钉，防止扎脚伤人。
4施工人员必须戴好安全帽，扣好帽带。
模板临时堆放时不得有空头跳，以防伤人。
6拆除梁侧模时，一定注意板底模是否松动，以防掉下伤人。
7施工时严禁打闹，应自觉遵守有关规章制度，爱护防护设施，做好成品保护工作。
年月日
审批人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
总监理工程师：
年月日
模板拆除申请表
工程名称
施工单位
辽
砼浇筑日期
年月日
设计拆模强度
2Mpa
砼实际强度
36.3Mpa
试块报告编号
报告附后
拆除部位
三层梁、板
监护人
张成
拆模警戒范围
警戒线以内
拆模班组
木工班
拆模安全技术措施：
1混凝土的实际强度达到36M pa，已满足设计要求。
申请人：
年月日
技术负责人：
年月日
审批人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
总监理工程师：
年月日
模板拆除申请表
工程名称
施工单位
砼浇筑日期
年6月0日
设计拆模强度
2Mpa
砼实际强度
34.9Mpa
试块报告编号
报告附后
拆除部位
十层梁、板
监护人
张成
拆模警戒范围
警戒线以内
拆模班组
木工班
拆模安全技术措施：
1混凝土的实际强度达到34.9M pa，已满足设计要求。
2模板拆除时，在拆模区域设派专人监护，严禁猛敲猛打，做好周边监护工作。