模板拆除申请表模版
拆模申请表
拆除部位
1-7轴交A-Q轴屋面梁板
浇捣时间
2013年8月2日
拆除部位砼
设计强度
C25
拆模试块强度
31.7MPa
拆除理由
混凝土强度已经满足要求，为了方便施工，
申请拆除该部位模板
申请拆除时间
2013年8月30日
申请人
郑伟钦
申请时间
2013年8月30日
项目部
审批意见
同意拆模
批准人：余贵彬
时间：年月日
监理审批意见
批准人：
时间：年月日
备注
说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工及验收规范》（GB50204-92）第2.4.1条和2.4.2条规定后，才能进行。
模板拆除申请审批表
工程名称
南康泓泰家具交易市场B区B6#楼
施工单位
瑞华建设集团有限公司
监理单位
广州宏达工程顾问有限公司
拆除部位
1-7轴交A-Q轴三层梁板
浇捣时间
2013年6月1日
拆除部位砼
设计强度
C25
拆模试块强度
33.9MPa
拆除理由
混凝土强度已经满足要求，为了方便施工，
申请拆除该部位模板
申请拆除时间
2013年7月2日
申请人
郑伟钦
申请时间
2013年7月2日
项目部
审批意见
同意拆模
批准人：余贵彬
时间：年月日
监理审批意见
广州宏达工程顾问有限公司
拆除部位
7-14轴交A-Q轴三层梁板
浇捣时间
2013年5月29日
拆除部位砼
设计强度
C25
安全资料模板工程拆除申请表
C15
试块报告编号
混凝土实际强度
拆模警戒范围
拟拆除时间
2014.9.24
拆除原因：
要进行下一道工序
申请人：
2014年9月24日
审核意见：
项目技术负责人：
年月日
审批意见：
监理工程师：
年月日
注：拆模试块报告附在申请表后面。
模板工程拆除申请表
施工单位：成都建筑工程集团总公司编号：03
工程名称
工程名称
湖北省肿瘤医院门诊综合楼
拆除班组
木工班组
拆装部位
塔吊基础
监护人
罗全元
混凝土浇捣日期
2014.8.30
混凝土强度设计
C35
试块报告编号
HNT-14069639
混凝土实际强度
28.6MPa
拆模警戒范围
拟拆除时间
2014.9.13
拆除原因：
要进行下一道工序
申请人：
2014年9月12日
审核意见：
项目技术负责人：
施工单位：成都建筑工程集团总公司编号：09
工程名称
湖北省肿瘤医院门诊综合楼
拆除班组
木工班组
拆装部位
基础垫层01-1/C-M轴
监护人
罗全元
混凝土浇捣日期
2014.11.16
混凝土强度设计
C15
试块报告编号
混凝土实际强度
拆模警戒范围
拟拆除时间
2014.11.17ຫໍສະໝຸດ 拆除原因：要进行下一道工序
申请人：
2014年11月17日
监护人
罗全元
混凝土浇捣日期
2014.11.12
混凝土强度设计
拆除申请表(模板)
天津市建设工程施工现场安全保证资料
模板工程拆模申请表
ห้องสมุดไป่ตู้工程名称
地铁一号线25合同段工程
施工单位
第三市政公路工程有限公司二分公司
项目经理
贾利亨
技术负责人
丁文兵
模板类型
定型钢模板
拆除部位
申请日期
序
项目
验收内容（量化）
其它内容
1
计划拆模时间
年月日
2
混
凝
土
试
验
报
告
浇注时间
年月日
送样时间
年月日
报告时间
年月日
强度等级
3
拆除时强度
大于2.5MPa
4
批
准
意
见
项目负责人
质量技术人员
安全技术人员
具备拆模条件
年月日
同意拆模
年月日
同意拆模
年月日
备注
天津市建设安全监督管理站监制
模板拆除(安全)申请表
9．裁撤基础及地下工程模板时，应先检查基槽（坑）土壁的状况，发现有松软、龟裂等不服安因素时，必须在采纳防范措施后方可下人作业。裁撤的模板和支撑杆件在离槽坑上口1米以内堆放，并随拆随运。
10．裁撤高度民主在3米以上模板时，应搭设脚手架和操纵平台，并设防护栏杆。裁撤时应逐块装配，不得成片松动和撬落或拉倒。作业人员严禁站在悬臂结构上面敲拆底模。
模板裁撤（平安）申请表之马矢奏春创作
编号：
单位名称
四川尚高建设有限公司
工程名称
北川羌族自治县擂鼓镇廉租房4#、5#工程
砼浇捣日期
设计拆模强度砼实际强度试源自陈述编号裁撤部位监护人
裁撤警戒范围
裁撤班组
平安交底内容：
1．任何部位模板的裁撤必须经过施工员许可，其混凝土强度达到设计要求后方可裁撤，作业人员切不要私自作主裁撤模板，以防发生重大事故。
11．作业人员不成拥挤在一起，每个人应该有足够的工作面，多人同时操纵时，应注意配合，统一信号和行动。
申请人：年月日技术负责人；年月日
工地审批负责人：年月日
质量员：年月日平安员：年月日
2．高处、复杂结构模板的裁撤，应有专人指挥和切实的平安措施，并在下面标出工作区，严禁非操纵人员进入作业区。
3．模板裁撤工作前，作业人员事先检查所使用的工具是否完好牢固，搬手等工具必须用绳索系挂在身上。工作时思想要集中，防止钉子扎脚和从空中滑落。
4．作业人员在裁撤模板过程中，如发现混凝土有影响结构装置的质量问题时，应暂停裁撤，陈述施工员经过处理后方可继续裁撤。
5．裁撤模板一般应采纳长撬杠，严禁作业人员站在裁撤的模板上。裁撤时不要用力过猛，拆下来的模板要及时运走、整理、堆放以利再用。
混凝土模板拆除申请表模板
混凝土模板拆除申请表模板一、概述混凝土模板拆除申请表是建筑工程中非常重要的一份文件，用于记录混凝土模板拆除的申请情况和相关审批信息。
本模板旨在提供一份标准的表格格式，方便相关人员填写和查阅。
二、表格结构1. 申请单位：填写申请拆除模板的单位名称。
2. 施工单位：填写进行模板拆除的施工单位名称。
3. 工程名称：填写工程项目的名称。
4. 拆除部位：填写需要拆除的混凝土模板的部位，如梁、板、柱等。
5. 拆除时间：填写预计的拆除时间。
6. 拆除原因：填写需要拆除模板的原因，如混凝土强度达到要求、施工进度需要等。
7. 审批意见：填写审批人员的意见，如同意拆除、延期拆除等。
8. 审批人签名：填写审批人员的签名。
9. 备注：填写其他需要说明的事项。
三、填写说明1. 申请单位应填写负责申报拆除模板的单位名称。
2. 施工单位应填写实际进行模板拆除的施工单位名称，与施工合同中的施工单位一致。
3. 工程名称应填写申报拆除模板工程项目的名称，与施工图纸、施工合同等文件一致。
4. 拆除部位应填写需要拆除的混凝土模板的具体部位，表述应清晰、明确。
5. 拆除时间应根据施工计划和要求填写，确保与施工进度安排一致。
6. 拆除原因应根据实际情况填写，如符合混凝土强度要求、不影响结构安全等。
7. 审批意见应根据相关规定和标准填写，如同意拆除但需注意安全措施等。
审批人签名应由具有审批权限的负责人签名。
8. 备注可填写其他需要说明的事项，内容应简洁明了。
四、表格使用注意事项1. 表格应按照规定的结构和内容进行填写，确保信息的完整性和准确性。
2. 申请单位、施工单位等相关信息应与施工合同、施工图纸等文件一致，确保信息的真实性。
3. 审批意见应根据相关规定和标准进行判断和签署，确保审批的合法性和有效性。
4. 表格中的签名应由本人亲自签署，不得代签或伪造签名。
5. 表格应妥善保管，不得随意丢弃或泄露敏感信息。
五、总结混凝土模板拆除申请表是建筑工程中非常重要的一份文件，用于记录混凝土模板拆除的申请情况和相关审批信息。
3.4.5模板拆除申请表
编号：
工程名称
拆除班组
木工班
拆装部位
监护人
混凝土浇捣日期
混凝土强度设计
试块报告编号
混凝土实际强度
拆模警戒范围
拟拆除时间
拆除原因：
梁板砼经同条件拆模试块试压，强度为38MPa，
达到设计要求109%，符合拆模所需强度，申请拆模。
申请人：施工员年月日
审核意见：
同意拆模
项目技术负责人：年月日
审批意见：ห้องสมุดไป่ตู้
砼强度已达到设计要求，作业前应做好安全技术交底，拆除作业处应设围栏，挂警示牌，派专人监护，不留悬空模板。拆下模板、扣件严禁乱扔。符合上述要求，同意拆模。
监理工程师：年月日
注：拆模试块报告附在申请表后面
模板拆除申请表
混凝土实际强度
29.1Mpa
拆模警戒范围
14-16轴H-M轴
拟拆除时间
2018年9月2日
拆除原因：
混凝土强度已达到设计规范要求
申请人：年月日
审核意见：
项目技术负责人：年月日
审批意见：
建设单位项目负责人：年月日
注：拆模试块报告附在申请表后面
3.4.5模板拆除申请表
工程名称
浙江启尔机电青山湖基地建设项目
混凝土强度设计
C35
试块报告编号
HY1806602
混凝土实际强度
31.7Mpa
拆模警戒范围
4-10轴/A-M轴
拟拆除时间
2018年7月10日
拆除原因：
混凝土强度已达到设计规范要求
申请人：年月日
审核意见：
项目技术负责人：年月日
审批意见：
建设单位项目负责人：年月日
注：拆模试块报告附在申请表后面
3.4.5模板拆除申请表
监护人
陈昌虎
混凝土浇捣日期
2018年7月22日
混凝土强度设计
C30
试块报告编号
HY1809137
混凝土实际强度
28.7Mpa
拆模警戒范围
4-9轴H-M轴
拟拆除时间
2018年8月16日
拆除原因：
混凝土强度已达到设计规范要求
申请人：年月日
审核意见：
项目技术负责人：年月日
审批意见：
建设单位项目负责人：年月日
2018年8月1日
混凝土强度设计
C30
试块报告编号
HY1809827
混凝土实际强度
28.3Mpa
拆模警戒范围
模板拆除申请审批表
浙江大经建设集团股份有限公司
工程名称
金域华府21#楼
拆除部位
坡屋面梁板1-20轴
拆除日期
2012.12.15
拆除部位研设计强度等级
C30
拆除部位碎试块实际强度（MPa）
30.1
拆
除
理
由
混凝土强度达到GB50204—2002第4、3、1条；第4、3、2条： 第4、3、3条；第4、3、4条：第4、3、5条规定，进行下一道工 序施工。
审批 意见
同意拆除，施工时注意安全
申请人
吕信都
审批人
金吕标
监理单位核准人
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)
年 月 日
说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工质量验 收规范》(GB50204—2002)第4、3、1条；第4、3、2条；第4、3、3条；第4、3、4条：第4、3、5条规定后，才能进行。
审批 意见
同意拆除，施工时注意安全
申请人
吕信都
审批人
金吕标
监理单位核准人
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工质量 验收规范》（GB50204—2002）第4、3、1条；第4、3、2条；第4、3、3条： 第4、3、4条；第4、3、5条规定后，才能进行。
审批 意见
同意拆除，施工时注意安全
申请人
陈崇礼
审批人
任建华
监理单位核准人
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
说明：模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工质量验 收规范》（GB50204—2002）第4、3、1条：第4、3、2条：第4、3、3条：第4、3、4条：第4、3、5条规定后，才能进行。
模板及支架拆除申请表
规范规定4m以下跨度梁、板强度的50%( )
规范规定2m以上跨度悬臂梁、板强度的 100%( )的要求，特报请验证，准许来自除。申 请人： 复 核人：
日 期：年月日日 期：年月日
审查意见：
1. 同 意( ) 2.不同意（）
审 核 人：
日 期：
规范规定8m以上跨度梁板强度的100规范规定8m以下跨度梁板强度的75规范规定4m以下跨度梁板强度的50规范规定2m以上跨度悬臂梁板强度的100
模板及支架拆除申请表
工程名称：
部位混凝土于月日浇筑成型，其同条件试块经过试验已经达到，为设计标号的%，符合：
规范规定8m以上跨度梁、板强度的 100%( )
模板拆除 报验申请表完整
模板拆除报验申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB5 2-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB5 4-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB5 2-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB5 4-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB5 2-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB5 4-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB5 2-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB5 4-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB5 2-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB5 4-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB5 2-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB5 4-2002模板拆除报验申请表工程名称：贵阳市地利农产品物流园水产蛋禽农贸市场编号：模板拆除工程检验批质量验收记录表GB5 2-2002现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表GB5 4-2002工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：混凝土浇筑报验申请表工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：混凝土浇筑报验申请表工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：工程名称:美的金阳项目一期二标段工程编号：混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表GB5 4-2002混凝土施工检验批质量验收记录表GB5 4-2002（Ⅱ）3.4.5 模板拆除申请表编号：0013.4.5 模板拆除申请表编号：0023.4.5 模板拆除申请表3.4.5 模板拆除申请表3.4.5 模板拆除申请表3.4.5 模板拆除申请表3.4.5 模板拆除申请表3.4.5 模板拆除申请表3.4.5 模板拆除申请表3.4.5 模板拆除申请表。
模板拆除申请审批表
表 3-21
单 位 名 称
江苏南通三建集团有限公司
工 程 名 称
现代农业科技创新大楼食捡所及地库
砼浇捣日期
2011.9.15
设计拆模强度
26.25
拆 除 部 位
地下室顶板、梁
拆 除 班 组
木工
拆模警戒范围
整个楼层
监 护 人
鞠卫先
申 请 人
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ申 请 日 期
2011.9.25
拆模安全技术措施：
5、拆除电梯井模板时，下层必须支设安全网等可靠防坠措施。
6、拆模时禁止使用木方做立人板。
7、拆除模板时作业人员要站在安全可靠的地点进行操作，防止上下在同一垂直面工作。
8、拆除模板时，人不许站在正在拆除的模板上，在拆除时要注意模板掉下，注意避让。
9、拆除的模板要及时清理、堆放整齐，模板上的朝天钉及时拔除。
1、拆除前所有技术人员须接受安全技术交底。
2、进入拆除现场必须戴好安全帽，高空作业人员必须佩戴安全带，并做到高挂低用及系牢固
3、拆除时按照先支后拆，后支先拆的顺序，先拆非承重模板，后拆承重模板及支撑，已拆活动的模板必须一次性拆除完，方可停歇，严禁留下不安全隐患。
4、拆模作业时必须设警戒区，严禁下方有人进入。拆模作业人员必须站在平稳牢固可靠的地方，保持自身平衡，以防失稳坠落。
项目负责人
年 月 日
监理单位
年 月 日
模板拆除安全申请表
3保持主要通道畅通，拆除模板堆放整齐，严禁有朝天钉，防止扎脚伤人。
4施工人员必须戴好安全帽，扣好帽带。
模板临时堆放时不得有空头跳，以防伤人。
6拆除梁侧模时，一定注意板底模是否松动，以防掉下伤人。
7施工时严禁打闹，应自觉遵守有关规章制度，爱护防护设施，做好成品保护工作。
年月日
审批人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
总监理工程师：
年月日
模板拆除申请表
工程名称
施工单位
辽
砼浇筑日期
年月日
设计拆模强度
2Mpa
砼实际强度
36.3Mpa
试块报告编号
报告附后
拆除部位
三层梁、板
监护人
张成
拆模警戒范围
警戒线以内
拆模班组
木工班
拆模安全技术措施：
1混凝土的实际强度达到36M pa，已满足设计要求。
申请人：
年月日
技术负责人：
年月日
审批人：
年月日
专业监理工程师：
年月日
总监理工程师：
年月日
模板拆除申请表
工程名称
施工单位
砼浇筑日期
年6月0日
设计拆模强度
2Mpa
砼实际强度
34.9Mpa
试块报告编号
报告附后
拆除部位
十层梁、板
监护人
张成
拆模警戒范围
警戒线以内
拆模班组
木工班
拆模安全技术措施：
1混凝土的实际强度达到34.9M pa，已满足设计要求。
2模板拆除时，在拆模区域设派专人监护，严禁猛敲猛打，做好周边监护工作。
模板拆除申请表
3.4.5模板拆除申请表编号： 001工程名称浙江启尔机电青山拆除班组木工班组湖基地建设项目拆装部位地下室 10-18 轴监护人潘凯旋顶板、梁混凝土浇捣日期2018年6月8日混凝土强度设计C35试块报告编号HY1806251混凝土实际强度33.6Mpa 拆模警戒范围10-18 轴 /A-M 轴拟拆除时间2018年 7月 4日拆除原因：混凝土强度已达到设计规范要求申请人：年月日审核意见：项目技术负责人：年月日审批意见：建设单位项目负责人：年月日注：拆模试块报告附在申请表后面工程名称浙江启尔机电青山拆除班组湖基地建设项目拆装部位地下室 4-10 轴顶监护人板、梁混凝土浇捣日期2018 年 6 月 15日混凝土强度设计试块报告编号HY1806602混凝土实际强度拆模警戒范围4-10 轴 /A-M 轴拟拆除时间拆除原因：混凝土强度已达到设计规范要求申请人：审核意见：编号： 002木工班组潘凯旋C3531.7Mpa2018年 7月 10日年月日项目技术负责人：年月日审批意见：建设单位项目负责人：年月日注：拆模试块报告附在申请表后面工程名称浙江启尔机电青山拆除班组湖基地建设项目拆装部位一层 14-18 轴顶监护人板、梁混凝土浇捣日期2018年7月2日混凝土强度设计试块报告编号HY1807632混凝土实际强度拆模警戒范围14-18 轴 /A-M 轴拟拆除时间拆除原因：混凝土强度已达到设计规范要求申请人：审核意见：木工班组潘凯旋C3024.6Mpa2018年 7月 18日年月日项目技术负责人：年月日审批意见：建设单位项目负责人：年月日注：拆模试块报告附在申请表后面工程名称浙江启尔机电青山拆除班组湖基地建设项目拆装部位一层 9-13 轴顶监护人板、梁混凝土浇捣日期2018年7月9日混凝土强度设计试块报告编号HY1808340混凝土实际强度拆模警戒范围9-13 轴/H-M 轴拟拆除时间拆除原因：混凝土强度已达到设计规范要求申请人：审核意见：木工班组潘凯旋C3027.2Mpa2018年 7月 25日年月日项目技术负责人：年月日审批意见：建设单位项目负责人：年月日注：拆模试块报告附在申请表后面工程名称浙江启尔机电青山拆除班组湖基地建设项目拆装部位一层 4-9 轴顶板、监护人梁混凝土浇捣日期2018 年 7 月 11日混凝土强度设计试块报告编号HY1808441混凝土实际强度拆模警戒范围4-9 轴/H-M 轴拟拆除时间拆除原因：混凝土强度已达到设计规范要求申请人：审核意见：木工班组潘凯旋C3031Mpa2018年 7月 24日年月日项目技术负责人：年月日审批意见：建设单位项目负责人：年月日注：拆模试块报告附在申请表后面工程名称浙江启尔机电青山拆除班组湖基地建设项目拆装部位二层 14-17 轴顶监护人板、梁混凝土浇捣日期2018 年 7 月 17日混凝土强度设计试块报告编号HY1808814混凝土实际强度拆模警戒范围14-17 轴 A-M 轴拟拆除时间拆除原因：混凝土强度已达到设计规范要求申请人：审核意见：木工班组陈昌虎C3028.2Mpa2018年 7月 31日年月日项目技术负责人：年月日审批意见：建设单位项目负责人：年月日注：拆模试块报告附在申请表后面工程名称浙江启尔机电青山拆除班组湖基地建设项目拆装部位二层 4-9 轴顶板、监护人梁混凝土浇捣日期2018 年 7 月 22日混凝土强度设计试块报告编号HY1809137混凝土实际强度拆模警戒范围4-9 轴 H-M 轴拟拆除时间拆除原因：混凝土强度已达到设计规范要求申请人：审核意见：木工班组陈昌虎C3028.7Mpa2018年 8月 16日年月日项目技术负责人：年月日审批意见：建设单位项目负责人：年月日注：拆模试块报告附在申请表后面工程名称浙江启尔机电青山拆除班组湖基地建设项目拆装部位三层 14-17 轴顶监护人板、梁混凝土浇捣日期2018 年 7 月 29日混凝土强度设计试块报告编号HY1809568混凝土实际强度拆模警戒范围14-17 轴 H-M 轴拟拆除时间拆除原因：混凝土强度已达到设计规范要求申请人：审核意见：木工班组陈昌虎C3027.9Mpa2018年 8月 17日年月日项目技术负责人：年月日审批意见：建设单位项目负责人：年月日注：拆模试块报告附在申请表后面3.4.5模板拆除申请表工程名称浙江启尔机电青山拆除班组木工班组湖基地建设项目拆装部位三层 9-13 轴顶监护人陈昌虎板、梁混凝土浇捣日期2018年8月1日混凝土强度设计C30试块报告编号HY1809827混凝土实际强度28.3Mpa拆模警戒范围9-13 轴 H-M 轴拟拆除时间2018年 8月 22日拆除原因：混凝土强度已达到设计规范要求申请人：年月日审核意见：项目技术负责人：年月日审批意见：建设单位项目负责人：年月日注：拆模试块报告附在申请表后面3.4.5模板拆除申请表工程名称浙江启尔机电青山拆除班组木工班组湖基地建设项目拆装部位三层 4-9 轴顶板、监护人陈昌虎梁混凝土浇捣日期2018 年 8 月 15日混凝土强度设计C30试块报告编号HY1810623混凝土实际强度27.8Mpa 拆模警戒范围4-9 轴 H-M 轴拟拆除时间2018年 9月 1日拆除原因：混凝土强度已达到设计规范要求申请人：年月日审核意见：项目技术负责人：年月日审批意见：建设单位项目负责人：年月日注：拆模试块报告附在申请表后面工程名称浙江启尔机电青山拆除班组木工班组湖基地建设项目拆装部位四层 14-16 轴顶监护人陈昌虎板、梁混凝土浇捣日期2018 年 8 月 16日混凝土强度设计C30试块报告编号HY1810799混凝土实际强度29.1Mpa 拆模警戒范围14-16 轴 H-M 轴拟拆除时间2018年 9月 2日拆除原因：混凝土强度已达到设计规范要求申请人：年月日审核意见：项目技术负责人：年月日审批意见：建设单位项目负责人：年月日注：拆模试块报告附在申请表后面工程名称浙江启尔机电青山拆除班组木工班组湖基地建设项目拆装部位四层 9-13 轴顶监护人陈昌虎板、梁混凝土浇捣日期2018 年 8 月 21日混凝土强度设计C30试块报告编号HY1811204混凝土实际强度30.5Mpa 拆模警戒范围9-13 轴 H-M 轴拟拆除时间2018年 9月 7日拆除原因：混凝土强度已达到设计规范要求申请人：年月日审核意见：项目技术负责人：年月日审批意见：建设单位项目负责人：年月日注：拆模试块报告附在申请表后面工程名称浙江启尔机电青山拆除班组木工班组湖基地建设项目拆装部位四层 4-9 轴顶板、监护人陈昌虎梁混凝土浇捣日期2018 年 8 月 24日混凝土强度设计C30试块报告编号HY1811205混凝土实际强度28.8Mpa 拆模警戒范围4-9 轴 H-M 轴拟拆除时间2018年 9月 9日拆除原因：混凝土强度已达到设计规范要求申请人：年月日审核意见：项目技术负责人：年月日审批意见：建设单位项目负责人：年月日注：拆模试块报告附在申请表后面。
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4、此表由土建单位发起、跟踪和保存；
5、安全措施必须由安全工程师落实并写明其它应注意事项。
6、此表一式三份甲方、监理、施工各留一份并须做为施工单位当月进度请款文测记录表作为拆除申请表的附件
□合格
□不合格
安全措施
1、临边防护措施到位；□合格□不合格
2、防坠落措施到位；□合格□不合格
3、模板等物料转出通道、卸料平台已通过验收；□合格□不合格
4、模板拆除顺序和安全技术交底已书面完成（作为附件）；□合格□不合格
5、上部结构已能自承重，特殊构件的拆模方案已报批；□合格□不合格
6、其它：
施工单位
土建单位
□合格□不合格
安全工程师：
年月日
□合格□不合格
土建技术负责人：
年月日
监理单位
安全：□合格□不合格
安全监理工程师：
年月日
土建：□合格□不合格
土建监理工程师：
年月日
建设单位
备案
土建工程师：
年月日
注：1、此表适用于梁、板底模拆除前的工序控制；
2、此表必须签署完毕后才能进行模板拆除；
项目模板拆除申请表
施工单位：填表时间：年月日
拆除部位
标高范围：ｍ
混凝土养护期
浇筑完成时间：年月日
设计要求养护时长：天；实际养护时长：天
已形成完整的砼养护资料
□合格
□不合格
同条件混凝土试块试压强度
混凝土设计强度：
试压报告显示强度：达到设计值比率：%
试压报告作为拆除申请表的附件
□合格
□不合格
混凝土强度回弹实测数据