(定稿)门诊规定病种费用结算单

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成都城镇职工特殊疾病门诊医疗费统筹支付结算表

自费药品（或范围外药品）
部分支付项目费用
血费
基本医疗保险之外的费用
起付标准
合计
进入统筹支付计算金额
统筹支付比例
(+ )%= %
统筹支付
[门诊费总额( ) -个人首先支付金额( )]×报销比例( )=元
个人自付
门诊费总额( )-统筹拨付总额( )=元
医保局审核应拨金额
审核人
实拨金额
审批人
备注
年月日
注：加粗黑线以上部分为参保人员填写
成都市城镇职工特殊疾病门诊医疗费统筹支付结算表
医院名称
医院编码
医院级别
病员姓名
性别身份证号码年龄来自病员单位单位编码
社保编码
开始时间
结束时间
治疗
天数
联系电话
申请病种
在职、退休
病员或家属签字确认是否结清费用
门诊医疗费总额
上年度职工平均工资
个人首先自付金额
项目
金额
审核
金额
自付比例
自付金额
项目名称
乙类药品费用

(定稿)门诊规定病种费用结算单

乙类药品费
35
6万~26万
40
10万以上
75
手术费
其他乙类费
?
小计
小计
检查费
丙类金额
22
大病
26万以上
41
起付标准
72
其他费
超限额金额
54
丙类药品
70
小计
总费用合计：
预交金额
本次门诊特定项目费用分类及金额
备注：1.数字代表接口文档中预结算序号
2．问号是不知道取哪个字段
自理合计：15+16
住院费用分类
个人自付分类
补充医保再支付
费别
金额
费别
金额
个人自付费别
金额
个人分段自付
金额
起付标准
71
床位费
治疗费
超标准床位费
48
起付标准
24
分段
金额
西药费
材料费
乙类检查费
36
统筹基金
2万以下
28
0~6万
73
中成药费
特殊材料费
乙类治疗费
37
2万~6万
39
6万~10万
74
中草药费
诊疗费
城镇职工基本医疗保险规定病种费用结算单
定点医疗机构：NO:
姓名
性别
年龄
人员类别
工龄
工作单位
单位性质
6
人员编码
医疗保险号
上次账户余额
门诊号
本年度已次住院
本年度规定病种基金支付范围内医疗费已累计金额
就诊日期
病种
50
定额
本年度进入补充医疗保险个人支付合规费用累计

医院医疗费用结算公告范文

医院医疗费用结算公告范文尊敬的患者和家属：
感谢您对本医院的信任和支持！
为了更好地服务广大患者，我院将医疗费用结算公告如下：
一、费用结算方式
本医院采用现金结算方式，患者在就诊结束后需携带发票及相关费用至收费窗口进行结算。

二、费用项目及明细
1.挂号费：根据不同科室及专家门诊情况而定，具体费用详情请咨询挂号处。

2.检查项目费用：各项检查项目费用详见检验科窗口公示或咨询医务人员。

3.药品费用：按照国家政策及相关规定执行，详细费用请咨询药房工作人员。

4.治疗费用：不同科室及疾病治疗费用有所差异，具体费用请咨询相应科室的医务人员。

5.手术费用：手术费用根据手术种类、难度及耗材使用情况而定，具体费用请咨询手术科医务人员。

三、费用减免政策
对于经济困难的患者，本医院实行费用减免政策，减免范围和标准按照国家相关政策执行。

请患者携带相关证明材料到医院社会工作处办理相关手续。

四、费用报销
本医院支持医疗费用报销，患者可以携带发票及报销材料到相应的保险公司或社保部门办理报销手续。

五、费用解释权
本医院对医疗费用结算公告拥有最终解释权，并保留对公告内容的修改和调整权利。

六、联系方式
如对费用结算有任何疑问或意见建议，请联系本医院财务处，联系电话：XXXXXXXX。

最后，衷心感谢您对本医院的理解和支持，我们将一如既往地为广大患者提供优质、安全和高效的医疗服务！
疗愈之道，仁心所系。

祝您早日康复！
此致，
XX医院。

苏州工业园区医疗保险门诊费用结算清单.doc

谢谢观赏
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苏州工业园区医疗（生育）保险费用结算申请表
审核人：年月日
说明: 1、本表供参保人员或代办单位办理门诊特定项目、大病住院医疗费用和生育保险费用柜
面结算时填写。

2、参保人员门诊特定项目、大病住院医疗费用凭证有效期为三个月；生育保险费用凭证有效期为十二个月。

3、除急诊、急救等符合柜面结算的情况外，参保人员到园区可持卡的定点医疗单位就医时，须持医疗保险卡、证及病历（生育保险结算另需提供《生育保险联系单》或《节育手术服务联系单》）直接进行刷卡结算，无需再到中心办理柜面结算。

<C2>。

医疗保障费用结算单模板

医疗保障费用结算单
医药机构名称：
地区：
流水号：
一、基本信息
姓名
性别
女
年龄
身份证号码
人员类别
普通居民特殊人员类型农村低保救助对象参保地
所在单位
二、就医信息
入院时间 (门、急诊时间)
出院时间
结算时间
住院天数
就医地
医药机构等级
二级
医疗类别
普通住院险种类城型乡居民基本医疗保结险算方式本地就医备案类别
出院诊断 (门、急诊诊断)
老年性白内障;
,本年度第2次住院
三、结算信息
本次医药费用总额
政策范围 5207.20 内费用
本次起付线
200.00 个人自付
医保
基本医保(生育)
统筹
统筹基金支付
补充保险
职工大额(病)支付城乡居民大病支付公务员医疗补助支付
医疗救助
医疗救助支付
长护长期护理保险基金支付
保险
甲类费用 5202.20 乙类费用
3584.80 1617.40
乙类先行自付 161.74
个人自费
5.00
按比例自付 1594.35
1202.61 (政策范围外费用)
转诊先自付
0.00
目录内超限价
30.00
ห้องสมุดไป่ตู้
3607.85 0.00
284.18 0.00
917.12 个人负担
0.00
本人账户支付
个人账户支付
家庭共济支付
0.00 本人个人 0.00
0.00 账户余额
其他
企业补充保险支付其他资金支付
0.00 个人现金支付 398.05

苏州工业园区医疗保险门诊费用结算清单.doc

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苏州工业园区医疗（生育）保险费用结算申请表
审核人：年月日
说明: 1、本表供参保人员或代办单位办理门诊特定项目、大病住院医疗费用和生育保险费用柜
面结算时填写。

2、参保人员门诊特定项目、大病住院医疗费用凭证有效期为三个月；生育保险费用凭证有效期为十二个月。

<C2>。

成都市城镇职工特殊疾病门诊医疗费统筹支付结算表

成都市城镇职工特殊疾病门诊医疗费统筹支付结算表
医院名称
医院编码
医院级别
病员姓名
性别
身份证号码
年龄
病员单位
单位编码
社保编码
开始时间
结束时间
治疗
天数
联系电话
申请病种
在职、退休
病员或家属签字确认是否结清费用
门诊医疗费总额
上年度职工平均工资
个人首先自付金额
项目
金额
审核
金额
自付比例
自付金额
项目名称
乙类药品费用
自费药品（或范围外药品）
部分支付项目费用
血费
基本医疗保险之外的费用
起付标准
合计
进入统筹支付计算金额
统筹支付比例
(+ )%= %
统筹支付
[门诊费总额( ) -个人首先支付金额( )]×报销比例( )=元
个人自付
门诊费总额( )-统筹拨付总额( )=元
医保局审核应拨金额
审核人
实拨金额
审批人
备注
年月日
注：加粗黑线以上部分为参保人员填写

门诊医疗费用结算单

门诊医疗费用结算单是医院、诊所向患者收取诊疗费用的一种凭证，具有明细、精确、规范等特点，能够充分保障患者的合法权益，方便患者进行理性消费和维权。

本文将从三个方面详细探讨的实际意义和存在的问题。

一、的实际意义是医治过程中患者和医院之间的法律证明文件，它记录了患者在就医过程中的诊疗费用及其金额。

对于患者而言，有以下几个实际意义：1.了解医疗费用的费用构成中，医院或诊所必须清晰地记录每一项医疗费用的金额、名称，让患者清晰明了地了解到自己实际掏出去的诊疗费用及其构成。

这对于患者来说非常有益，因为不仅能够帮助患者更好地掌握自己的财务状况，还能够避免在支付费用时和医院发生纠纷。

2.维护患者权益能够约束医院向患者收费时的合理性和准确性，保护患者权益。

如果患者发现在门诊收费过程中存在任何不合理或不正当的行为，患者可以通过作为证据进行维权。

3.控制医疗费用能够有效控制医疗费用的增长。

由于患者对自己真实的医疗费用有了明确的了解，患者能够有针对性地选择不同的医院和诊所进行就医，并对不合理的费用进行拒付，从而达到控制医疗费用的目的。

二、存在的问题1.失真有些医院或诊所为了达到更高的利润目标，可能会在上失真地记录费用，让患者付出更多的费用。

这种情况在一些劣质医院或黑诊所中较为常见，需要患者保持警惕。

2.不规范有些医院或诊所为了节省时间和成本，可能会忽略的规范性，导致结算单上的费用分不清楚、项目不明确。

这种情况下，如果患者需要向医院索赔或维权，就会给患者造成不便。

3.少开有些医院或诊所在治疗患者时，可能不会及时给予患者开立，这样就会造成患者在就医过程中对自己的费用不了解。

这样不仅不便于患者对自己的治疗控制，还会给后续的保险理赔造成不良后果。

三、提高的质量为了保证的质量，我们可以采取以下几个措施：1. 通过加强医疗服务考核，督促医院或诊所加强的规范性和准确性。

2. 加强公众教育，让患者了解的重要性和如何正确使用它。

3. 建立更完善的门诊医疗费用管理体系，加大对门诊医疗费用管理工作的监督和检查。

苏州工业园区医疗保险门诊费用结算清单-园区公积金管理中心

2、参保人员需事先办理门诊特定项目资格申请手续。未事先办理申请手续发生的医疗费员、中心各一份。
苏州工业园区医疗保险门诊特定项目申请表
姓名
性别
个人编号
身份证号码
联系电话
人员类别
社会保险（公积金）□机关事业□改革改制□城镇居民□被征地居民□
门诊特定项目
诊断认定医院
诊断
依据
经治医师签名
主任医师签名
医院意见（盖章）
年月日
苏州工业园区公积金管理中心
意见（盖章）
年月日
说明: 1、本表供参保人员办理门诊特定项目诊断认定时填写，经具有诊断认定资质医院审核盖章后，附相应确诊病情的检查、检验报告单等及时报中心申请。

城乡居民普通门诊结算表格(最新)本院-2月

李圣有男岗美镇龙岗村委会 441781193008204618 00139809-5004 风湿关节炎黎运希男岗美镇岗北村委会 441722193509144617 00139802-8015 脑动脉硬化李仕群女岗美镇岗北村委会 440727196407094625 00139802-1408 神经性头痛陈念秀女岗美镇潭勒村委会 440727194207154620 00139818-5017 黄祖妪女岗美镇那排村委会 440727194512164622 00139817-4044 谭月英女岗美镇轮塘村委会 441781194208034646 00139812-1907 林善修男岗美镇荔朗村委会 44172219760310461X 00139808-5031 廖梅花女岗美镇新圩村委会 441781197405084662 00139820-1734 陈丽芳女岗美镇荔朗村委会 440223198209014625 00139808-5031 李明贵男岗美镇岗北村委会 441781198207204613 00139802-1603 谢彦清男岗美镇轮塘村委会 441722194805124615 00139812-9089 吴衍平女岗美镇埠滘村委会 441781195106154625 00139801-8006 陈念秀女岗美镇潭勒村委会 440727194207154620 00139818-5017 谢月飞女岗美镇轮源村委会 441781195007014643 00139813-1307 陈运英女岗美镇岗南村委会
15.70 48.50 24.20 10.70 55.95 33.00 40.20 38.70 48.45 24.20 50.45 34.45 20.45 49.45 36.45 42.25 5.95 10.50 17.00 50.35 25.70 22.45 49.20 28.95

职工、城镇居民基本医疗保险按病种收付费告知书

职工、城镇居民基本医疗保险按病种收付费告知书
甲方：
乙方（患者）：姓名，性别，
身份证号码：。

一、根据《宣城市基本医疗保险按病种收付费实施方案》等有关文件规定，为规范医疗服务行为，经甲乙双方同意，签订本告知书。

二、甲方初步诊断乙方患有疾病，该疾病属于□职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险按病种收付费实施范围，其主要治疗方法为。

三、乙方同意实行按病种收付费。

在本次住院过程中，乙方按照病种收付费标准范围内实际发生费用的个人自付比例结算自付费用，其余费用由医保经办机构按照有关规定与协议医疗机构之间结算（意外伤害病例需患者缴纳全部治疗费用，待医保经办机构调查核实后，符合条件的，纳入按病种收付费补偿）。

乙方同意在治疗结束后按甲方要求的时间出院，否则甲方有权终止收付费方式协议。

四、本告知书为收付费方式协议，双方在发生医疗纠纷时，与本告知书无关。

五、其他约定：。

六、本告知书一式三份，甲、乙双方及医保经办机构各执一份，以资信守。

主治医师签字：科主任签字：
患者或家属签字：
年月日。

天津医保结算单样本

天津医保结算单样本摘要：一、天津医保结算单简介二、医保结算单样本详解1.基本信息部分2.就医信息部分3.医保政策部分4.结算金额及明细部分三、如何正确解读医保结算单1.了解医保政策2.分析就医过程3.核对结算金额及明细四、注意事项1.妥善保管医保结算单2.定期查阅医保结算单3.及时反馈问题正文：一、天津医保结算单简介天津医保结算单是医保局为保障参保人员合法权益，加强对医疗服务行为的监管，提高医疗服务质量而制定的一种重要凭证。

它是医保基金支付医疗费用的依据，也是患者了解自己医保待遇和医疗服务费用的途径。

二、医保结算单样本详解1.基本信息部分医保结算单上会包含以下基本信息：（1）参保人员姓名、身份证号、性别、年龄等；（2）就诊医院名称、科室、医生姓名等；（3）结算日期、结算机构等。

2.就医信息部分这部分主要包括：（1）就诊类型，如门诊、住院等；（2）就诊原因；（3）入院病情；（4）出院诊断等。

3.医保政策部分这部分主要包括：（1）医保目录类别，如甲类、乙类等；（2）医保待遇类别，如住院统筹、门诊统筹等；（3）自付比例；（4）报销金额等。

4.结算金额及明细部分这部分主要包括：（1）总费用；（2）医保基金支付金额；（3）个人自付金额；（4）各项费用明细，如药品费、检查费、治疗费等。

三、如何正确解读医保结算单1.了解医保政策解读医保结算单前，首先要了解我国的医保政策，包括医保目录、医保待遇、自付比例等。

这将有助于理解医保结算单中的各项数据。

2.分析就医过程分析就医过程，包括诊断结果、治疗方案、用药情况等，以便判断费用合理性。

3.核对结算金额及明细仔细核对医保结算单上的金额及明细，看是否存在错项、漏项或异常情况。

如发现疑问，及时与医院、医保部门沟通。

四、注意事项1.妥善保管医保结算单医保结算单是患者享受医保待遇的证明，需妥善保管。

如有需要，可作为报销、理赔等依据。

2.定期查阅医保结算单患者应定期查阅医保结算单，了解自己的医保待遇及医疗费用情况，确保医保权益不受损失。

医保结算单

医保结算单医保结算单是指医保参保人员在就医过程中产生的费用，经过医院和医保部门的核查和审核后，所得出的一份详细结算单据。

该结算单据包含着就医者的个人信息、就医的具体项目及费用、医保报销的金额等内容。

医保结算单的起作用主要有以下几个方面：其一，通过医保结算单，患者可以清楚地了解到自己就医的费用情况，从而对就医的成本有所了解，并能对就医费用进行合理的掌控。

其二，医保结算单也是医保部门和患者之间的沟通工具，通过医保结算单，患者可以了解到自己的医保报销额度，并对未报销的费用进行理解和处理。

其三，医保结算单也是医院和患者之间交流的重要渠道，通过医保结算单，医院可以按照规定合理报销患者的费用，并与医保部门进行结算。

具体来说，医保结算单的内容主要包括以下几个方面：其一，个人信息。

医保结算单上会显示患者的姓名、性别、年龄等个人信息，以便医疗机构和医保部门核对患者身份和医保资格。

其二，就医项目及费用。

医保结算单上会列出患者就医的具体项目及费用，包括药品费、检查费、治疗费等。

其三，医保报销的金额。

医保结算单上会详细列出医保部门批准报销的费用，例如个人负担、统筹基金支付等。

其四，自费部分金额。

医保结算单上还会显示患者需要自行负担的费用，这些费用通常是未被医保部门批准报销的部分。

其五，结算总金额。

医保结算单最后会显示患者需要支付的总金额，即扣除医保报销金额后患者实际需要支付的费用。

医保结算单的填写和使用需要患者、医院和医保部门共同配合。

患者在就医过程中要准备好相关证件和资料，如有效的身份证件、医保卡等。

医院要根据患者的就诊情况填写结算单，并按照规定报销患者的费用。

医保部门会审核医院上报的结算单，核对患者的医保资格和费用真实性，并进行相应的报销。

患者在收到结算单后，要仔细核对自己的个人信息、就医项目及费用、医保报销金额等内容，如有错误或疑问要及时向医院或医保部门咨询并处理。

总之，医保结算单是医疗保险制度中非常重要的一环，通过医保结算单，患者可以清楚了解自己的就医费用情况，并与医院、医保部门等进行有效的沟通和协商。

医保门诊（住院）费用收入对账申报表

于都县医保定点医疗机构门诊费用结算汇总表（表一）
服务网点名称：费用起止时间：年月至年月单位：元
于都县医保定点医疗机构住院费用结算汇总表（表二）
服务网点名称：费用起止时间：年月至年月单位：元
于都县医保定点零售药店药品费用结算汇总表（表三）
服务网点名称：费用起止时间：年月至年月单位：元
说明1、表一、表二、表三中的有关数据到医保管理系统中提取汇总，有关数据的金额要求做到系统、单据、汇总表三方一致。

2、表一、表二、表三中的人均次费用=医疗或药品费用总额÷人次。

3、表一、表二、表三输出打印格式统一设定为A4纸。

基本医疗保险病种定额结算管理规定

基本医疗保险病种定额结算管理规定为加强医疗保险病种定额结算的管理，规范医疗行为，根据《关于进一步做好基本医疗保险病种定额结算工作有关问题的通知》、《关于建立城镇基本医疗保险病种定额结算制度有关问题的通知》等文件有关规定，结合医院情况，特制定本管理规定。

一、病种范围及医疗保险待遇1、定额结算病种：按照公布的定额结算病种及定额结算标准，医疗费用实行定额结算。

即结算标准内的部分，职工医疗保险的，个人不负担，由医疗保险统筹基金支付；居民医疗保险的，个人负担40%，统筹基金支付60%。

超过定额结算标准的部分个人均不负担。

2、最高限价病种：按照公布的最高限价病种及结算标准，医疗费用按最高限价方式结算。

即按照普通医保结算办法结算，医疗费用由医保基金和个人按规定分担。

定额结算病种或最高限价病种及结算标准根据医保相关政策适时进行调整。

二、就诊管理1、参保人员因定额结算病种或最高限价病种入院治疗时，由接诊医生开具《城镇基本医疗保险病种定额结算（最高限价病种）备案表》，经医保科审批后，携带身份证、医保卡（或医保证）到住院处办理入院登记手续。

接诊医生在开具备案表时，要按照规定的病种名称详细标明，便于住院处登记录入医保系统。

《城镇基本医疗保险病种定额结算（最高限价病种）备案表》由病人签字后留存在病历中。

2、参保人员限定年度内按照定额方式结算一次，因病情需要确需再次实施同一定额结算病种的，须填写《定额结算医疗服务项目年度内再次结算申请表》，经核准后，方可再次纳入定额结算范围。

3、参保人员因定额结算或最高限价病种治疗出院后，如确需进一步住院治疗其他疾病的，且5天内再次入院的，需经核准后，方可按普通病种再次住院。

三、住院管理1、参保人员住院治疗时，凡主诊断、主操作符合定额结算或最高限价的病种，必须按照规定的疾病诊断名称及手术治疗方式，纳入定额结算和最高限价范围，按照结算标准进行结算，不得随意更改结算方式，不得贴靠，将不符合范围的病种纳入定额或最高限价结算。

门诊按病种付费治疗确认书

以上__种已享受，患者签名：
本表作为门诊按病种付费治疗的重要依据，床位医生需在患者每日治疗结束后让患者签字确认，不得提前签字和补签，对于经抽查发现补签和提前签字，基金一律不予支付，并对医院处以该病种基金支付定额的2倍以上5倍以下罚款，同时将患者纳入我县城乡居民医保骗保黑名单管理，本次诊疗相关费用基金支付，由患者本人承担。
药物治疗
治疗方式确认
以上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者签名：
以上__种已享受，患者签名：
门诊按病种付费治疗确认书
定点机构：凉亭中心卫生院项目 day1 日期检查项目针灸（含电针等）推拿疗法拔火罐艾灸疗法牵引疗法针刀疗法磁热疗法其他中医药适宜技术患者姓名： day2 day3 day4 身份证号码： day5 day6 day7 day8 电话号码： day9 day10