中医妇科问诊表

日期：年月日
中医妇科问诊表
姓名：年龄：职业：地址：电话：
以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。

如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理。

请以目前或最近的情况来填写。

选择题在答案下画线，可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。

1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等：
2.初潮年龄（）周岁，月经周期（）至（）天，行经时间（）至（）天
经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），约（）天至（）天时间，已经持续（）个周期
月经流动情况（极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他）
3.经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少）
经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他）
经血的气味（很臭/较臭/不明显/其他）
经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀）
月经有无血块排出？（），血块大小（很大/较大/较小/很小）
血块排出后感觉（舒服很多/差不多/其他）
4.行经期间的反应：
如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。

A.行经前乳房不胀不痛吗？（）
行经前乳房只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）
行经前乳房又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）
B.行经前乳头是否触痛吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）
C.行经前腹部不胀不痛吗？（）
行经前腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）
行经前腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）
行经前腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）
D.行经时腹部不胀不痛吗？（）
行经时腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）
行经时腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）
行经时腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）
E.停经后腹部不胀不痛吗？（）
停经后腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）
停经后腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）
停经后腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）
F.腹部胀或痛时，用手按压的感觉是（舒服一点/更痛/无明显感觉）
腹部胀或痛时，用热物敷是（舒服一点/更痛/都差不多）腹部有无空堕感？（）
G．行经期间身体（怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无/其他）
H.有无腰痛？（）有无腰酸？（）酸痛时间是（经前/经时/经后/无）
腰酸痛的程度如何？（严重/较重/一般/轻微/无），耳鸣声（很大/较大/较小/很小/无）
5.白带量（很多/较多/一般/较少/很少）白带异常持续（）天
白带颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他）
白带质地（豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他）
白带气味（恶臭/腥臭/较臭/正常/其他）阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)
6.是否已婚？（）结婚年龄（）怀孕次数（）流产次数（）人流手术次数（）
已生孩子（）个，孩子健康状况（），上一次怀孕到现在（）年
吃避孕药多久（），其他避孕方式（）
性欲（偏强/正常/较淡/无），房事（偏多/正常/偏少/无）
7.自觉容不容易上火？（）平时饮水喜（热水/适中/冰冻水）
自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微）
睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（）身体是否怕风吹？（）
面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他）
8.平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他）
有否两胁胀或痛？（）有否感觉胸中有闷气难舒？（）
9.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心
或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他）
平时出汗情况（不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他）
体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多）
10.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感）
喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他）
11.每天约睡（）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）
睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他）
做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他）
12.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）
小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他）
排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他）
大便次数（），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）
大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（恶臭/腥臭/正常/其他）
13.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）
舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）
舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）
口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他）
口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他）
14.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况：
15.之前有无患过类似或相关的疾病？有无患过重大或慢性疾病？
16.请写出其他异常的情况：。