北京市工伤职工登记表(工表一)实例

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工伤表格模板

工伤表格模板工伤表格是用于记录和申报工伤事故的重要文件，对于保障职工权益、维护企业稳定具有重要意义。

下面是一份工伤表格模板，供大家参考使用。

工伤表格申报单位：_____________ 日期：_____________工伤事故基本情况：1. 事故发生时间：_____________2. 事故发生地点：_____________3. 事故经过：_____________________________________________________4. 受伤人员基本情况：姓名：_____________ 性别：_____________ 年龄：_____________工种：_____________ 工龄：_____________ 身份证号：_____________5. 事故性质：_____________6. 事故原因：_____________7. 受伤部位：_____________ 8. 受伤程度：_____________医疗救助情况：1. 事故发生后第一时间采取的救助措施：_________________________2. 就医情况：_____________3. 医疗费用：_____________4. 医疗机构名称：_____________5. 医疗机构联系方式：_____________ 事故责任认定：1. 事故责任认定情况：_____________2. 事故责任认定依据：_____________3. 相关证据：_____________4. 责任认定单位：_____________5. 责任认定结果：_____________经济补偿和医疗待遇：1. 经济补偿标准：_____________2. 经济补偿发放方式：_____________3. 医疗待遇：_____________4. 医疗待遇发放方式：_____________ 其他需要说明的情况：1. 其他相关证明材料：_____________2. 其他需要说明的情况：_____________3. 申报单位意见：_____________4. 申报单位盖章：_____________5. 申报单位联系方式：_____________以上是一份工伤表格模板，申报单位在填写时应当如实、详细地记录工伤事故的基本情况、医疗救助情况、事故责任认定、经济补偿和医疗待遇等相关内容，并在填写完毕后及时报送相关部门，以便及时保障受伤职工的合法权益。

北京市职工工伤信息变更表(工表一-1)xls

个人选择工伤医疗机构二
工伤认定结论通知书编号伤残程度鉴定结论表号
伤残程度鉴定时间
伤残程度鉴定等级
护理依赖程度鉴定时间
护理依赖程度鉴定级别
交通事故第三责任方赔偿金额综合伤残程度鉴定时间
综合伤残程度鉴定等级
综合护理依赖程度鉴定时间
综合护理依赖程度鉴定等级
康复标识
单位负责人：
填报人：
联系电话：
填报日期：年月日
北京市职工工伤信息变更表（工表一－1）
组织机构代码：
单位名称（章）：
公民身份号码姓名变更原因源自变更项目原登记内容
现登记内容
工伤类型工伤类型标识发生工伤或确定职业病时间
受伤前十二个月平均月缴费工资
事故类别
认定部位或职业病名称
认定申请人与工伤人员关系工伤认定申请日期工伤认定时间
工伤证号
个人选择工伤医疗机构一
说明：1、变更原因:（1）一至四级复查伤残等级变更;（2）五至十级旧伤复发伤等级变更;(3)再
次因工致残
2、此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份

北京市工伤劳动能力鉴定申请表

北京市工伤劳动能力鉴定申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
注意事项:
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打V选择。

三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。

本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。

四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。

五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。

北京市职工工伤信息变更表(工表一-1)

北京市职工工伤信息变更表（工表一－1）
… 组织代码：
…
… 公民身份号码
姓名
变更原因
…
…
变更项目
原登记内容
现登记内容
…
…
工伤类型
…
…
工伤类型标识
…
… …
发生工伤或确定职业病时间
…
受伤前十二个月
… …
平均月缴费工资
…
事故类别
…
… …
认定部位或职业病名称
… …
认定申请人与工伤人员关系… Nhomakorabea装…
工伤认定申请日期
…
… 综合护理依赖程度鉴定时间
…
… …
综合护理依赖程度鉴定等级
…
… 单位负责人：
填报人：
… 联系电话：
填报日期：年月日
… 说明：1、变更原因:（1）一至四级复查伤残等级变更;（2）五至十级旧伤复发伤等级变
更;(3)再次因工致残
2、此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份
…
…
…
工伤认定时间
…
…
工伤证号
…
… 个人选择工伤医疗机构一
…
订… …
个人选择工伤医疗机构二
… …
工伤认定结论通知书编号
…
…
伤残程度鉴定结论表号
…
… 线…
伤残程度鉴定时间
…
伤残程度鉴定等级
…
… …
护理依赖程度鉴定时间
… …
护理依赖程度鉴定级别
…
… 交通事故第三责任方赔偿金额
…
…
综合伤残程度鉴定时间
…
…
综合伤残程度鉴定等级

北京市工伤职工登记表(工表一)

北京市工伤职工登记表(工表一)
单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月日
说明： 1.工伤类型：（1）因工致残（2）因工死亡（3）职业病；
2.工伤类型标识（1）伤残军人旧伤复发（2）无业人员职业病（3）退休人员职业病（4）退休伤残军人旧伤复发（5）陈旧性工伤（6）无;
3.交通事故第三责任方赔偿金额:如果事故类别为交通事故需填此栏；
4.发生工伤或确定职业病时间：如果是因工死亡，填写死亡时间；
5.其他项请参照《工伤认定结论表号》、《劳动能力鉴定结论表号》、《工伤证》等材料填写；
6.退休金：如果工伤人员为已退休的1-4级新增人员需填写此栏；
7.认定申请人与工伤人员关系：选择‘劳动关系’、‘本人’、‘工会’、‘亲属’；
8.此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。

北京市职工工伤信息变更表(工表一—1) 组织机构代码：单位名称（章）：。

北京市工伤劳动能力鉴定申请表(最新版)

北京市工伤劳动能力鉴定申请表（最新版）
北京市区（年）劳鉴第号
注意事项：
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。

三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。

本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。

四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。

五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。

北京市工伤认定申请表

北京市工伤认定申请表工伤是工人在工作过程中因意外事故导致的人身伤害或职业病，而北京市工伤认定申请表就是工人向劳动部门申请工伤认定的重要文件。

本文将从广义上、狭义上以及实际操作角度，探讨北京市工伤认定申请表的意义、格式以及填写要点。

一、广义上的工伤认定申请表广义上的工伤认定申请表是指各地劳动部门规定的一种用于申请工伤认定的文件，其目的是帮助工人维护自己的权益，获得相应的工伤赔偿或待遇。

这种申请表通常包括个人基本信息、工伤经过描述、医疗证明材料等重要内容，以便部门能够全面了解事故发生的经过，作出准确的工伤认定决定。

在北京市，工人可以下载并打印北京市工伤认定申请表，也可以亲自前往劳动部门索取，以确保填写的申请表的合法性和有效性。

这种广义上的工伤认定申请表，无论是形式还是内容，都应符合法律和相关政策规定，以确保受伤工人的权益得到合理的保护。

二、狭义上的工伤认定申请表狭义上的工伤认定申请表是指北京市特有的一种针对工伤认定而制定的申请表格。

该表格更加详细、精确地要求工人提供相关信息，以满足具体的工伤认定标准。

狭义的工伤认定申请表包括了个人基本信息、事故发生地点描述、工作情况和医疗证明等多个环节。

在填写狭义的工伤认定申请表时，工人需要提供详实的事故经过、伤情描述，尽可能提供相关证据和证明材料，以便劳动部门能够准确判断事故性质和工伤认定。

同时，在填写狭义的申请表时，工人还需注意政策和法律的变化，以确保申请表的内容符合最新的法规要求。

只有填写规范、完整的狭义工伤认定申请表，工人才能更好地维护自己的权益。

三、实际操作中的注意事项在实际操作中，填写北京市工伤认定申请表需要注意以下几点。

首先，要重视申请表的规范性和准确性。

填写申请表时，要遵循部门的格式要求，逐项填写相关信息，并注意书写工整、字迹清晰，以避免信息的混淆和错误。

此外，在填写过程中，要参照部门提供的填表说明，明确各项信息的含义和要求，以确保填写的申请表得到准确的理解和处理。

北京市工伤劳动能力鉴定申请表(样表)

北京市工伤劳动能力鉴定申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
注意事项：
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（三）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。

三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。

本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。

四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。

五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。

北京市工伤劳动能力鉴定申请表

联系人：手机联系：固话：
申
报
事
项
确
认
申请鉴定原因：1.工伤评残□2.延长停工留薪期确认□
3.配置辅助器具确认□4.其它□
申请鉴定类型：1.初次鉴定□2.再次鉴定□
3.复查鉴定□4.委托鉴定□
申请主体：1.用人单位□2.工伤职工或其近亲属□
3.社会保险经办机构□
诊治医疗机构：
1.受伤及诊治过程简述：
2.目前状况：
北京市（西城区）（201__年）劳鉴第号
申请鉴定人员
本人
意见
签字
年月日
用人
单位
意见
盖章
年月日
备
注
注意事项：
一、此表格须正反面打印至一张A4纸上。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。
三、“申请鉴定人员本人意见”一栏，请注明“情况属实，伤情稳定，本人自愿申请劳动能力鉴定”等字样。
北京市工伤劳动能力鉴定申请表
申
请
鉴
定人员ຫໍສະໝຸດ 信息姓名：性别:年龄：
近期一寸
免冠彩色
照片
身份证件类型：1.居民身份证□2.其它□
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
手机联系：固话：
联系地址：
邮编：□□□□□□
认定工伤决定书编号：工伤证号：
受伤害部位或职业病名称：
用
人
单
位
信
息
单位名称：
联系地址：
邮编：□□□□□□
四、“用人单位意见”一栏，请注明“情况属实，同意申请”等字样，并加盖单位公章。

工伤表格的

工伤表格的工伤表格是企业和单位在接到员工遭受工伤、职业病或者是因工残疾的时候记录并报备的一种表格。

下面是一个1000字的工伤表格范例：工伤表格日期:_______ 单位名称:________工伤人姓名:____________________工资号码:_______________________性别:___________________________年龄:___________________________工种:___________________________受伤时间:_______________________受伤地点:__________ 事故经过:________________受伤部位:_______________________医疗机构:_____________________抢救情况:_______________________初步伤情鉴定:____________________问题①：工伤人员是否进行了报案？答案: 是/否问题②：伤情如何？答案: 轻微/一般/重伤/失能问题③：工伤人员是否希望从单位申请工伤损害赔偿？答案: 是/否问题④：在工伤发生之后，工伤人员是否履行了申请赔偿的相关手续？答案: 是/否问题⑤：工伤人员是否在工伤事故之后恢复了工作？答案: 是/否问题⑥：在工伤发生之后，单位是否提供了必要的帮助和赔偿？答案: 是/否问题⑦：单位是否有相应的工伤保险？答案: 是/否问题⑧：如有工伤保险，工伤人员是否按照规定进行了申请？答案: 是/否问题⑨：工伤发生后，单位是否配合工伤人员的康复训练？答案: 是/否问题⑩：工伤人员是否因工伤导致残疾？答案: 是/否问题⑪：工伤人员残疾等级？答案: 一级/二级/三级/四级问题⑫：单位是否提供了一定的职业转换或者重新安排工作？答案: 是/否问题⑬：在工伤发生后，单位是否给予工伤人员相应的经济赔偿？答案: 是/否问题⑭：单位是否配合工伤人员申请相关的福利?答案: 是/否问题⑮：工伤人员是否对单位提供的赔偿或者福利表示满意？答案: 是/否问题⑯：工伤人员是否接受了职业病防治的知识培训？答案: 是/否问题⑰：工伤人员是否对单位的保护和管理等方面的情况表示满意？答案: 是/否问题⑱：工伤人员是否对工伤事故的发生表示理解和接受？答案: 是/否备注：______________________________________________________ ________________请单位领导认真填写以上表格，并将表格交给工伤人员签字确认。

北京市工伤认定申请配套系列表格

《工伤认定申请办事指南》配套表格《工伤认定申请办事指南配套表格》包括三部分：一是受理方面涉及的延长时限情况说明；二是调查核实方面涉及的工伤认定证据材料清单及其附随的事故伤害部位确认书、证人基本情况；三是办理程序方面涉及的法定代表人（或主要负责人）身份证明书、授权委托书、工伤职工领取工伤认定文书授权委托书、工伤认定文书邮寄送达申请等。

工伤认定申请延长时限情况说明北京市西城区人力资源和社会保障局：我单位职工（身份证号：）于年月日由于受到事故伤害。

因，我单位未能按照《工伤保险条例》规定的30日时限为其申报工伤认定，特予以说明。

用人单位公章年月日工伤认定证据材料清单用人单位（公章）受伤害职工签字：交件时间：交件人签字: 收件人签字：说明：1.本证据材料清单为依据民法总则、国务院“586号令”、市政府“242号令”，结合市人力社保行政部门要求等规定，申请工伤认定时所需材料类别。

2.“5栏”用人单位举证材料一项可根据事故伤害对应的情形，提供证据材料，如涉及交通事故的，可填写单位考勤制度、出行路线、居住地信息内容等。

事故伤害部位确认书（适用工伤认定）我单位职工于年月日因受到事故伤害，经医院诊断为：上述诊断结果及受伤害部位经用人单位及受伤害职工本人确认属实。

受伤害职工签字：受委托人签字：用人单位公章年月日（注：为提高办事效率，本确认书，用人单位〔申请人〕在提出申请工伤认定同时一并提交。

）证人基本情况（适用工伤认定）证人1姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人2姓名: 性别: 身份证号：与受伤害职工关系：工作单位：职务（工种）：联系地址：联系电话:证人1签字：证人2签字：附：证人身份证复印件用人单位（公章）年月日（注：为提高办事效率，本证据材料在提出工伤认定申请时一并提交。

个人申请的，用人单位公章部分省略。

）法定代表人（或主要负责人）身份证明书现任我单位职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。