康奈尔医学指数量表

康奈尔医学指数量表

患者姓名_________学历年龄____ 性别唇腭裂类型

Ⅰ期/Ⅱ期修复病案号

家长姓名_________学历目前年龄____ 生育年龄民族

职业婚姻状况家庭收入元/月

所住详细地址填表日期年月日

指导语：以下有一些有关您健康的情况描述，请您根据自己的实际情况选择，回答“是”者，记1分。回答“否”者，记0分。以帮助我们对您的健康做进一步的分析，现在开始吧！

1= 是0= 否

A.

1.你读报时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

2.你看远处时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

3.你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？┈┈┈┈（）

4.你是否有频繁的眨眼和流泪？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

5.你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

6.你的眼睛是否经常发红或发炎？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

7.你是否耳背（听力差）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

9.你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）┈┈┈┈┈┈┈┈（）

B.

10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

11.你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

12.你经常连续打喷嚏吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

13.你是否觉得鼻子老是堵？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

14.你经常流鼻涕吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

15.你是否有时鼻子出血很厉害？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

16.你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

17.你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？┈┈（）

18.你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

19.是否经常感冒使你一冬天都很难受？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

20.你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）┈┈┈┈（）

21.你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）┈┈┈┈┈┈┈（）

22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

23.你是否有过咳血？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

24.你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？┈┈┈┈（）

26.你是否得过结核病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

27.你与得结核病的人在一起住过吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

C.

28.医生说过你血压很高吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

29.医生说过你血压很低吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

30.你有胸部或心区疼痛吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

31.你是否经常心动过速（心跳过快）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

32.你是否经常心悸（平静时有心脏跳动的感觉）或（感到脉搏有停跳）？┈┈┈（）

33.你是否经常感到呼吸困难？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

34.你是否比别人更容易发生气短（喘不上气）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

35.你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

36.你是否经常有严重的下肢浮肿？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

37.你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

38.你是否经常腿抽筋？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

39.医生说过你心脏有毛病吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

40.你的家属中是否有心脏病人？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

D.

41.你是否已脱落了一半以上的牙齿？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

42.你是否因牙龈（牙床）出血而烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

43.你是否有经常的牙痛？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

44.是否你的舌苔常常很厚？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

45.你是否总是食欲不好（不想吃东西）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

46.你是否经常吃零食？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

47.你是否吃东西时总是狼吞虎咽？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

48.你是否经常胃部不舒服（或有时恶心呕吐）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

49.你饭后是否经常有胀满（腹部膨胀）的感觉？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

50.你饭后是否经常打饱嗝（或烧心吐酸水）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

51.你是否经常犯胃病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

52.你是否有消化不良？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

53.是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

54.你是否感到胃部持续不舒服？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

55.你的家属中有患胃病的人吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

56.医生说过你有胃或十二指肠溃疡病（或饭后、空腹时常感到胃痛）？┈┈┈┈（）

57.你是否经常腹泻（拉肚子）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

58.你腹泻时是否有严重血便或粘液（粪便发黑、有血液或沾稠物质）？┈┈┈┈（）

59.你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

60.你是否常有严重便秘（大便干燥）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

61.你是否有痔疮（大便时肛门疼痛不适，大便表面带血或便后滴血）？┈┈┈┈（）

62.你是否曾患过黄疸（眼、皮肤、尿发黄）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

63.你是否得过严重肝胆疾病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

E.

64.你是否经常有关节肿痛？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

65.你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

66.你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

67.严重的风湿病使你丧失活动能力（或有肩、脖子肌肉发紧的现象）？┈┈┈┈（）

68.你的家属中是否有人患风湿病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

69.脚发软、疼痛使你的生活严重不便（或经常感到腿、脚发酸）？┈┈┈┈┈┈（）

70.腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）