围术期液体治疗进展20081115
围手术期的液体治疗
围术期液体治疗液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一，也是全部临床工作的重点之一。
输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化。
液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。
上世纪70年代以前，对液体治疗的观点比较保守，基本上倾向于采取限制性策略。
在随后的三十多年中，有关液体治疗的新观点和新方法层出不穷，其中有些观点甚至尖锐对立，引起了很大的争论。
但是，即便是在激烈的争论中，学者们还是对一些基本问题有着近平共同的认识。
1. 体液、电解质生理1.1 正常体液分布人体含水量随性别、年龄及脂肪分布的不同而略有差异。
一般成年男性身体含水量约占体重的60％，女性为50％。
婴儿体内含水量较多，约占体重的70～80％。
体内水分可分为细胞内液和细胞外液。
细胞外液又可分为血浆和组织间液。
其中组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。
1.2 电解质对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。
在生理情况下，机体有着精确的调节机制来保持各部分体液成分内电解质含量的稳定。
在细胞外液中，最主要的阳离子是Na+，最主要的阴离子是C1-，二者的生理浓度分别是(135～145)mmol／L 和(96～106)mmol／L。
它们对于维持细胞外液中的渗透压是至关重要的，二者约占血浆总渗透压(280-320mOsm／L)的(77～90)％；而细胞内液中最主要的阳离子是K+，最主要的阴离子是HPO42-和蛋白质；C a+和Mg2+在体内的含量相对较少，大部分存在于骨组织中，体液中的浓度很低。
但是他们具有很重要的生理功能，对于神经电活动的形成和传导、肌肉收缩、酶活性等基本生理功能的维持起着十分关键的作用。
体液和电解质的平衡和调节总是相互伴随、相辅相成的，机体通过四种方式来调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动，包括渗透作用(osmosis)、扩散或弥散(diffusion)、主动转运(active transport)和过滤(filtration)。
围手术期液体补充治疗的研究进展
１ １ 晶体 液 目前 临 床 上 使 用 的 晶体 液 分 为 电解 质 液 和 非 电 ．
解 质 液 。电 解 质 液 是 围手 术 期 常 用 的 液 体 ， 要 有 醋 酸 林 格 氏 主
液（ 即勃 脉 力 Ａ） 乳 酸 林 格 氏液 （ Ｒ） 生 理 盐 水 （ ） ， 电 、 Ｌ 、 ＮＳ 等 非
【 要】 围 术期 病 人 常 因术 前 禁 食 禁 饮 以及 其 原 发 病 或 合 并 症 导 致 水 与 电 解 质 平 衡 紊 乱 ， 不 能 及 时纠 正 ， 术 中 摘 如 在 和 术 后 极 易发 生严 重伴 并发 症 。 围手 术 期 液 体 治 疗 的 目的是 维持 良好 的 微 循 环 灌 注 ， 持 内环 境 稳 定 。本 文 综 述 围 手 保
１ 围 手 术 期 液 体 治 疗 的 种 类
脏功能 ， 偿 麻醉手术对 于心脏 功能 的抑制 ， 利 于保 持术 中 代 有 血 流 动 力 学 的稳 定 。 ］
２ ２ 液 体 治疗 对 血 液 流 变 性 和 微 循 环 的影 响 胡 青 梅 等 ［ 在 ． ５ ］ 麻 醉 前 按 ２ ～３ ｍｌ（ ｇ・ ） Ｏ ０ ／ ｋ ｈ 的速 度 分 别 输 入 ６ 羟 乙 基 淀 粉
作用持续稳定 ４ ６ ， ～ ｈ 血管 内半 衰 期 为 ３ 。 菲 克 雪 浓 的 半 衰 期 ｈ
为 ５ 左 右口 。 万 汶 还 可 能 减 少 内皮 细 胞 损 害 ， 到 进 一 步 改 ｈ ］ 起
善微循环的作用＿ 。 ８ ］ ３ 围术 期 液体 治疗 对 凝 血 功 能 的 影 响
（ Ｓ和 Ｌ ＨＥ ） Ｒ。结 果 发 现 ， 注 ６ ＨＥ 输 Ｓ后 红 细 胞 的 平 均 变 形 能力加大 ， 而增加微循环 的有效灌注 ； Ｌ 从 而 Ｒ组 血浆 粘 度 、 红 细 胞 的 聚 集 性 和 红 细 胞 变 形 性 明 显 下 降 ， 致 血 管 通 透 性 增 可 加 ， 浆 外 渗 ， 成 组 织 水 肿 。 Ｗｏ ｓｎ ｒ 血 造 ｅｓ ｅ 等 研 究 万 汶 对 临 床 ４ Ｏ名 外 伤 患 者 血 流 动 力 学 、 流 变 学 等 的 影 响 证 实 万 汶 扩 容 血
围术期液体治疗进展
围术期液体治疗进展谢郁华【摘要】Perioperative fluid therapy is an important part of clinical anesthesia and has become a vital treatment of perioperative hemorrhagic shock. Crystalloid and colloid fluids,widely used in clinical,have been playing a crucial role in the microcirculation perfusion and tissue and organ function restore. With the goal-directed fluid therapy strategy emerging and the stroke volume variability applied,the perioperative fluid therapy has made great progress, serving as a good guidance for the clinical transfusion.%围术期液体治疗是临床麻醉工作中的重要组成部分,已经成为围术期防治低血容量性休克的一项重要治疗手段.晶体液和胶体液在临床中广泛应用,对于改善微循环灌注,恢复组织器官功能都起到了积极的作用.随着目标导向液体治疗策略的诞生,每搏量变异度等监测指标的应用,围术期液体治疗已经取得了很大的进展,对于临床输液起到很好的指导作用.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2012(018)016【总页数】3页(P2631-2633)【关键词】晶体液;胶体液;围术期;目标导向液体治疗【作者】谢郁华【作者单位】昆明医学院第二附属医院麻醉科,昆明,650106【正文语种】中文【中图分类】R614在临床工作中，一些外科疾病(如肠梗阻、急性外伤性大出血等)、术前肠道准备(如反复清洁灌肠、术前禁食等)均可以引起机体体液的丢失，手术过程中麻醉药物的心血管作用以及术中的失血、失液等都可使机体体液发生进一步的丢失，导致血容量不足。
围手术期患者液体治疗
液体治疗的原则
复苏(resuscitation) 纠正失衡(replacement) 常规维持(routine maintenance) 再评估(reassessment)
复苏
对存在低血容量、血流动力学异常、组织灌 注不足及器官功能不全的病人及时行液体 复苏治疗。
纠正失衡
当病人因原发疾病、手术或外科并发症导致
补液量
根据体重调整（2ml/kg.h）即（48ml/kg.日 ）一般为2500-3000ml。
补液质
糖：
1.纠正能量和体液的缺少；2．纠正低糖血症 ；3．纠正高钾血症；
2. 一般指葡萄糖，250－300g （5% 葡萄糖注 射液 规格 100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g ；10%葡萄糖注射液 规格 100ml ：10g， 250ml：25g， 500ml：50g ）
静滴速度最初10分钟为每分钟20滴，如无不 良反应出现，以后可逐渐增加，30分钟后维 持在每分钟40—60滴。
为保持脂肪乳注射液稳定状态，除可与等渗
葡萄糖注射液，氨基酸注射液配伍外，本 品不得同其他药物，营养素或电解质深液 混合。
休克和严重脂质代谢紊乱（如高脂血症）血 栓患者禁用。
肝、肾功能不全，胰腺炎、甲状腺机能代下 患者慎用。
盐：
一般指氯化钠，禁食时每日需8-12g （0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g，
250ml：2.25g， 500ml：4.5g ）
钾：
每日生理量3－4g （10%氯化钾溶液，规格 ：10ml：1g 。一般10%氯化钾注射液1015ml加入萄糖注射液500ml)
. 一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪 。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。
围术期液体治疗的进展
CVP
13
12
11
10
11
7
10
SpO2 100
96
98
94
98
97
97
100 100
R
13
10
12
17
17
15
14
14
14
精品PPT
病例介绍：术后动脉血气变化
项目 Mode
入ICU 23:20
Bilevel
23日 8Am
FiO2
100
40
PEEP
5
5
pH
7.29 7.36
PaCO2
PaO2 BE PaO2/ FiO2
第三小时
220
110
150
350
830 3800
第四小时
---
110
0
200
330 4130
术前Hb 15g/dL, 禁食10hs, 维持输液速度110mL/h
Mille精r品RPPDT, ed. Anesthesia, 5th ed. 2000:1606 –7.
围术期液体治疗
• 大的主动脉或腹部手术：除补充失血外术中输 液 4-6L
27日 8Am
50 8 7.48 42.9 82.3 7.1 166.4
28日 8Am
50 8 7.51 42.6 87.4 9.4 218.5
29日 8Am
CPAP
30日 8Am
Spont
40
30
5
0
7.44 7.39
37.0 39.4
101.1 82.3
0.8 -1.4
252.7 274.3
精品PPT
围手术期目标导向液体治疗的研究进展
围手术期目标导向液体治疗的研究进展液体治疗是临床工作的重点，也是难点。
临床常用的静脉输注液体作为一种药物，在输注时应和应用普通药物一样，考虑液体输注的适应证、并发症以及输注的液体的种类和剂量。
研究显示，适宜的液体输注可减少50%的围手术期并发症，而过多或过少的液体输注均与不良临床结局有关。
在临床实际工作中，医师常需要面对数量庞大的患者，而不同患者所患疾病不同，即使为同一疾病，所处疾病阶段不同，其病理生理改变也不尽相同，因此，患者可能处于低血容量状态，也可能处于高血容量状态。
然而，目前临床尚无“标准”的液体治疗方案。
既往的液体治疗方案包括开放性液体治疗和限制性液体治疗，但何种液体输注方案更有利于改善患者的临床结局仍是一个具有争议的问题。
目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）是近年临床研究的热点，该方案是根据特定的反映患者容量状态的生理学指标指导个体化液体治疗，并在改善患者预后方面表现出明显优势。
现就围手术期GDFT及相关问题的研究进展予以综述。
1.围手术期患者容量状态监测容量状态是指单位时间内经心血管系统进行循环的容量，不包括储存于肝脾及停滞于毛细血管等部位的血量，在不同病理生理状态下患者的容量状态不一样。
对于外科手术患者，虽然手术应激会增加抗利尿激素的分泌，从而起到保水的作用，但术前长时间禁饮禁食、胃肠液丢失所致的血管内液体分布异常以及发热等导致的不显性蒸发增加均会使患者发生低血容量。
研究发现，容量不足会导致血管收缩、组织灌注降低以及细胞氧供不足，最终导致器官功能障碍；但给予过多液体也会导致循环超负荷、胃肠道水肿、术后切口愈合不良、切口感染增加等。
因此，临床医师需要对患者的容量状态进行精准评估，针对患者的病理生理状态实施个体化治疗。
2.液体治疗人体内的液体称为体液，体液约占人体体重的60%，适宜的体液量是各组织器官正常运作的基础。
围手术期实施液体治疗的最终目的是通过静脉输注适量的液体，以达到满意的血容量，保证组织血流灌注充足，维持稳定的电解质和酸碱平衡，维护各器官功能正常，但是何种输液方式对改善患者的预后更为有利目前仍存在争议。
围术期液体治疗的研究进展
围术期液体治疗的研究进展敖翔;胡宝吉;谢鹏程【摘要】Perioperative fluid therapy is one of the important tasks in clinical anesthesia,and it is also an essential part of the enhanced recovery after surgery.Perioperative fluid therapy aims to restore the effective circulating blood volume, ensure the oxygen supply of tissues and organs and stabilize the internal environment.Whether the management of fluid is appropriate or not directly affects the prognosis of patients after surgery.This paper reviews the current research status of perioperative fluid therapy.%围术期液体治疗是临床麻醉中的一项重要工作，也是术后快速康复中不可少的一部分。
围术期液体治疗旨在恢复有效血容量、保证器官组织氧供、稳定内环境，其管理的恰当与否直接影响患者术后转归。
本文对近年来关于围术期液体治疗的研究现状作一综述。
【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2016(023)005【总页数】4页(P677-680)【关键词】围术期;液体治疗;研究进展【作者】敖翔;胡宝吉;谢鹏程【作者单位】复旦大学附属浦东医院麻醉科，上海 201399;复旦大学附属浦东医院麻醉科，上海 201399;复旦大学附属浦东医院麻醉科，上海 201399【正文语种】中文【中图分类】R619+.9围术期液体治疗的理论在20世纪50年代被提出，此后关于其理论及实践的探索层出不穷，但至今尚未形成定论。
围术期的液体与电解质平衡新进展常用资料
几点建议
• 紧密跟踪有关研究和进展
• 对非住院手术患者或较小手术患者，补足 维持量和空腹损失量
围术期的液体与电 解质平衡新进展
一、围术期输液容量 二、围术期输液种类 三、围术期输液管理
一、围术期输液容量
常用补液公式
补液量 = 维持量 + 失血量 + 术中损失量
维持量 = 体重（kg）+ 40 ml/小时 失血量 = 实际失血量 x 3 （晶体溶液）
或 实际失血量 （胶体溶液）
术中损失量 = 4-8 ml/kg/小时
大量组：40 ml/kg （2800 ml/70 kg） 术中损失量 = 4-8 ml/kg/小时
代谢性碱中毒（轻度低血容量） 90：1265-1270 3、血压：重度低血容量时，应当用动脉插管 Maharaj 等 （2005）： Anesth Analg 100：675-682 大量组：40 ml/kg （2800 ml/70 kg）
腹部手术：3小时，70kg，实际失血量 250ml
补液量 = 维持量 术中损失量 = 4-8 ml/kg/小时 + 失血量 + 术中损失量
代谢性碱中毒（轻度低血容量）
Brandstrup 等 （2003）：Ann Surg 238：641-648
维持量 = 体重（kg）+ 40 ml/小时 随机分组1548 ICU 术后病人（多为心脏手术）：
• 对大型手术，紧密观察患者的临床变化， 包括血压，心率，尿量，失血量等，以调 整给液量。
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四川大学华西医院麻醉科 刘 斌
1
水是生命之源
2
人体水分的分布比例
新生儿 体液总量 80％ 1岁 70％
功能性细胞外液
组织间液中可与血浆交换 的部分
2～10岁 65％
成人 60％
细胞内液
细胞外液 组织间液
35％
40％
40％
25％
40％
20％
40％
15％
血浆
5％
5％
5％
5％
3
人体体液渗透浓度和渗透压
维持性隐性需液量
补偿性液体需要量
Total:2800+?
术前液体损失量 术中液体损失量 显性损失量
1ml/h/kg水分 1 ×50kg ×4hr=200ml
＋
1~10kg:4ml/kg/hr 11~20kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr
＋
小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr
25
右旋糖酐
淀粉 (HES)
晶体液（Crystalloid）
晶体液: 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围
价格便宜!
26
晶体液（Crystalloid）
葡萄糖溶液 氯化钠溶液 林格氏液 复方乳酸林格氏液 复方醋酸林格氏液
14
手术患者面临的问题
失血/相对或绝对血容量不足 微循环障碍 创伤 休克 严重感染
15
低血容量的 病理生理
多器官功能衰竭
低血容量
INTRINSIC PATHWAY
VIII VIIa
X
Xa V II IIa I Fibrin
EXTRINSIC PATHWAY
XII XIIa XI XIa IX IXa VII
切除术”。
13
术中腹壁腹直肌后方及盆腔内有血凝块 和游离血约800+ml，宫颈断端及创面广 泛渗血。血压持续80～85∕30～65mmHg， 脉搏80～120次∕分。 急查血常规及DIC全套，血常规结果： RBC 2.38X1012/L、HGB 73g /L、 PLT11X109/L ；DIC全套结果：PT、 APTT时间延长、纤维蛋白原411mg/dl、 D-二聚体阳性、纤维蛋白原降解产物阳 性。
20世纪中期用于临床。 蔗糖经肠膜状串珠菌发酵后所产生的 多糖。 右旋糖酐对凝血功能有影响，与分子 量、剂量有关。 使用剂量严格受限<15ml/ （kg· /24h）。 分类：中分子右旋糖酐（分子量 70000），低/小分子右旋糖酐(分子 量40000)。
Svensen et al, Br J Anaesth, 1999
ECF
ECF
血管内和血管外间隙的适当扩张
30
高张溶液
将高张溶液加入到血管内间隙
血管间隙
血管间隙
细胞外液
细胞外液
扩充血管内间隙减少细胞外液
31
葡萄糖溶液
（ BS 5.5 ~ 8.3 mmol/L）
不输糖
水中毒 高血糖 神经外科
CI 改变
44
人体白蛋白
胶体渗透压(80%) 低蛋白血症 人体自身成分 不干扰血型鉴定 对凝血系统无影响 不改变网织内皮系统功能 传递物质
阴、阳离子、药物、自由基 NO
45
白蛋白
分子量 66 000 ~ 69 000 D 等电pH 4.4 ~ 4.5 生理pH 带负电 循环中半寿期 18 ~ 20 天 输注后90 min 50% 5% 等张溶液
＋
尿量 出血？ 尿量500 出血？
400ml+200ml+1ml ×30kg×10hr=900
6ml×50kg× 4hr=1200ml
23
围术期如何有效扩容？
24
围术期容量替代
晶体 胶体
天然胶体
生理盐水 乳酸林格氏液 白蛋白
全血 &血制品 人工胶体
明胶 全血 浓缩红细胞 血浆 血浆蛋白
18
围术期容量治疗主要目的
维持有效循环血容量
保证重要器官和组织的氧供
维持水、电解质和酸碱平衡
维持凝血功能正常
血液稀释，节约用血
给予特殊用药
19
Specia l patient ?
whe n
20
How Much？
生理需要量+缺失量
生理需要量 缺失量
4-2-1 原则 挥发量 + 第三间隙 失血量 尿量
微循环灌注减少 组织缺氧 氧供,氧耗失衡
血管内外液体重新分布 休克，器官衰竭，术后并发症等
17
低血容量的危害
血压下降，心率增加，血流动力学不稳定 微循环功能障碍 毛细血管通透性增加，毛细血管渗漏 组织灌注不足，细胞缺氧 机体无氧代谢，乳酸堆积，酸中毒 休克 内脏器官继发性损害 恶心、呕吐等一系列手术并发症
600 500
血容量改变
400 300 200 100 0
HES 6% Albumin RL
12 0
15 0
St ar t
C on
min Shoemaker Int J Int Care 1996
43
En d
tr ol
18 0
30
60
90
CI对输液的反应
1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Before During Peak 1 hr after Blood Albumin Dextran 70 Dextran 40
46
白蛋白的功能
维持血液渗透压 运输和解毒作用 抗休克作用 作为机体内氮源，起到营养作用 20～25％白蛋白液体是高渗液体，能调 节胶渗压紊乱引起的机能障碍
47
关于白蛋白的使用
SAFE STUDY N Engl J Med 2004;350:2247-56 ICU患者液体复苏过程中白蛋白与盐水的对照研究
48
关于白蛋白的使用（结果）
结局
28天死亡率 (%) ICU停留时间 (d) 机械通气时间 (d) 肾脏替代治疗时间 (d) 新出现器官衰竭 (%) 0个器官 1个器官 2个器官 3个器官 4个器官 5个器官
白蛋白
20.9 6.5 6.6 4.5 6.1 0.48 2.28 52.7 30.0 13.9 2.6 0.7 0.1
静脉系统 75 - 80%
5
胶体渗透压
血浆与细胞外液渗透压之间的差值 作用小
• 25 mmHg/7.3 bar • 3 kPa 与 730 kPa 总渗透压
在某些组织中起关键作用 支配Starling力
6
Jv = K[(Pc - Pt) - (c - t)]
Pt
t c
1
36
干？ 湿？
注重补液成份 适当补充晶体液 适时补充胶体液 干湿结合是更合理的补液方案
37
胶体液（Colloid）
增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 过敏 价高
38
胶体液（Colloid）
血浆（新鲜冷冻FFP、干冻） 白蛋白 右旋糖酐 羟乙基淀粉 明胶多肽
SAFE STUDY, N Engl J Med 2004;350:2247-56
多中心、随机、双盲对照研究
2001年1月-2003年6月澳大利亚&新西兰的16所ICU共7000例患者入组 入组标准: 需要液体治疗+有一个低容量的客观指标
排除标准: 肝移植, 心脏手术, 烧伤 3499例患者用4% 白蛋白，3501例患者使用盐水
9
典型病案
10
临床资料
患者，男，64岁，71kg。 主诉：因咳嗽，声嘶20天，加重10天， 以右肺 上叶鳞癌收入院。
既往史：无心脏病高血压病史和外伤手
术史。 无药物过敏史。 查体：HR84次/分，BP118/76mmHg。颜面
11
CT检查：右肺上叶中心性肺癌，累及心包、 右心房、上腔静脉。 血管造影：上腔静脉梗阻左无名静脉闭塞。
27
晶体液（Crystalloid）
晶体液不能保证足够的容量效应
细胞内液 30升 组织间隙液 10升 0.8L 血管内液 3升 0.2L
输入晶体液
1升
28
葡萄糖(自由水)
将水加入血管内间隙
血管间隙
细胞外液
扩充总体水分 – 无容量效应
29
等渗晶体液
加入到血管内的晶体液
血管内
血管内
kt
kt 250 ml.min-1
血压 , 心输出量
细胞功能受损
全身/局部氧供减少
氧供和氧耗失衡
微循环功能失常
细胞水肿 / 损伤
16
手术患者机体的病理生理改变
手术 失血 低血容量 血容量降低 心输出量降低 尿量减少 创伤、感染
白蛋白丢失
炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血浆粘度增加 红细胞聚集增加
输糖
小儿 糖尿病
32
氯化钠溶液
肾功能改变（3.5 L） 凝血功能改变 高氯性代谢性酸中毒（2 L）
33
乳酸林格氏液
渗透浓度 273 mOsm/L 乳酸盐不完全 离子化 255 mOsm/L
脑水肿
乳酸盐代谢为H2O和CO2生成碱基 乳酸转化成葡萄糖 血糖升高 Cl- 略高 115mmol/L
渗透浓度（mmol/l） 有效渗透颗粒 渗透压（mmHg）