临床科室及医医技科室

28
4.1.2.3
C1-C2
1.科主任是各科室医疗质量管理第一责任人，有明确的岗位职责与制度。
2.执行医院质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施。
29
4.1.2.3
B3
3.在科室的质量管理小组会议记录与活动中体现领导和推进质量管理与持续改进工作中的地位与作用(用近期案例说明)。
30
4.1.2.4
C1
1.每一个科室(管理或诊疗单元)都有质量管理小组。
31
4.1.2.4
B2-B3
2.有主题内容，能针对本部门质量管理的缺陷与问题。
3.有开展质量工作的一记录，并取得改进的效果。(用近期案例说明)。
32
4.1.3.3
C1-C3
1.将在医疗活动中具有安全高风险、易发纠纷的部门与岗位，设定为监控重点部门与重要岗位。
3.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，员工都能知晓。
43
4.2.4.3
B4-B5
4.对重点科室、重点岗位、重点人的培训率大于70%。
5.有成效评估与反馈程序科室设有专职或兼职质量监管人员，具有相关质量管理技能。
2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。
6.对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。
3
3.1.2.1
C1-C5
1.有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。
2.至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
1)操作者自我检查。
2)专(兼)职人员质控活动。
3)有患者满意度调查制度与记录。
4)有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录。
5)定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。
3.在申请评审前已执行。
4.随机抽查相关人员知晓本科/室/组的质量与安全活动要求。
45
4.2.5.4
B5-B6
18
3.9.1.1
B5-B7
5.发现未主动报告医疗安全事件的科室或员工，有整改措施.
6.有数据显示主动报告医疗安全事件的整改措施切实有效。
7.每年至少每百张床位报告≥15件。
19
3.9.1.1
A8
8.每年至少每百张床位报告≥20件。
20
3.9.2.1
C1
1.有医务人员主动报告的激励机制。
21
3.9.3.1
24
3.10.1.1
B5-B6
5.职能部门定期检查医务人员提供相关的健康知识教育。
6.随机抽查门诊与住院患者对诊疗方案做出正确理解。
25
3.10.2.1
C1-C2
1.有主动邀请患者参与医疗安全管理规定，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施，与执行的流程。
6.对检查结果进行分析，必要时有改进措施并有成效。
7.实施医师亲自向患者或其家属告知执行率≥95%。
8
3.1.6.1
B3-B5
3.对督导结果进行分析。
4.至少查到有6个月以上的督导记录。
5.各科质量管理小组对“查对”制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。医务处、护理部对“查对”制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。
6
3.1.3.1
C1-C4
1.医院制度规定哪些有创操作和介入治疗需要给予患者知情同意或告知。
2.诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属进行告知。
3.诊疗活动前进行患者身份核对及诊疗查对，有可追溯的记录。
4.实施医师亲自向患者或其家属告知执行率≥75%。
7
3.1.3.1
B5-B7
5.定期检查有创操作和介入治疗的患者告知追溯记录。
23
3.10.1.1
C1-C4
1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定。
2.有为鼓励患者及其家属参与医疗活动而提供健康知识教育的具体措施，并执行。
3.有公开向患者宣传参与医疗安全活动的具体内容，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
4.鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。
3.医院要为实施“患者安全目标”提供制度与程序的支持，提供所需的人力与物力资源。
4.科室根据专业特点，将实施“患者安全目标”管理的要求，纳入正式的工作制度与程序之中，并告知全体员工。
40
4.2.4.2
B5-B6
5.将实施“患者安全目标”管理的要求，全面纳入日常运行的工作制度与程序之中。
6.向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷”绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改进活动的安全管理新理念。
3.医疗、护理管理部门、临床科主任、护士长能够定期与不定期督查规范性文件执行情况。
4.及时记录发现文件执行中的问题与分析变异原因，及时用于工作改进(用近期案例说明)。
39
4.2.4.2
C1-C4
1.院长及各科室主任、护士长将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
2.医院将实施“患者安全目标”的各项对策应告知全体员工。
8.至少在申请医院评审前已经执行一年。
47
4.2.6.2
C1-C2
1.医院质量、安全管理与改进方案中，应包括对全体员工(包括各系列和层面)的教育培训内容。
2.医院有针对科主任和护士长的专项教育培训计划。
48
4.2.6.2
B3-B4
3.院长负责制定培训的政策与规定以保障计划的执行。
4.培训内容有教材可实证是与当前质量与安全管理工作重点保持一致。
5.本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有持续改进的事实。
6.医院、管理职能部门能提供质量管理工具与技能的培训。
46
4.2.6.1
B4-B8
4.院长在全员质量和安全教育中的明确定位。
5.宣传质量、安全管理对医院、科室与个人今后发展的重要性。
6.鼓励员工积极参与到质量、安全管理工作。
7.员工的知晓与参与程度逐年提高。
4
3.1.2.1
B6-B7
6.定期检查标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序是否正确，可查到6个月以上的记录。
7.定期检查查对制度的落实情况。
5
3.1.2.1
A8-A9
8.对不足之处有改进措施并落实有成效。
9.执行“查对”制度正确率≥95%(至少抽查十个以上的诊疗单元)。
51
4.4.1.2
B3-B4
3.各医疗、护理、医技、药房等部门职责分工明确。
4.部门与相关负责人员有“目标责任制”。
52
4.4.1.3
C1-C2
1.有院领导主持的联席会议制度与程序。
2.定期与不定期召开医疗、护理、医技、药房等部门与临床之间协调会。
53
4.4.1.3
B3-B4
3.对协调会上提出的问题与意见，落实的措施到科、到人。
4.改进措施的效果有评价。
54
4.4.2.2
B3
3.临床与医技科室、药房负责人能对本科执行“临床路径”有依从性检查。
55
4.4.2.2
A4
4.医院对依从性检查的结果有分析，能对存在的缺陷与不足有改进措施并落实。
2.对上述岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。
3.该岗位的人员能熟知本人岗位的职责，并严格执行。
33
4.1.3.3
B4
4.医疗、护理管理部门定期(至少每季度一次)检查重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况，并有记录。
34
4.1.3.3
A5
5.有案例证实持续改进的过程。
35
4.2.2.2
C1-C2
2.鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息。
26
4.1.1.7
B3-B4
3.有定期分析报告，科主任、护士长能知晓相关信息。
4.对提出的改进措施落实情况，有反馈渠道有记录。
27
4.1.2.1
B5-B6
5.有逐级传递当前已经制定的医疗质量与安全管理目标与政策的措施。
6.临床与医技科室主任能知晓当前医院已经出台的医疗质量与安全管理目标与政策。
7.临床危急值督查结果及时反馈给相关科室。
8.对提高临床危急值报告的及时性、正确性有改进措施，如计算机自动监控、提示，送检科室能同步接收经检查科室审核后的报告。
11
3.2.3.1
A9
9.护士复核确认率≥90%，医师追踪与处置率≥95%(随机抽查)。
12
3.4.1.1
B4-B6
4.监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性一记录，并向相关部门和员工反馈(至少可查及六个月的记录)。
3.4.2.1
B4-B6
4.监管部门有监测手卫生正确性记录，并向相关部门和员工反馈(至少可查及六个月的记录)。
5.洗手正确率≥90%(随机抽查)。
6.各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。
16
3.4.2.1
A7-A8
7.医务处、护理部对手卫生情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。
9
3.2.3.1
C1-C5
1.制度规定临床危急值报告范围和报告程序。
2.有接获临床危急值的记录。
3.接获临床危急值后，在医生和护士之间有信息交流。
4.医生有接获临床危急值的追踪与处置。
5.护士复核确认率≥80%，医师追踪与处置率≥85%(随机抽查)。
10
3.2.3.1