亲子关系证明

亲子关系声明

（婴儿姓名），（性别）是

（母亲姓名）与父亲姓名）亲生。

母亲姓名出生年月国籍

民族

现居住地联系电话

父亲姓名出生年月国籍

民族

现居住地联系电话

出生时间年月日时

出生地省地（市）（市）（镇）

由（接生人员姓名）接生。因原因，未在医院出生。出生时婴儿状况1、好2、一般3、差

以上情况若不属实，愿负法律责任。

母亲签名身份证号日期

父亲签名身份证号日期

（或监护人签名日期）证明人签名日期

证明人与婴儿关系

县直医疗单位或乡镇卫生院意见：

县级卫生行政部分意见：