商业保险参与医改研究--以陕西为例
医疗制度改革经典案例——神木医改
神木医改背景：2009年3月1日，地处陕西最北部的神木县，在全国范围内率先推出了“全民免费疗”的医疗改革措施,此举也引发了一直以来人们对于看病难、看病贵问题的再度关注。
而神木县的“全民免费医疗模式”也为此后更多地方推出医疗改革提供了借鉴。
因为实行了“全民免费医疗”，陕西省神木县，在一夜之间名扬全国。
而神木县“全民免费医疗”政策的实行，成为了一项“开国内先河的医疗保障制度”。
神木县位于陕西省北部，矿产资源丰富，县境内煤炭探明储量500亿吨，属于陕北能源化工基地的核心区域。
2008年，全县实现地区生产总值290亿元，人均GDP高达6.87万元，财政总收入72.27亿元。
县域经济综合实力位居全国第92位，西部第5位，陕西省第1位。
雄厚的经济实力，使神木县在全国范围内率先实行“全民免费医疗”，成为全国医改格局中第一个吃螃蟹的人。
神木县的发展是从采煤开始的，由于一些历史和现实的原因，财政富百姓穷的现象还是普遍，老百姓看病难看病贵的现象屡见不鲜，经过核查原有数据，医疗预算，搜集国内外相关信息，走访各部门、医药单位及企业。
终于在2009年3月1日颁布了《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》。
在之后的九个多月以来，这项被称为”开国内先河”的医疗保障制度推行了的确让全体神木群众真正体会到了”看得起病”的实惠。
改革的举措：“全民免费医疗制度”包括三项基本内容：改革管理体制，明确管理责任；实施覆盖城乡的全民免费医疗制度；实施门诊医疗卡制度。
具体来说：1.设定点医院，采用政府购买服务的新模式，在公共医疗服务中引入竞争机制。
政府以购买者的身份选择服务的提供者，政府通过制定竞争机制，按照医院条件选择定点医院，对县里评选的1家公立和7家民营医院作为“全民免费医疗”的定点医院实行动态考核，不达标要求被取消资格；2.施行设定起付线的住院报销制度，乡镇医院报销起付线为每人次200元，县级医院为400元，县境以外的医院每人次3000元。
商业保险参与新型农村合作医疗的相关问题研究
效率 。但从实践来看，商业保险公司参与新农合业务还 策和执行分开，政府拥有更 多的是 “ 掌舵” （ 决策） ，而
处于摸索阶段，在 自身定位、参与方式上都不一致，很 不是 “ 划桨 ” （ 执行） ：公共服务的供给者须多元并存， 多理论和实践问题都值得我们进一步思考。 １ 商业保险公司参与新农合 的优势和主要形式
比官办降低 ６ ％ｔ ０ ： １ ，提高了资金的使用效率。
平谷区 ２ ２万参保农村居民提供全流程的基本医疗保险
１ ． １ 主要优势
１ ． １ ． １ 管 办分 离
打破垄断，实现竞争发展；公共服务的消费者需要在多
元的供给者之间拥有更多选择的权利和资源。 １ ． １ ． ２有利于提高资金 的使用效率 保险公司作为经营风险管理的专业机构，运用保险
当前很多新农合管理机构专业人员数量偏少 ，事务 精算技术提高新农合方案的合理性和科学性 ，有利于将
续发展堪忧。建议制定和完善该项业务的法律 、法规 ，强化 政府主导责任，加强对商￣
关键词：商业保险；新农合；基金管理
中图分类号：Ｒ １ ９ ７ ． １ 文献标志码 ：Ａ 文章编号：１ ０ ０ ３ － ２ ８ ０ ０（ ２ ０ １ ３ ）１ １ － ０ ６ ５ ９ － ０ ３
－ ， ２ ＇ － Ｒ经办新农
入竞争机制 ，改革政府公共服务提供方式、创新社会事 服务的方式来实现公共管理的职能，这也是当前世界上
业管理的有益探索 。”商业保险公司参与新农合业务， 有利于降低新农合的管理成本 、提 高新农合资金的使用 较为盛行的新公共管理理论的主张 。该理论重要议题之
一
就是公共服务市场化 。它包括三个层面的含义：将决
６ ５ ９
整套服务平 台，与从零开始构建机构相比，增量成本较 联办合作项 目 签署 了协议。目前 ，北京市平谷区新农合 ． ２亿元，项 目承保后 ，中国人保 低 。被卫生部和保监会推广的江苏江阴模式，在商业保 基本医疗基金总额为 １ 险机构经办新农合业务后，该地区商业保险经办的成本 健康将承接 ５ ０ ％ 的基金总额约 ６ ０ ０ ０万元左右，为北京市
商业健康保险在新医改中的发展思路
在新医改中，如何发挥商业健 康保险的积极作用，弥补我国基本 医疗保障体系城乡割裂的二元结构 下医疗费用控制难、保障程度低、 “寻租”等问题，是当前需要研究 的重要课题。
一、新医改对发展商业健康保 险的意义
（一）肯定了商业健康保险的地 位作用
新医改明确了建立以基本医疗 保障为主体，其他多种形式保险为 补充，覆盖城乡居民的多层次医疗 保障体系。商业健康保险作为多层 次医疗保障体系的有机组成部分， 有助于商业健康保险更好地结合政 策方向，扩大发展空间。
政府监管要适度，片面地强调 创新、市场效率和竞争而放松对市 场主体的监管，可能会使行业的潜 在风险聚集并引发市场无序甚至危 机，这就要防止实施过度监管而阻 碍竞争、损害创新和市场效率。
按照新医改要求，在加强市场 行为监管，强化偿付能力监管，加 强经营风险控制的同时，也要加强 对医疗保障经办管理服务的监督管 理，促使保险公司参与医疗保障经 办管理服务，自觉地接受医疗保障 行政管理部门和保险监管机关的监 督指导，确保受托管理基金安全。
和共享,共同提高对医疗机构的管理 疗报酬诈骗丑闻等，但是，日本的
能力。同时,行业协会还应加强与医 医疗卫生供给制度仍然被认为是设
疗卫生机构合作，争取医疗卫生部 计得十分科学合理和完善的。这主
门在医疗数据方面的支持,采用医疗 要体现在以下几个方面：国民之间
卫生系统的疾病、诊疗、药品等专 可享受的医疗服务差距很小，相对
保险业参与新型农村合作医疗浅析
保险业参与新型农村合作医疗浅析摘要：商业保险公司专业化经营为新型农村合作医疗制度的推广提供了一种合理的依托，二者的结合可以集中并发挥政策性医疗保障和商业性保险运作两者的优势，比较合理的解决农村医疗保障问题。
但是由于新型农村合作医疗起步不久，具体实施中必将面临诸多的问题和束缚，需要保险公司和政府相关机构继续深入研究，在实践中加以完善，为建立符合我国农村实际的、适度而高效的医疗保障体系和构建社会主义和谐社会而努力。
关键词：商业保险；农村医疗；合作医疗2003年1月，国家出台了《建立新型农村合作医疗制度意见》，新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）建设工作全面铺开。
新农合与以往农村合作医疗不同，主要表现在：在资金筹集上，以政府财政支出为主；在统筹层次上，从以乡村为统筹单位改为以县为统筹单位；在制度模式上，突出了大病统筹；在管理方式上，实现了由分散管理向集中管理与管理监督并重的转变；在配套改革上，建立医疗救助制度，保障贫困农民也能参加新农合。
提供采取先行试点、总结经验、逐步推广的方法。
新农合从2004年全国333个试点县，到2007年6月覆盖全国87.87%的2429个试点县，2009年9月底，参合人口到8.33亿人，参合率为94%。
中央和地方财政共落实补助资金627亿元，4.9亿人次获得补偿，1560万人得到健康体检。
保监会按照《关于保险业参与新农合管理工作有关问题的通知》、《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》等有关文件精神，鼓励保险业发挥专业优势，参与新农合经办管理工作。
2009年，7家保险公司在全国14个省（市、自治区），120个县、区（以委托管理方式参与107个县，以保险合同方式参与13个县）参与了新农合工作。
新农合覆盖人数3467.6万人，新增委托管理资金32.1亿元，原保险保费收入0.28亿元，补偿人次1387.6万人次，赔偿与补偿金额24.4亿元。
树立了“江阴模式”、“新乡模式”、“洛阳模式”等行业典型。
新型农村医疗保障制度研究——以陕西省为例
等部 门 关于进一步做好新型农村合作医疗试点工 作的指 导意见》 的精神 ， 新型 农村合 作医疗 制度的功能定位是 “ 重 点解决农民因患传染病 、 地方病等大病而出现 的因病致贫 、 返贫问题”一方面， 。 在因病致贫 、 返贫以常见病和多发病为
各级财政出资 ， 受益人群 只对大病实行统筹的制度模式 ， 并
且 药 品范 围 、 疗 项 目范 围等 都 比较 小 ， 益 非 常 有 限 。 诊 受 个 人账 户 由个 人 缴 费 ， 于 门诊 和买 药 等 自我 保 障 ， 本 没 有 用 基
８ ．％， ７ ２ 居全国第三位和 中西部地区第一位 。 从全国和陕西 的试点情况看 ， 保持新型农村合作医疗制度长效运 行仍存 在诸多体制性障碍缺陷。 １保大病 的 目标定位及政府逆 向支付行为违背 了政策 ．
报显示 ，０ ５ ２ ０ 年末全省农村居 民年人均医疗费用支出不足 剧 了 农 村 医疗 卫生 领 域 的 不 平 等 ， 且 与 医疗 保 障 制 度 对 而
１０ ， 有 因病 致 贫 、 ５元 现 因病 返 贫 的农 村 贫 困人 Ｈ５ ．Ｚ＂ ， 困难 弱 势 群体 贫困 者 转移 支 付 和 缓解 社 会 不 平等 的 功能 定 ６９ ｉ 人 占全 省 农 业 人 口的２ １ 其 中无 法 维 持 基 本 生活 、 府 “ ．％； 政 不 位 明显 背离 ， 事实上 放弃 了对大 多数人基本医疗需求的保
维普资讯
新 型农村 医疗保 障制 度研究—— 以 陕西省 为例
商业保险参与城乡居民大病医疗保险的模式研究
商业保险参与城乡居民大病医疗保险的模式研究作者：刘佳来源：《商情》2013年第52期【摘要】随着我国医疗制度的改革逐渐深化，全国各地在基本医疗保险制度基础上，纷纷开始了建设城乡大病补充医疗保险制度的探索。
本文阐述了商业保险参与城乡大病补充医疗保险的主要模式及其典型代表，最后就委托管理和保险合同两种模式进行了简要的比较分析。
【关键词】商业保险；城乡大病补充医疗保险；委托管理模式；保险合同模式随着社会保障体系的日益完善，我国构建的以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险为主体的医疗保障体系已初具规模，全民医保体系已初步建立。
由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用负担沉重，因病致贫、因病返贫的现象突出。
为了进一步完善城乡居民医疗保障制度，建立健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，国务院于2012年8月下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），提出支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
这为商业保险参与城乡居民大病补充医疗保险提供了重要的政策支持。
一、商业保险参与城乡居民大病医疗保险的主要模式及其代表（一）委托管理模式——新乡模式2003年，新乡作为全国新农合首批试点，便采用政府组织引导、财政部门管理资金，卫生部门负责具体医疗补助金支付的管理模式进行新农合试点工作，但这种“政府自己办、自己管”的模式存在很多隐患。
随后，新乡市卫生局便和中国人寿新乡分公司展开合作，确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制。
由此，诞生了“管办分离”的“新乡模式”。
截止到2012年上半年，中国人寿新乡分公司参与新农合经办业务8年多来，累计为2620.31万人次的参合农民提供了医疗报销支付服务，累计支付新农合基金达25.6亿元。
新医改背景下我国商业健康保险问题研究
摘要2009年3月，国家颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新医改工作全面启动。
在新医改背景下，党和国家将重视民生、保障民生、改善民生作为构建社会主义和谐社会的重点和关键。
作为国家医疗保障体系的重要补充，商业健康保险在满足国民的多样化健康保障需求、提高社会整体医疗保障质量、减轻政府负担、支持国民经济建设中具有不可替代的积极作用。
本文分为五个部分。
第一部分是对新医改和商业健康保险的概述，阐明了新医改的主要内容，指出了新医改的总体目标与现实意义，阐述了商业健康保险的概念及分类。
第二部分讲述了我国商业健康保险的发展历程，并结合数据分析我国商业健康保险的发展现状。
第三部分是在新医改背景下分析我国商业健康保险存在的专业化经营水平低，风险管控能力低等问题。
第四部分是通过分析国外商业健康保险的发展，得出对我国商业健康保险的启示。
第五部分从六个方面提出新医改背景下加速发展我国商业健康保险的建议。
关键词：新医改；商业健康保险；健康管理AbstractIn March 2009, the state promulgated "the views on deepening health care reform". The new health care reform has been working in full swing since then. In the context of the new health care reform, our party and the government attach importance to, safeguard and improve the livelihood of people, which are the focus and the key to building a socialist harmonious society. As an important supplement to the national health insurance system, the commercial health insurance is playing an active role in meeting national security needs of the diversified health, improving the quality of medical insurance in society as a whole, reducing the government’s burden and supporting the national economic construction.Five parts are included. The first one is an overview of the new medical reform and the commercial health insurance, clarifying the main content of the new health care reform, pointing out the overall goals and practical significance of it, and states the concept and classification of the commercial health insurance. The second part describes the course of development of commercial health insurance, combined with the data analysis of the current development of the commercial health insurance. The third part is the analysis of the problems that the new health care reform is faced with, such as the low level of professional management and the poor capability to control the risk situations. The fourth part is to obtain the revelation by analyzing the development of the commercial health insurance in the foreign countries. In Part V some suggestions are given from six aspects, aiming to accelerate the development of commercial health insurance in the context of the new health care reform.Key Words：New health care reform; Commercial health insurance; Health management目录引言 (1)1 新医改与商业健康保险概述 (2)1.1新医改 (2)1.1.1 新医改的主要内容 (2)1.1.2 新医改的目标及意义 (2)1.2商业健康保险 (3)1.2.1 商业健康保险的概念 (3)1.2.2 商业健康保险的分类 (3)1.3新医改背景下大力发展商业健康保险的必要性 (4)2 我国商业健康保险的发展现状 (6)2.1我国商业健康保险的发展历程 (6)2.1.1 萌芽阶段（1994年以前） (6)2.1.2 初步发展阶段（1994年—1998年） (6)2.1.3 快速发展阶段（1998年—2008年） (7)2.1.4 新医改出台阶段（2009年以后） (7)2.2我国商业健康保险的发展现状 (8)2.2.1 保费收入增长迅速 (8)2.2.2 服务领域进一步拓宽 (8)2.2.3 经营主体数量进一步增加 (9)2.2.4 专业化监管框架基本形成 (9)3 新医改下我国商业健康保险存在的问题 (11)3.1健康保险发展空间小且发展水平低 (11)3.2同业间存在恶性竞争 (12)3.3健康保险产品创新能力不足 (12)3.4政府扶持力度不够且政策滞后 (13)3.5保险公司经营专业化与信息化水平低 (14)3.6风险管控能力低且逆选择现象及道德风险严重 (15)4 国外健康保险对我国商业健康保险发展的启示 (17)4.1美国商业健康保险 (17)4.1.1 发展概况 (17)4.1.2 启示 (18)4.2德国商业健康保险 (19)4.2.1 发展概况 (19)4.2.2 启示 (20)5 新医改背景下加速发展我国商业健康保险的建议 (22)5.1明确商业健康保险的市场定位 (22)5.2建立行业自律制度 (22)5.3继续推进商业健康险的专业化经营 (23)5.3.1 树立健康保险专业化经营的理念 (23)5.3.2 注重产品差异性和多样化 (23)5.3.3 建立健康保险经营的专业化技术体系 (24)5.3.4 加强健康保险专业人才队伍的培养及引进 (24)5.4加强政策支持 (24)5.5关注健康管理并打造健康险产业价值链 (25)5.6提高风险管控能力 (26)5.6.1 完善医疗风险控制体系 (26)5.6.2 强化风险控制技术的运用 (27)结论 (28)致谢 (29)参考文献 (30)附录A（英文原文） (32)附录B（汉语翻译） (35)新医改背景下我国商业健康保险问题研究引言长期以来，“看病难，看病贵”的问题一直困扰着广大患者，也困扰着各国政府，引起了社会各界的高度关注。
关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见(卫农卫发[2012]27号)
![关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见(卫农卫发[2012]27号)](https://img.taocdn.com/s3/m/00f7adc008a1284ac8504322.png)
卫生部中国保险监督管理委员会财政部 国务院 办公室关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见卫农卫发〔2012〕27号各省、自治区、直辖市卫生厅局，各保监局、各保险公司，各省、自治区、直辖市财政厅局，各省、自治区、直辖市深化医药卫生体制改革领导小组办公室：为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出的在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的有关要求，深入推进医药卫生体制改革，加快建设适应我国社会主义市场经济要求的基本医疗保障管理运行机制,促进新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度平稳高效运行，现就商业保险机构受政府委托参与新农合经办服务提出以下指导意见：一、充分认识商业保险机构参与新农合经办服务的重要意义商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径；是引入竞争机制，改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。
有利于强化新农合经办服务意识，改进经办服务质量，提升经办服务水平；有利于提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力，满足农村居民差异化医疗保障需求，促进多层次医疗保障体系建设。
二、商业保险机构参与新农合经办服务的基本原则（一）政府主导、分工合作。
各地要发挥政府的主导作用，在综合考虑监督管理能力、商业保险机构服务能力的基础上，合理确定各方职责，分工协作，保障新农合制度顺畅运转。
深化医疗卫生体制改革领导小组（二）规范运作、持续发展。
商业保险机构参与新农合经办服务，要严格执行各项新农合规章制度和政策要求，加强信息安全管理。
要不断探索完善商业保险机构参与新农合经办服务的长效机制。
（三）强化监管、改进服务。
政府有关部门要进一步建立健全监管机构、队伍，加强对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高经办服务能力，改善经办服务质量。
商业保险介入医改需破解诸多难题_程刚
中国医药报/2009年/9月/10日/第B07版综合6000亿元健康险市场呼唤良好的制度设计商业保险介入医改需破解诸多难题程刚全球金融危机的发生和资本市场的不确定性，对保险行业构成巨大挑战。
在此背景下，商业保险介入医改被视为保险业新的业务增长点。
中国人寿董事长杨超表示，医药卫生体制、社会保障等相关改革的加快，为公司拓展服务领域提供了“广阔舞台和难得的机遇”。
“新医改方案把商业保险定位为基本医疗保障的补充，给我们提供了很多机遇，公司下一步会进行政策研究，加大医疗保险方面的管理和服务。
”日前，在2009年度中期业绩新闻发布会上，中国人寿副总裁苏恒轩回答媒体提问时说。
事实上，不光是中国人寿，自新医改被提上议事日程，人保健康、平安健康、太平洋人寿、泰康人寿、新华人寿等多家保险公司均将参与医改、拓展健康险作为未来发展的重点。
国人“病有所医”的强烈需求，与“看病难、看病贵”的现实之间的差距，恰恰凸显了商业健康险巨大的可作为空间。
据保险界人士测算，中国健康险的潜在市场容量为6000亿元人民币。
不过，与这个庞大的潜在市场相比，健康险在中国的实际发展状况显得有些“尴尬”。
据保监会统计数据，虽然2002年以来健康险的年均增长率超过了国民经济和保险业的平均增长速度，但2008年健康险保费收入仅为585.5亿元，占人身险保费总收入的7.85%，远低于西方成熟市场30%的比例。
“医改的确提供了发展机遇，但商业健康险要实现突破性的发展，让人们享受到商业医疗保险提供的高效保障，仍然面临诸多难题。
如果这些难题得不到有效解决，不论多大的潜在市场，都只是挂在墙上的画饼而已。
”中央财经大学保险系主任郝演苏教授说。
“洛阳模式”可不可复制“如果说新医改方案给商业保险开了口子，那么最重要的就是，商业保险可以介入政府购买医疗保障服务。
”郝演苏说。
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关的表述是，“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
基于实施商业保险参与城乡居民大病医疗保险的问题思考
２ ０ １ ４ 年ｌ ２ 月中 第３ ５ 期 总第５ ８ １ 期
基 于实施商业保 险参与城乡居 民大病 医疗保 险的问题思考
刘 轩
（ 西北大学 哲学与社会 学学院 ，陕西 西安 ７ １ ０ ０ ０ ６ ）
【 抵抗 能力 ，商业保险则是其 主要 运行的方式 。文章
分 析
（ 一 ）优势 。（ １ ）增加 了医疗保 险基金 的收益 ，合理 分 担 了医疗费用 。当前 ，我 国一些省市实行对社保 基金的县级 的统筹管理 ，为确保 医保基金安全 ，结余基金往往 是存到银 行 中的。和其他 的投 资渠道相 比，这种 方式收益率较低。我 国医保基金这 种单一 的投资运营 的渠道保证 了基金 的安全 ， 但 是市场经济的条件下难以避免的通货膨胀这一风险增加其 贬 值的可能性 ， ‘ 并且从 长远来 讲 ，医保 基金也具有极低 的增 值 能力 ，这不能不令人担 忧。（ ２ ） 提高了合理行医的意识 ，促 进了公立 医院的改革 。商业的保险机构为了保障 自身的利益 ， 将会对定点医 院行 医的行为进行严格监督 ，对其不合理 的费 用进行坚决剔除。而大病医保的定点 医院则是 由政府依据一 定 的标 准进行评估 并确定 下来 的，且 只有 合理与 节约行 医， 才能确保定点 医院这一 地位 。结合美 国对商业保 险进行 管理 的相关经验能看 出，把 医保基金 的管理和理赔服 务等委托给 商业的保险公司进行管理还能有效节约成本。（ ３） 降低了财政 负担 ，提高 了医保 资金 的使 用效 率。一般情况 下医保资金 出 现空缺大多由地方政府拨出资金来加 以弥补。可是在商业保 险被引入后 ，它独具的专业性 、风险 自担性的特征能有效节 约大病医保 的资金和管理费，降低了地方财政的支 出压力 。 （ 二 ）局限性 。（ １ ）参与 竞争 的商业保 险机构 的主体不 够多元 。我 国现有 的一百多家商业 的保 险机构 为健康提供 商 业保 险，可是 在 ８ 个十点 的模式 中 ， ４ 个 由人保 健康为大病 医保提供相关服务 。人保健康在大病 医保 的服务提供商 中 占 据近 ５ ０ ％ 的份额 ，很难形 成大病保 险主体之 间的 良性竞争 ， 更对其 自身保 险服务 的完善 、管 理效 率的提高 、服务项 目的 创新 等长远 的发展规 划没有好 处。（ ２）政府 的干预度较 高。 我国当前 的市场机制并不完善 ，这造成了社会普遍 的失信性 行为。试点地 区的政府为防止保险公司 出现大病 医保 中失信 的行 为而制定 出一系列严格的监督管理措施 。湛江与太仓市 的商业保险公司创 出了和政府一起组成 了工作组 队定点 医院 进行监督 的措施 。由此可见 ，商业 保险虽被 引人大病 医保 ， 但是政府仍 旧牢牢地掌控着其每个环节 ，在一定程度上 限制
医药卫生体制改革对区域经济可持续发展的影响分析——以陕西省为例
意见提 出建立 国家基本药物 制度 ， 所谓 基本药物是指 国家按照 “ 防治必需 、 全有效 、 安 价格合 理 、 使用 方便 、 中西药并重 ” 的原 则， 结合 国 内医生用 药特 点并参 照 国际经验 ， 确定 的药物 通用 名 目录 ，这些 药物 是 国家在 基层 医疗机 构推广使 用 的主要对
业 有着严格 的要求 ， 医药企业 必须具备 集约化 生产能 力 ， 较强 的研 发能力 ， 善 的流 通 网络 等相关条 件 ， 完 而这些 正是 区域龙 头 企业 所具备 的优势 ， 对它们来说 这个发展机遇相 当可贵。但 与此同时 ， 了竞争基 本药物 生产权 ， 强势 医药企业 必将展 为 各 开严酷 的竞 争。所 以说 ， 在迎来更 大发 展机 遇的同时 ， 陕西医药 龙 头企 业也将 面临着来 自行业 内其它企业的巨大挑战。 ２新 医改政 策将给优 秀 中小型 医药企业带来发展动 力。根 ． 据新医改 提 出的“ 动药 品生产流通 企业兼 并重组 ， 展统一 推 发 配送 ， 实现规模 经营 ， 鼓励 零售药 店发展 连锁经 营” 策 ， 政 陕西 优秀 中小 医药生 产企业要长期生存 和保 持 良好稳定发展势 头 ， 必将面 临两种选 择 ： 一是 找准市场定位 ， 明确 目标客户群 体 ， 进 行战略策划 ， 专和精” 向发展 ； 朝“ 方 二是进行横 向合作 ， 发展企 业联盟 ， 采取 “ 团取 暖” 抱 的方式增 强竞争 实力 ， 在求得 生存 的 同时争取更广阔 的发展空 间。 两种 方式 都将有利 于净 化医药 这 市场环 境 ， 改变 目前市场低 效率 和无序竞 争的状 况 ， 迫使 医药 企业在优胜 劣汰 中不断提升 自己 ， 特别是对 优秀中小医药企 业 来说 ， 在竞 争 中求 生存 的现实必将 激发 它们奋发 图强 ， 进而 形 成强大 的内部发展动力 。 ３ 医改政策将给 陕西 中小型弱 势普 药企 业带来危机。面 ． 新 对新 医改政策 ， 来中 国医药企业要 么得 具备集约化大生 产的 未 规模 与实力 ， 么就需要具备 自主创新 、 要 技术升 级的能力 ， 而弱 势普药 生产企业一无技术 优势 ， 二无 质量优势 ， 三无成本优势 ， 四无 专业推广优势 ， 因此将会 面临被 市场淘汰 的危 险。同时 由 于这些企业往往管理水平 较低 ， 属于 中小型制药企业 中的弱势 群 体 ， 大会 被联姻公 司所关 注 ， 不 缺乏发展 机会 ， 以面对 内忧 所 外患， 更显得举步维艰 。 （ ） 三 新医改政策将给陕西 中医药产业带来 良好发展机遇 １新 医改政 策给 陕 南地 区中 医药产业基地 拓 宽 了发 展 空 ． 间。 在人类新的生存理念 、 的生活方式推动下 ， 新 以天然资源为 原料的药物在疾 病预防 、治疗和身体保健 中愈来愈受到重视 。 集绿色 、 安全 、 防 、 预 保健 、 治疗 于一体 的 中医药 产业正 在成为 世界 医药产业 的重要组成部分 ，也必将成 为 ２ 世 纪 中国经济 １ 发展的战略性产业 。 陕南地 区（ 包括汉 中、 、 安康 商洛三市 ） 由于 地理位置 和气候 等因素 ， 具有得天独厚 的 自然 条件和丰富 多样 的生物 资源 ， 是发展 中医药产业 的最佳 区域。现有各类 中药 材 资源 ３ ０ 多种 ， 中《 ０ ０ 其 中国药典》 收列的主要品种达 ５０ ８ 多种 ， 常年 收购经营的 中药材 ４ ０多种 ， ０ 丹参 、 山茱萸 、 绞股蓝 、 黄姜 、 秦艽 、 根 、 葛 天麻 、 杜仲 、 猪苓 、 洋参 、 味子 、 西 五 柴胡 等 ３ Ｏ多种 中药材 的种植面积 、 产量 、 品质在 国内外 占有重 要位置 ， 已具备 相 当的知名度 。加快陕南 中医药产业发展 ， 对开发利用 陕南丰 富的资源优 势 ， 实现 陕西 中医药产业现 代化 、 国际化具有 重大 经 济、 社会意义 。 医改 意见 明确 提出“ 新 要重视我 国传统 中医药 发 展 ， 分发挥 中医药 技术在 疾病预 防控制 、 充 应对 突发公 共卫 生事件以及临床 医疗服 务中的作用 ， 并在基层 医疗卫生 服务体 系中不断推广 中医药技 术 ， 扶持 中医药发展 ”这些重 大举 措表 ， 明了国家对发展中医药产业的决心和支持力度。如果能抓住新 医改振兴 中医药产业 的发展机 遇 ， 做好 中药材种 植 Ｇ Ｐ认证 ， Ａ 不断提高 种植基地 中药 材的质量 ， 深入做好 规范化 、 规模 化种 植基地建设 ，就有 机会 抢先 占领大份额 的 国内外 中药 材市场 ， 将陕南地区建设成为国际知名、 国内一流的中医药产业基地 。 ２新 医改政 策 有利 于进 一 步改善 陕 西 中医药产业发 展 环 ． 境 。国家新 医改政策 涉及到规 范和促 进 中医药发展 的 内容 条 款， 希望 能通 过不 断提高 管理水平 ， 强化对 中医药技 术的宣传 和应用 ， 营造 良好 的产 业发展环境 。例如在基本 医疗保 障体 系 中明确 了鼓励 中医药服务技术推 广 、药物使用报销等政 策 ； 在
商业保险参与新农合可持续发展问题研究
பைடு நூலகம்
发展是密不可分的 ， 分析了导致 当前保 险业参与新农合的步伐有所减慢的根本原 因， 认为这对我 国新农合的 可持续发展是很 不利 的。并 对此 提 出改进 的建 议 。
【 关键词 】 新农合制度 ； 商业保 险； 可持续发展 ； 原因； 建议 保险业参与新型农村合 作医疗制度 可持续发展 ， 是保 险业 实现社 合作 医疗的初衷有所违背。 第三， 新型农村合作医疗 自愿参合原则 难以实现 政府新型农 村合 会管理功能 、 我国社 会主义新农村 建设 的重要 途径。新农合 可持 服务 续发展是一项艰巨复杂 的系统工程 ， 需要各 级政府和有 关部门 的大力 作医疗建设 目的。此参合方式体现 了政府 以人为本 的原 则 ， 由农民 支持和密切配合。卫生部 ２０ 年 ７ ０９ 月在长春 召开 ２ ０ 全国新型农 自己做主， ０９年 心甘情愿的参合 ， 不采取 强制性方式 ， 商业保险 自愿 投保 与 村合作 医疗即农村卫生服务工作会 议。卫 生部部长 陈竺强调 ， 农合 原则相辅相成 。但是我国新型农村合作 医疗建设 是一项为 民工程 ， 新 是
发展 。保险业参与新型农村合作医疗建设能否顺利 进行主要取决宏观
关于商业保险参与社会医疗保险的思考
从保 险学 的角度来讲 ， 社会 医疗保险和商业医疗保 险均是通过保险 基金的方 式为被保 险人提供医疗保 障，社会医疗保险和商业 医疗保险应 存在相互竞争的相互作用 ，但 由于两者在性质 、经营主体 、保 障水平和 范 围、保费支付 的方面存在明显的差异 ，因此两者又存 在相互补充 ，由 于社会医疗保障的基金提供很大程度上依赖一 国的经济发展水平 ，因此 社会医疗保险只能提供低水平的保障。总的来说 ，从我国 目 前 的状况来 看， 社会基本医疗保 险只能解决参保 人员基本 医疗问题 ， 超过基本 医疗 部分的风险应由商业医疗保险予 以补充 。
经 济 负担 日益 沉 重 。
２ ０ ０ ６年 ，国务院颁布 了 《 国务院关于保险业改革发展的若干意见 》 ， 其中强调 ，中央政府要积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理 的 有 效方式 ， 推动新型农村合作医疗的健康发展 ， 保 监会也大力倡导发展县域 保险。在这种背景下，商业保险公司纷纷加强了对农村市场的开发力度。
三、商 业健康保险参 与社会 医疗保险 的意 义
（ 一 ）补 充社会 医疗保 险的费用缺 口
商业健康保 险应在社会医疗保险体 系中扮演补充的角色 ，因此社会 医疗保险未能解决的费用可通过商业健康保险来解决 。 补充方式有两种 ， 是社会 医疗保险报销 范围外 的个人 自理部分 ，二是社会 医疗保 险保险 范 围内的个人 自 付的部分。 （ 二 ）扩大社会 医疗保险的收益群体 社会 医疗保障未覆盖的人群可 以通过购买商业健康保险解决其保 障 问题。典型的代表为美 国，美国政府 的社会医疗保 险只覆盖 了老人和穷 人 ，而大部分美 国公 民的医疗保 障问题 由其所服务 的企业购买商业保 险 加以解 决。而在保险业发达的德国 ， 亦有一部分高收人 的个人可 以不参 加社会保险 ，购买个人商业健康保险 。
商业保险参与新型农村合作医疗研究
商业保险参与新型农村合作医疗研究新型农村合作医疗担负着广大农民医疗保障的历史重任。
经过多年的试点推行,江阴市新型农村合作医疗取得了实质性的成效。
其中,新型农村合作医疗体系引入商业保险公司专业化高效率运行和管理是其稳步发展的关键。
本文希望通过对商业保险公司参与新型农村合作医疗体系的机制和功能分析,探索江阴农村医疗保障体系的借鉴意义与启示。
标签：新型农村合作医疗;保险公司;基金管理改革开放以来,我国农村合作医疗作为农民唯一的医疗保障,几经起落,其形式和制度都发生了很多变化,“因病致贫”和“因病返贫”现象的普遍存在成了农村脱贫的巨大障碍,各地不得不再次尝试建立新型合作医疗制度来满足广大农民的卫生医疗需要。
2003年全国新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的启动,经过五年多的不断探索,江阴逐步建立和完善起一个由政府组织推动,商业保险公司专业化运作,卫生行政部门监管,群众积极参与的“新农合”制度,为“新农合”探索出又一条新路——“江阴模式”。
其中成功与特色之处便是政府引导商业保险参与“新农合”的有益尝试,真正实现了政府与专业机构“管办分离”的商业化管理与运作模式,初步摸索出一条符合江阴实际的农村医疗卫生服务发展之路,使广大农民初步具备了基本的医疗卫生保障。
一、保险公司参与新型农村合作医疗的机制解读作为江阴市农村合作医疗的主体之一,保险公司在“新农合”中提供服务、运营管理、方案制定、调查监督等多个方面介入,从而形成了保险公司参与“新农合”的特色机制。
(一)保险公司提供审核报销服务。
首先,保险公司建立了农村住院医疗保险业务管理中心,配备专职人员在全市各点医疗机构设立了服务窗口,负责政策咨询、资格核准、住院登记、治疗用药管理、转院管理、报销支出等日常工作。
其次,由保险公司研发农村住院医疗保险管理软件,将全市参合农民的一般情况,家庭成员,现病史和既往史等情景、资料以及新型农村合作医疗报销范围内的药品、手术、治疗等报销标准输入电脑,成立数据管理中心,建立起覆盖全市各定点医疗机构的电脑管理网络,实现了远程即时审核。
商业保险参与我国医院制度改革的战略思路
商业保险参与我国医院制度改革的战略思路一、从我国医院制度改革的关键失效节点思考商业保险如何参与医院制度改革（一）借助保险的市场化经营经验倒逼医疗行业制度改革目前医疗制度改革过程中壁垒重重，加之国家政策、宏观经济等多重因素，更是限制和阻碍了医疗制度的快速改革，而借力保险机构的市场经验则可以绕过这些障碍，通过保险的有效介入与融合可以直接倒逼医疗市场、医疗体制制度的有效快速改革。
保险机构的市场化经验丰富，服务、管理、监督等多重渠道均完善且灵活性高，2022年，中国将成为全球第二大保险市场，可想而知中国的保险客户群体规模以及高渗透度，结合上百年的市场经验，高效、高质、高保障、高服务将成为保险的代名词，医疗行业与保险的有机结合将直接倒逼医疗卫生市场的重新定位，服务改革、价格改革、政策改革、制度改革等等一系列改革将逐步完成。
保险的条款约束力、服务引导力以及保险行业的服务基层、管理基层和健康宣传指导等优秀经验和能力都是推动分级诊疗、医改和全科医生制度建设的有效手段。
（二）信息披露是我国医院制度改革的重中之重我国目前的医疗系统并没做到真正的信息透明、公开、便捷、高效，更谈不上对保险等第三方机构的合理信息披露。
多数渠道在医院无法进行合理的信息获取，更无法做到共享。
而在发达国家已经完全实现的医疗及保险等信息的联网核查，信息共享，最大限度的服务患者、服务政府、服务保险公司等合作机制则值得我们借鉴。
信息披露不完全甚至于不披露、阻拦披露，将严重影响风险管理机构获取充足的医疗信息及健康信息，导致医疗协同机构的服务职能、风险管理职能和第三方监督职能全部失效。
由此分析明确，在商业保险参与医院制度改革过程中的最重要工作就是合理、全面和共享式的信息披露制度建立，在医院与患者、医院与医院、商业保险与医院、商业保险与患者以及商业保险公司之间多层次、多角度、多维度建立完善的披露制度，才能使得商业保险充分助力医疗服务全过程，医院制度改革促进医疗保障体系的逐步完善。
《医改意见》对商业保险来说有什么样的启发？
《医改意见》对商业保险来说有什么样的启发？朱铭来：《医改意见》对于商业健康保险来说，最大的亮点当属明确说明了将来可以参与到社保的经营管理，而且政府明显流露出积极的、欢迎的态度，不再完全交由社保机构运作，希望具有资质的商业保险机构能参与到各类医疗保障管理服务中来。
一个比较大的挑战是关于商业健康保险地位的提法，“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。
”我的感觉是作为补充的地位会比较被动。
一方面社保采取大而统的方式，统管整个社保资源，如果没有相应的数据支持、管理层的配合，商业健康保险经营的风险就会很大；另一方面对于医疗卫生机构的控制也存在类似问题，如果商业健康保险不是积极配合、主动衔接的话，赔付率方面将会很被动。
如何真正融入整个医疗保障体系，积极和相关利益方做好配合，是未来商业健康保险发展的一个制衡因素。
林瑶珉：记得2006年的时候，中国保监会曾委托瑞士再对中国医疗卫生体系对于商业保险的影响进行研究。
2007年3月，瑞士再就发表了一份名为“公私医疗保险合作，改革中国卫生体系”的报告。
保监会主席助理陈文辉曾评价说，“瑞士再的研究对完善中国医疗保险体制具参考价值，特别肯定了商业医疗保险市场的高效性。
”请傅总给我们谈谈现在正式公布的《医改意见》与瑞士再当时勾勒出的中国医改发展图像有何契合或不同？傅志国：应该说2007年报告提出的“公私合作”方案和现在的《医改意见》还是有很多契合的地方的。
报告指出，尽管一些国家实行的是政府经营的医保体制，但是商业医疗保险已发展成为一种新兴的医疗卫生筹资形式。
这一变化给政府和保险公司带来诸多挑战，同时为医疗保障问题提供了汇集资源和专业解决方案的新机会；报告提出以“公私合作”体制来完善中国的医疗保险制度。
商业保险公司不仅在基本保障范围以外，提供可自由选择的补充医疗保险，更可以协助政府管理社会保险体系的运行；报告亦指出，医保体制的成功首先需要政府支持，且还需要积极利用商业保险机构的经验、专业知识和技能。
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是参与基本医保 的服务管理。这是商业保险参
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与 医改 最核 心 、 最 受关 注 、 影响最 深远 的工 作 ， 目前 ， 陕 西 省商 业保 险参 与基 本 医保 的服务管 理 主要有保 险合 同和基 金管 理两 种模 式 。保 险合 同模 式 的代表 是西 安 市 城镇 职工 补充 保 险 及 ２ ０ １ ３年 试 点 的城 乡居 民大 病
一
是 提 高 了参 保群 众保 障水 平 。 随着 经济 社会 的
发展 ， 人 民群众 对 医疗保 障的需 求更 加多元 化 ， 加 之我
国已步人老龄化社会 ， 现有基本医保水平较低 的缺点
日益 凸显 。 因此 ， 通过政 府 运用 医保基 金 ， 为参 保群 众 购买商 业 补充 医疗 保 险 ， 可 以显 著 提 高保 障水 平 和 保 障范 围 ， 满 足社 会公 众更 高 的保 障需 求 。例如 ， 咸 阳市
西安市 城镇 职工 大 额补 充 保 险 一项 业 务 ， 就 为 政 府 节
省 人力 ４ ０人 、 各 项费 用支 出 ６ ０ ０万元 。
保 障体系具有重要 意义 。本文将 以陕西为例 ， 对商业 保险 参 与 医改 的现 状 进 行 深 入 分 析 ， 探讨 商 业 保 险参
与 医改工 作 中存在 的 问题 ， 为 商 业 保 险参 与 医改 的持 续发 展提 供理 论支 持 和政策 建议 。
（ 一） 商 业保 险参 与 医改的 作 用
一
低医疗费用 ， 而且可以促进 医疗机构提高医疗质量 ， 使 广 大参 保群 众 受 益 。例 如 ， ２ ０ １ ３年 ， 商 业 保 险公 司 仅
在 对宝 鸡 、 榆 林 两 地 定 点 医疗 机 构 的 巡 查 中 ， 即发 现
３ １ ６万 元不 合规 医疗 费用 。 （ 二） 商业保 险 参与 医改 的切入 点
刘 洋
（ 西 安 交通 大学 经 济与金 融学 院 ， 陕西 西安 ７ １ ０ ０ ５ ４ ）
［ 摘 要］ 陕西省 商业保 险近 年来积极 参与 医改 ， 已然成 为医疗保 障体 系的重要组 成部 分 ， 是提 高人 民群 众
医疗保 障水平具有 重要 作用。但 仍存在覆盖 面偏 窄、 各方认知 不统一 、 政 策 支持 力度不够等许 多问题 。文章 全 面分析 了陕西省 商业保 险问题 产生的原 因， 并针 对性 的提 出了推 进商业保险深入参与 医改的政策建议。 ［ 关键词 ］ 商业保险 ； 医改 ； 陕西
一
三是提高了医保基金使用效率。商业保险公 司通
过其专 业化 运作 ， 对 医疗 机构 的医疗 行为进 行 监督 ， 确 保 医保 基金 规 范使用 。商 业保 险 的参 与可 以减 少政 府 运 作 中 的不 规范 、 不 透 明和低效 率 的行为 ， 不仅 可 以降
、
商业保 险参 与医改的重要意义
［ 中图分类号 ］ Ｆ ８ ４ ２ ． ６ ［ 文献标 识码 ］ Ａ ［ 文章编号］ １ ０ ０ ８ － ２ ４ ５ Ｘ （ ２ ０ １ ５ ） ０ １ － ０ ０ ７ ９ － ０ ４
商业保险是多层次医疗保障体系的重要组成部
分， 是 广 大人 民群 众基 本 医保 的有益 补充 ， 对完 善社 会
［ 收稿 日期 ］ ２ ０ １ ４— ０ ５— ２ ４
如长庆油田的员工福利计划、 工商银行陕西省分行 的 补 充医疗 计划 等 。
［ 作者简介 ］ 刘 洋（ １ ９ ８ ３一 ） ， 男， 西安交通大学经济 与金融学 院博 士研 究生。
７ ９
西安 交通 大学 学报 （ 社会科 学版 ） ｈ ｔ ｔ ｐ ： ／ ／ ｗ ｗ ｗ ． ｘ ｂ ｓ ｋ ｂ ． ｅ ｎ ： ｈ ｔ ｔ ｐ ： ／ ／ ｓ ｋ ｘ ｂ ． ｘ ｉ ｔ ｕ ． ｅ ｄ ｕ ． ｅ ｎ 三是 大力 发展个 人 商业健 康保 险 。商业保 险公 司 发挥 专业 技术 优势 ， 针 对 个人 客 户 开 发 与基 本 医疗 保
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． １ ５ ８ ９ ６ ／ ｊ ． ｘ ｊ ｔ ｕ ｓ ｋ ｘ ｂ ． ２ ０ １ ５ ０ １ ０ １ ３
Ｊ ａ ｎ ． ２ ０ １ ５
Ｖ ｏ １ ． ３ ５ （ Ｓ ｕ ｍ Ｎ ｏ ． １ ２ ９ ）
商 业保 险参 与 医 改研 究
— —
以 陕 西 为 例
务， 为参 保单 位 的干部 职工 提供 医疗 费用 的二次 报销 。
及系统 ， 降低社保运作成 本 ， 以便更好 的履行政 策制 定、 统筹 规划 和组 织 监督 等职 能 ， 提 升 行政效 率 和公共
服 务水 平 ， 优 化 医疗 卫 生 资 源 管 理 。例 如 ， 仅２ ０ １ ２年
二 是 降低 了政 府行 政支 出。商业保 险参 与 医改 的 运 作模 式有 利 于发 挥政府 、 市场两 个 主体 的作 用 ， 实 现 优 势互 补 。政府 可 以利 用 商 业 保 险公 司 的 人 员 、 技 术
参与承保行政事业单位 、 国有 民营企业 的补充医疗保 险， 部分公司还为参保单位提供量身定做 的个性化 服
保 险等 。基 金管 理 模 式 的代 表是 ２ ０ １ ０年 试 点 的咸 阳
引入商业保 险公 司承办城镇 职工大额补充保险 以来 ， 参 保群 众 最 高 支 付 限额 由 ２ ０ ０ ９年 的 ６ ． ５万 元 提 高 至
２ ０ １ ２年 的 ２ ５万 元 。
市 长武 县新农 合 基金 经办 管理 。 二 是参 与企 事业 团体 的补充 医疗 。商 业保 险公 司