床旁饮水试验

床旁饮水试验
对老年性吸入性肺炎患者的临床
应用
立题依据
1.研究背景
吸入性肺炎在老年患者中是一个普遍而严重的疾病，据研究表明在一些脑血管病或80岁以上的人群中，误吸是导致肺炎的首要因素。

随着社会老龄化的到来，老年性吸入性肺炎的诊断和治疗得到了人们的重视。

据估计，在长期护理患者中则有30%的肺炎由误吸引起。

在疗养院，50%-75%的患者存在吞咽困难，其中一半的患者存在误吸，1/3的患者会发展为肺炎。

多种研究证明，咳嗽反射的减弱（咳嗽潜伏期延长、咳嗽阈值的增加）是老年性吸入性肺炎的高危因素。

而且，老年人机体代偿能力差，肺炎一旦发生则进展迅速，难以控制，且容易复发，预后较差，易导致全身多脏器功能衰竭，甚至死亡。

Hinchey,J.A.,Smith,D.Stroke 2005;36;1972–1976
口咽部或胃内
容物进入喉部及下呼吸道，吸入物不能及
时清除
口、咽部生理机能
免疫功能
脑血管疾病神经退行性病变
随着年龄的增加随着年龄的增加
吞咽困难
咳嗽反射敏感性减弱
吸入综合症AS
吸入性化学性肺炎
慢
性
间
质
性
肺
炎
外
源
性
类
脂
性
肺
炎
肺
脓
肿
吸
入
性
细
菌
性
肺
炎
气
道
阻
塞
偶
发
分
支
杆
菌
肺
炎
老年吸入性肺炎患者的常见基础疾病
神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、帕金森氏病、老年痴呆、意识障碍等
长期卧床
口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤
胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后
医源性因素镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的
药物使用、不适当的鼻饲管的应用等
老年吸入性肺炎的高危因素
1. Suctioning 需反复的吸痰
2. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) COPD
3. Chronic heart failure 慢性心衰
4. Presence of a feeding tube 留置鼻饲管
5. Bedfast 长期卧床
6. Multiple comorbidities 多种基础疾病
7. Delirium 神经错乱
8. Weight loss 体重减少
9. Dysphagia 吞咽困难
10. Urinary tract infections 尿道感染
11. Mechanically altered diet 饮食的物理性质改变
12. Dependence for eating 依靠喂养进食
13. Bed mobility 睡眠时的反复躁动
14. Locomotion 移动
15. Polypharmacy 多药合用
16. Advanced age 高龄
17. Cerebrovascular accident (CVA) 脑血管意外
18. Tracheostomy care 气管切开护理
Cichero and Murdoch (2006), Leonard and Kendall (2008), Mandell et al.(2007) and Reichmuth and Meyer (2003).
◆1组5s 以内；2组5-10s ；3组10-15s ；4组15s 或以上；5组不可计算。

★ 1 饮水无中断和无哽噎；2 饮水有中断，无哽噎；3 饮水无中断有哽噎；4 饮水有中断和哽噎；5 因为哽噎无法饮水。

▲1 小心并小口的饮水；2 强烈咳嗽；3 水从口角流出；4 不正常的声音和饮水后强力的呼吸；5 吞咽过程中指氧饱和度下降。

表格
参数
体积
饮水时间（s ）饮水时间
（组）◆
吞咽过程和有无哽噎★不正常的吞咽现象▲
3ml 5ml 10ml 20ml 50ml
注意事项
➢在受试者有饮水需求时开始试验。

➢饮水试验的时间尽量安排在上午11:00-12:00，因为这个时间点在午餐之前，并且患者意识水平较高。

➢饮水时间的测量要求从温水送入口中开始，观察喉头高度的变化计算吞咽时间。

➢患者实验前先用少量温水湿润嘴唇与口腔，避免突然吞咽温水导致的阳性率的提高。

➢若患者因为肢体瘫痪无法配合实验，可由2名护士从旁协助饮水。

➢在实验过程中，如患者呛咳明显或指氧饱和度下降＞5%时应终止实验。

➢患者饮水同时将患者手指伸入指氧仪，保持指甲与探头同侧。

测量血氧饱和度时，手指最好不要抖动。

➢必要时可重复实验。

前人经验（1）
➢Miyazaki Y[3]等的研究是对2个病区的住院患者和1个养老院的患者进行饮水试验。

在5秒钟内喝完10ml温水
并未出现中断和哽咽的患者判定为存在正常吞咽功能，并以此进行了流行病学调查和前瞻性研究，证明建立吸入性肺炎的预测模型有利于吸入性肺炎患者的预防和治疗。

➢Trapl M[4]等的研究是对急性中风患者进行固体、半
固体、流质食物的吞咽实验，证明受试者存在吞咽困难，是吸入性肺炎的高危因素之一。

前人经验（2）
在中风患者当中，饮水试验用于诊断吞咽困难敏感性
和特异性分别波动在27%-85%、63%-88%，但联合指氧饱和度以后，其敏感性和特异性分别为73%-98%、63%-76%，均有一定程度的提高。

其中Chong MS等通过对50名中风
患者分5次平均饮用50ml温水的过程进行评估，表明单纯
饮水试验诊断误吸的敏感性为79.4%，特异性为62.5%，而指氧饱和度的敏感性和特异性分别为55.9%、100%，当两
者联合起来对误吸进行评估，敏感性为94.1%，特异性为62.5%。

说明床旁吞咽功能评估有助于中风患者吞咽困难
的筛选。

Lim SH等也证明了这一点。

结果判读
正常状况下，＜10ml温水可一次咽下，但严重吞咽障碍者仍出现中断或者哽噎、不正常的吞咽现象，这部分患者显示吞咽功能基本丧失，在正确的体位下经胃管鼻饲饮食是常用的有效预防此程度误吸的方法。

而在吞咽＞10ml水时才出现饮水实验阳性的患者，吞咽障碍的程度相对较轻，给予适当的康复措施，指导其正确的饮食习惯即可有效预防误吸的发生。

如患者进食时保持上身与水平夹角＞30°或坐位，进食细烂、糊状食物，进食时保持患者精神集中，并分多次少量进食，可有效防止误吸，如误吸现象仍频繁发生，则需考虑胃管鼻饲饮食或气管切开。

而喝完50ml仍无或者仅有吞水中断的现象发生，表示患者吞咽功能尚可，可基本排除误吸，并定期进行饮水试验监测疾病进展。

优点
•床旁吞水试验最先由Kubota等报道，用于患者吞咽功能的评估，通过让受试者吞咽不同体积的水，观察受试者吞咽完成的时间、过程及不良反应来评估他的吞咽功能。

其取材方便、操作简单、费用低，是一项简单的、非侵入性的实验研究，不需要专门的实验器械，患者易耐受，并且结果直观、明了，可以用于吸入性肺炎的诊断及程度分级。

缺点
➢此实验只针对神志清醒、可自己进食，并且咳嗽反射尚存在的患者，临床上尚有很多长期卧床、管饲、痴呆、神经损害等患者不能应用此方法；
➢实验除饮水时间为客观因素外，检查者的主观判断对其余观察指标的结果影响较大；
➢饮水试验对于隐性误吸（没有明确临床表现的误吸）目前还需联合其他检查手段和临床症状，如吞钡实验、纤维支气管镜检查等。