DIC的诊断与治疗指南

七、重要的分子标记物水平的测定
5、反映纤溶系统活化的分子标记物
纤维蛋白降解产物（FDP）
D-二聚体（D-D） 组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、 纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1） 纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC/PAP）
DIC实验室诊断的新理念
凝血系统激活的证据：F1+2、FPA、TAT、D-D↑
3、反映凝血系统激活的标记物
组织因子（TF）
凝血酶原片断1+2（F1+2）
纤维蛋白肽A （FPA）
纤维蛋白单体（ FM） 可溶性纤维蛋白单体复合物（SFM）
七、重要的分子标记物水平的测定
4、反映抗凝系统活化的分子标记物
凝血酶-抗凝血酶III 复合物（TAT）
蛋白C活化肽（PCP）
组织因子途径抑制物（TFP1）
1 非显性（non-over）DIC：即止血功能处于代偿状态的 DIC（或pre-DIC） 2 显性（over）DIC：即止血功能处于失代偿状态的DIC
1） 可控显性DIC：系指微血管体系调节功能的压抑为暂 时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复 2） 非控制显性DIC：系指微血管体系调节功能除压抑之 外，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤）
2.主要标准
BPC PT sFb/FDPs >100=0 <100=1 + 升高=-1 稳定=0 下降=1 <3s=0 >3s=1 正常=0 升高=1
*3.特殊标准
AT
蛋白C（PC） TAT
正常=-1 降低=1
正常=-1 降低=1 正常=-1 降低=1
‫ٱ‬ ‫ٱ‬ ‫ٱ‬
4.总分
‫ٱ‬
九、鉴别诊断
对DIC进展机制的新认识—— 凝血与纤溶的平衡
DIC 启动后，内源性凝血途径的激活使凝血酶得以
持续生成，继而导致内生性抗凝因子的大量消耗
DIC 的发展过程中，既有凝血酶也有纤溶酶的生成，
其临床表现和转归视凝血和纤溶两个系统的平衡状 况 纤溶酶 表现为出血但无MODS 凝血酶 局部缺血最终发展成MODS
急性或爆发性dic因已有大量凝血酶形成仍选普通肝素抗fii项目有效判定出血倾向和一般情fibpltfdpptfpa较治疗前400mgl较治疗前5010较治疗前14较治疗前缩短5s以上转为正常回升诱发dic的原发病已控制或缓解pt缩短接近正常fib升至15gl以上plt逐渐回升倍以上或超过30分钟体征及实验室检查异常2hiv100mg观察4h经补充凝血因子出血无改善或加重试管法ct30紧急情况下测定aptt100s非紧急情况下监测血中肝素水平及试管法凝血时间轻度过量加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正明显过量用鱼精蛋白中和1mg中和1mg原发病未去除诱因未得到有效控制dic病人出血表现明显已进入dic后期dic实验室指标不敏感未早期确诊确诊时病情严重dic进入继发性纤溶为主阶段存在多种恶性循plt大量破坏pf4大量释放pf4可中和肝dic时患者血中atiii消耗太多肝素作用减弱某些特殊蛋白酶如蛇毒引起的dic肝素无作用合并出血或有并发症危险或须进行侵袭性操作的dicfib08gl万为输注相应产品指征分别升至脑膜炎球菌感染所致dic纤溶酶原激活抑制plt可增加血小板源pai1ffp含各种生理需要的丝氨酸蛋白酶抑制剂抗凝因子及凝血因子又能恢复血容量及免疫调节提倡使用凝血因子浓缩物含对dic病人有害的活化凝血因子且只含选择的凝血因子不能满足缺乏所有凝血因dic患者的需要不提倡使用病人无出血或原发病已控制无必要预防性使用血产品肝功能降低时输注凝血因子浓缩物可加重dic慎用dic病因未去除单纯输注血浆可能会使病情恶化需合用肝素抗凝一般每毫升血中加510u肝素
七、重要的分子标记物水平的测定
1、反映血管内皮细胞损伤的分子标记物
内皮素-1（E的分子标记物水平的测定
2、反映血小板激活的分子标记物
β-血小板球蛋白 PLT因子-4 血小板颗粒膜糖蛋白-140（GMP-140） 凝血酶敏感蛋白
七、重要的分子标记物水平的测定
5）血管内皮细胞受损分子标志物↑ ①ET-1 ②TM
目前认为对Pre-DIC最具价 值的分子标志物 可溶性纤维蛋白单体复合物（ SFMC）

凝血酶-抗凝血酶III复合物（TAT）

D-二聚体（D-D）
纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC）

结合医院实际情况， 推荐较为实用的实验室检查（3h内）
★ PLT计数——需动态观察， >15万可排除DIC ★ PT——较正常对照延长3秒以上有价值 ★ Fib定量——产妇DIC早期Fib减少可不明显 ★ 3P实验——早期阳性率达90%，需排除假+与假+对诊断有帮助，-不能排除 ★ D-二聚体实验—— +对诊断有帮助 ★ 红细胞碎片——>10%有帮助
五、临床表现
症状与体征具有高度可变性
基本症状
▲ 出血（多部位性 ） ▲ 低血压或休克（不明性）
▲ 栓塞（广泛性）
▲ 溶血（微血管性）
人类卵黄囊旋回培养中造血岛
DIC特殊体征
出血点
紫癜
血泡
外科伤口出血 外伤伤口出血 静脉穿刺部位出血
周围性紫癜
爆发性坏疽
动脉渗血
皮下血肿
DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱
4）乙醇胶实验+
5）D-二聚体↑
如何正确分析实验结果？
★ 急性DIC时，有85-100%病人FDP升高，但 仅代表有血浆素存在，不能据此诊断DIC ★ 3P实验可有假阳性及假阴性，为非特异性 诊断实验（+有帮助，-不能排除） ★ 乙醇实验阳性率较低，但特异性较3P实验强
★ 抗凝血酶III实验已成为诊断和监测急慢性 DIC患者疗效的关键实验
Pre-DIC(DIC前状态)
存在DIC的诱发因素和凝血-纤溶异常,但尚未出现典型 的DIC症状或未达到DIC的确诊标准的亚临床状态，其凝 血因子的消耗仍可由肝脏合成补充,（又称代偿期DIC）
▲ ▲
病理特点血液呈高凝状态，但凝血因子及PLT并不降低
临床表现不突出,有赖于实验检查协助诊断，及时诊治 对阻止DIC的病程进展、改善预后、降低死亡率极为重要
DIC诊断专业委员会制定全球化记分系统
表1 可能伴显性DIC的临床情况
脓毒血症/严重感染（任何微生物）
创伤（多发性损伤，神经损伤，脂肪栓塞 ） 器官毁坏（严重胰腺炎） 恶性肿瘤（实体瘤，骨髓增殖/淋巴增殖，恶性疾病） 产科不幸（羊水栓塞、胎盘早剥）
血管异常（Kasabach-Merrit综合征、大血管瘤）
Pre-DIC诊断参考标准
1、存在易致DIC的基础疾病
2、有下列一项以上临床表现：
1）皮肤和粘膜灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成 2）原发病不易解释的微循环障碍/皮肤苍白/湿冷/紫绀等
3） 不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍
4） 抗凝治疗有效
3、有下列三项以上实验指标异常 1）正常操作采集血标本易凝固，或PT↓>3S或APTT↓>5S 2）血浆血小板活化分子标志物含量↑①β–TG ②PF4 ③ TXB2 ④GMP-140 3）凝血激活分子标志物含量↑①F1+2 ②TAT ③FPA ④ SFM 4）抗凝活性↓ ① AT-III活性↓ ②PC活性↓
‫ٱ‬
‫ٱ‬ ‫ٱ‬ ‫ٱ‬
* Fib水平（>1.0g/L=0，<1.0g/L=1）
4.总记分
‫ٱ‬
‫ٱ‬ 5.如≥5为显性DIC，每日重复记分1次，如>2<5 提示为 非显性DIC（非肯定性），每1-2日重复记分1次
表2
非显性DIC记分系统的样板
‫ٱ‬ ‫ٱ‬ ‫ٱ‬ ‫ٱ‬
1.危险估算：有无导致DIC的基础疾病，是=2 否=0
纤溶系统激活的证据：D-D、FDP、PIC
↑
↑
抑制因子消耗的证据：AT-III、蛋白C或S
器官损伤或衰竭的证据：LDH、Cr、PH、Pa2↓
八、DIC诊断标准
——第六届全国血栓与止血学术会议制订标准
▲ 存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病 理产科、大型手术及创伤等
▲ 有下列2项以上临床表现 1）严重或多发性出血倾向 2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克 3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭
▲
三、DIC的主要病因
严重感染 其它
恶性肿瘤
手术及 创伤 外伤 病理产科
医源性 疾病
四、发病机制
促凝物质入血或其它因素
血液高凝状态 PLT粘 附聚集 广泛血管内凝血 消耗凝血因子 （I II VIII X XII ） 继发性 纤亢进 Fib降解 低纤维蛋 白质血症 抗凝作用
凝血机制障碍
血液低凝状态
DIC的诊断与治疗指南
一、弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC） 定 义
传统定义—是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激 活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗 并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征
新定义—指不同原因所致局限性的血管内凝血系统激活为 特征的获得性综症，可以来自或引起微血管体系损伤，如 损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（MODS）
对DIC进展机制的新认识—— 多种细胞因子的参与SIRS
DIC 过程被启动后，其所产生的凝血酶、 FDP 、 D- 二
聚体可诱导单核-巨噬细胞进一步释放IL-1、IL-6、 TNFa、PAI-1等细胞因子，促进了凝血过程及微血栓 形成

促炎因素与机体相互作用产生细胞因子和炎症介质， 使炎症反应加剧，称系统性炎症反应综合症 （ SIRS ）。炎症与凝血相互作用及促进，构成恶性 循环，DIC是SIRS整个过程的一部分，当发展到SIRS 或MODS时均可诱发DIC
DIC常规实验诊断项目的评价（引自Mujun Yu,et al）
项目
n 敏感性（%） 特异性（%） 诊断效率（%）
PLT PT PTT
TT Fib AT FDP D-D
82 82 82 43
71 21 71 44
97 91 91 83
22
48 27 42 60
100
67 57 57
70 65
91 100
2 疑难或特殊病例应有下列2项以上异常
1） 血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶
复合物（TAT）或纤维蛋白肽A（FPA）水平↑ 2） 血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）水平↑ 3） 血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平↑ 4） 血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因 子途径抑制物（TFPI）水平↓
1、原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血压 2、抗血小板聚集及疏通微循环 3、抗凝治疗 4、凝血因子补充 5、抗纤溶治疗
器官系统 皮肤 肺 肾 垂体后叶 肝脏 肾上腺 心脏 发病率（%） 70 50 50 50 35 30 20
六、实验室检查
1、消耗性凝血障碍（PLT及凝血因子↓）
1）PLT ↓
2）PT延长
3）Fib ↓ 4）ATIII含量及活性↓
5）血浆因子VIII:C活性↓
2、继发性纤维蛋白溶解亢进
1）纤溶酶原含量及活性↓ 2）纤维蛋白（原）降解产生FDP明显↑ 3）3P实验+
FDP↑
PLT减 少消耗
出血倾向
对DIC发病机制的新认识
“外源性凝血途径”主导凝血系统的激活 病因 组织、血管损伤、 WBC 激活 释放大量组织 因子（凝血因子III）入血 激活VII 因子 启 动外源性凝血途径。

临床研究证实：抗组织因子单克隆抗体和抗因子VIIa、基因重 组组织因子途径抑制物（外源性凝血途径的主要抑制剂）的 可完全抑制败血症或内毒素引起的DIC过程并降低死亡率。 相反，给内毒素血症注射内毒素后没有接触系统即内源性凝血 途径的活化，抑制接触因子也不能预防凝血的过程。
严重肝衰竭
严重中毒或免疫反应（蛇咬伤、药物/输血反应、GVHD）
表2
显性DIC记分诊断方案
1.危险估算：患者有无导致显性DIC的基础疾病
2.进行GCTs（BPC，PT，Fib，sFb，FDPs）
3.记分 * BPC（ >100=0，<100=1，<50=2） * Fb相关产物标记物（sFb/FDPs）↑ （ 无=0，中度↑=2，明显↑=3 * PT延长（<3s=0，>3s<6s=1，>6s=2）
4）抗凝治疗有效
▲ 实验室检查符合下列条件
1 同时有下列3项以上实验异常 1）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/L）或进行 性↓或下列2项以上PLT活化分子标志物血浆水平↑①β– TG ②PF4 ③TXB2 ④GMP-140
2）Fib < 1.5 g/L或进行性↓（肿瘤<1.8；肝病<1.0或 >4.0） 3）3P+/FDP>20mg/L（肝病>60）/D-二聚体↑>正常4倍 4）PT↑/↓>3S（肝病>5S）；APTT↑/↓>10S 5）AT-III活性<60%或蛋白C活性↓（不适用于肝病） 6）血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag<200mg/L） 7）因子VIII：C<50%（肝病必备） 8）FT-1>80ng/L/凝血酶调节蛋白（TM）>正常2倍
91
40
67 68
70
87 80 51
SC
80
23
73
DIC常规实验诊断项目的评价（引自Mujun Yu,et al）
项目 PT+PTT+TT PT+PTT+Fib PT+PTT+FDP FDP+D-D n 43 7 1 7 1 3 9 敏感性 8 3 2 2 9 1 9 1 特异性 1 1 10 0 71 94 诊断效率 5 1 6 5 8 6 9 5
▲临床常需与重症肝病所致凝血障碍及原发性纤溶症鉴别 DIC 发生率 PLT计数 出血时间 延长 易见 重症肝病 多见 正常或↓ 正常或延长 原发性纤溶症 罕见 正常
RBC形态 棘状、芒刺、碎片 正常
正常
正常
3P实验
+
正常
+
明显缩短
优球蛋白 轻度缩短 溶解时间 VIII :C 减少
正常或↓
正常
十、治疗原则（显性DIC）
如何理解新的定义？
▲强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系 损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤 ▲不同原因所致的DIC终末损害为MODS，DIC只 是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节 ▲未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发 性，且DIC早期多无纤溶现象
二、DIC的分类
新的分类以体内稳态调控功能的紊乱为准，分为2类