胰腺癌疾病研究报告

胰腺癌疾病研究报告
疾病别名：胰腺癌
所属部位：胸部
就诊科室：肿瘤科,肝胆外科
病症体征：背部酸痛，背痛，便秘，大便色浅，恶心，胆道梗阻，低蛋白血症，腹部不适
疾病介绍：
胰腺癌是什么？胰腺癌是较常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率近年来明显上升，美国胰腺癌发病率为10/10万，75岁以上老年人高达100/10万，每年死于胰腺癌者约2万余人，日本1974年的胰腺癌死亡率比1970年增加5倍，与肺癌等相似，死亡率有增加的倾向，国内胰腺癌发病率也有逐渐增高的趋势，根据上海市的统计，胰腺癌的发病率1963年为1.16/10万，居全身恶性肿瘤的第20位，1977年为3.80/10万，跃居恶性肿瘤的第12位；1982年为6.92/10万，增至1963年的6倍，跃居恶性肿瘤的第8位(男)和第12位(女)，本病发病率男性高于女性，男女之比为1.5~2：1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿
症状体征：
胰腺癌有哪些症状？
(一)上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状。

肿瘤常致胰管或胆管梗阻，尽管尚未引起黄疸，但胆汁排泄不畅，胆道内压力升高，胆管及胆囊均有不同程度的扩张，病人可觉腹部不适及隐痛。

以往强调胰头癌的典型症状是无痛性黄疸，实际上无痛性黄疸作为首发症状仅出现10%～30%的病人。

腹痛在胰头癌患者还是很常见的症状。

至于胰体尾部癌，腹痛发生率更高，且可由于累及腹腔神经丛而呈显著的上腹痛和腰背痛。

这种症状的出现，常提示病变已进入晚期。

(二)食欲减退和消瘦也是胰腺癌的常见表现
肿瘤常使胰液及胆汁排泄受阻，因此影响病人食欲，且有消化吸收不良，致体重明显减轻。

(三)梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现
肿瘤部位若靠近壶腹周围，黄疸可较早出现。

黄疽常呈持续且进行性加深。

大便色泽变淡，甚至呈陶土色。

皮扶黄染呈棕色或古铜色，有皮肤瘙痒症。

(四)胰头癌除致梗阻性黄疸外，亦常致胆囊肿大，可在右上腹清楚扪及。

梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的可能。

(五)晚期胰腺癌者可出现上腹固定的肿块，腹水征阳性。

进一步可有恶病质及肝、肺或骨骼转移等表现。

化验检查：
胰腺癌要做什么检查？
一、影像学检查
1.B超检查为诊断胰腺癌的首选方法及在普查中的筛选方法。

检查时应注意胰头的大小。

如超声测量胰头部厚度大于30MM（绝大多数男性胰头超声值小于30MM，女性小于28MM）,胰体厚度大于25MM者（正常男性小于22MM，女性小于20MM），应进一步追踪检查。

可见低回声实性占位。

胰体外形不规则，能发现2CM以上的肿瘤，还能发现胰管扩张、胆管（肝内或/和肝外）扩张、胆囊肿大以及肝内转移灶等。

对3CM左右的胰癌阳性率可达80%。

2.纤维胃镜的超声检查在胃镜顶端装上超声探头，紧贴胃后壁对胰腺作全面检查不受气体干扰，大大提高了胰腺癌的诊断率，可清晰地显示胰腺结构，发现早期病变。

3.CT检查 CT扫描可以显示胰腺肿瘤的正确位置、大小及其与周围血管的关系，并能发现直径约1CM的肿瘤，若能增强扫描，或使一些平扫难以确定的病灶显示得更加清楚，在增强的胰实质内可见到低密度的不规则的病灶，借此检查可以进行分期，以利判断手术方式和预后。

目前CT已成为诊断胰腺癌的主要方法。

CT诊断胰腺癌的准确率可达98%。

4.磁共振成像（MRI）可显示胰腺轮廓异常，根据T1加权像的信号高低，可以判断早期局部侵犯的转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面，MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。

5.内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）对胰腺癌的诊断具有较高的特异性。

除显示主胰管狭窄，充盈缺损和闭塞外，还可以清晰地观察到胰管狭窄的形态改变。

可检查出肿瘤小于2CM的胰管病变，是诊断小胰癌的有效方法。

6.选择性血管造影（SAG） SAG是一种损伤检查，但在肿瘤1CM时即可做出诊断。

能显示胰腺周围动脉的形态，对判断肿瘤有无血管侵犯重要意义。

如动脉不规则狭窄、闭塞，并可根据异常的血管区域推测肿瘤的大小。

还可根据SAG所见判断肿瘤手术的可能性和选择手术方式。

判断手术能否切除很重要的就是有封锁动脉浸润。

在平常影像学结果不能明确诊断时选用，准确率高于90%。

7.子母胰管镜检查是最近研制和开展的一种新方法，其子镜（胰管镜）直径仅为1MM，不必行十二指肠乳头切开术，是由母镜（纤维十二指肠镜）插入胰
管内，直接观察管内情况。

胰腺癌时粘膜隆超、发红、狭窄、闭塞等。

但该镜
目前尚存在管径太细易折损，前端不能改变方向，不能取活检。

但经过若干年
后有可能成为诊断胰腺癌的主要手段。

二、肿瘤标记物
自1979年KOPROWSKI等发现与消化道肿瘤相关抗原CA19-9以来，由于
单克隆技术的开发取得了突飞猛进的发展。

目前发现与胰腺癌相关的肿瘤标记
物有10多种，临床常用的除CA19-9外，还有CA50、SPAN-1、DUPAN-2、POA、CEA等。

目前国内所用的试剂多为进口的，较昂贵，多数医院尚未能普及。

但肿瘤标记的检测对胰腺癌的筛选、诊断术后复发及转移的监测，以及胰
腺良恶性肿瘤的鉴别都有着重要作用。

若用两种或两种以上的肿瘤标记物检查
可提高其阳性率。

1.CA19-9 是胰腺癌的相关抗原，其表达依赖于LEWIS血型抗原的表达，LEWIS阴性者，CA19-9的检查也为阴性。

CA19-9诊断胰腺癌的敏感性、特异
性和准确性分别为83.1%、73%、75%，而小胰腺癌病人CA19-9的水平不高，小于2CM的腺癌阳性率仅60.7%，而肿瘤较大的病人CA19-9的水平较高，阳
性率达80%以上，分界值定为120KU/L，高于此值者高度怀疑胰腺癌。

同时还
可以判断预后，肿瘤切除后CA19-9降至正常值，血清临界值为30KU/L者预后较好，如果肿瘤复发、转移或病情恶化可见CA19-9的再度明显升高。

故
CA19-9是胰腺癌的有效标记物。

2.CA50 也是LEWIS系统的一个抗原，与CA19-9有很好的相关性，不必同
时将这两个抗原一起测定。

但若将CA50和CA242联合检测可提高对胰腺癌诊
断的敏感性。

3.SPAN-1 腺癌病人可高达1 446KU/L。

其敏感性为81%，特异性为68%，
但对于小胰腺癌的诊断不理想，小于2CM的肿瘤阳性率仅为56%。

4.DUPAN-2 其临界值为400KU/L，对胰腺癌的敏感性为50%～70%，与
CA19-9联合检测可使阳性率提高到95%，胆受肝功能的影响，与GOT有密切
相关。

上述这些标肿瘤记物，尚不能广泛开展，特异性偏低，对早期癌和小胰腺癌
（
5.CEA（癌胚抗原）阳性率78.9%，对于低分化腺癌>3CM肿瘤以及临床Ⅳ
期的胰腺癌阳性率明显提高，CEA阴性者平均生存期为38.6个月，比阳性者明显延长，可以用来判断预后。

三、癌基因检测
1.YAS基因胰腺癌有高频率的C-KI-RAS基因第12密码子的点突破，而胰
腺其它疾病不具有这种标志性改变。

C-KI-RAS第12密码子在胰腺癌中有很高
的发生率，用PCR（核酸杂及聚合酶反应），辅以寡核苷酸杂交或PCR产物
检测胰腺组织C-KI-RAS癌基因第12密码子点突变，可能成为胰腺癌诊断与鉴
别诊断的可靠分子生物学手段。

有报道在已确诊的19例胰腺癌中，18例有该
基因第12密码子的突变，阳性率为94.7%，与国外相一致（12例均为阳性，
达100%）。

而非胰腺癌病例（如胰岛素瘤、壶腹癌、胃癌、胆囊癌等共17例）均为阴性。

这种基因突变的检测，可用来早期诊断胰腺癌和鉴别诊断。

2.C-ERBB-2基因该基因产物表达在胰腺部中阳性率高，并与肿瘤大小及预
后有关。

3.P21 抑癌基因在胰腺癌中表达率高,具有特异性, 有明显的诊断价值。

对胰
腺的良、恶性肿瘤的鉴别有意义。

鉴别诊断：
胰腺癌的诊断方法
胰腺癌的诊断方法除了从临床表现来发觉为，还要通过实验室检查、B超检查、CT扫描等办法进行诊断。

胰腺癌应与胃部疾病、黄疸型肝炎、胆石症、胆囊炎、原发性肝癌、急性胰
腺炎、壶腹癌、胆囊癌等病进行鉴别。

并发症：
胰腺癌的并发症有哪些？
可并发胆管梗阻、十二指肠梗阻等症状。

治疗用药：
胰腺癌的治疗方法
(一)手术期处理：胰腺癌病人常常全身情况欠佳，而根治性手术尤其是胰十
二指肠切除术创伤大，出血多，并发症多，手术死亡率高，因此，正确积极的
围手术期处理十分关键。

1.术前改善病人全身情况
(1)加强营养、纠正低蛋白血症：宜给高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食，辅以胰酶等助消化药物。

(2)维持水电解质平衡。

(3)补充维生素K，病人常有不
同程度的肝功能损害，重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道，使脂溶性维生
素K不能正常吸收，导致疑血酶原合成不足。

因而，从入院起即应注射维生素K，直到手术，同时进行保肝治疗。

(4)控制糖尿病：胰腺癌病人糖尿病发生率
比普通人群高得多，一旦检查证实，应使用普通胰岛素控制血糖在7．2～
8．9MOL／L，尿糖在(＋)～(－)范围内。

2．术前减黄问题：胰腺癌所致阻黄并不需常规减黄，对出现黄疸时间较短，全身状况尚好，消化功能、凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者，可不减黄
而行一期胰十二指肠切除术。

但若全身状态差、胆红素高于342MOL/L，粪胆
原阴性，黄疸出现时间超过2周且越来越重并有先兆肾功能不全者应考虑减黄。

具体方法有胆囊造瘘、PTCD、经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管。

3．预防手术后并发症
(1)预防性使用抗生素：术前若无感染，不必过早应用抗生素，于手术开始前30分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可。

手术超过4小时再添加一个剂量。

(2)呼吸道准备：胰腺癌术后肺部并发症相当多见，术前就应采取预防措施。

严格忌烟，最好2周以上。

教会病人进行深胸式呼吸锻炼，有助于防止术后肺
泡萎缩、肺部感染和低氧血症。

这些措施简单、有效，但很少受到医生重视。

4.加强术中处理：术中必须保持血压稳定、供氧充分、腹肌松弛、镇痛良好，术中应监测尿糖、血糖，将其控制在合理范围。

胰腺癌病人常有潜在凝血机能
低下。

术中大量失血，大量输血时，可能发生凝血障碍。

术中除精心操作减少
出血外，尽量输3日以内新鲜血，不输1周以上陈旧血。

5.术后处理
(1)继续应用抗生素。

(2)防止胰瘘，除管理好胰管引流和腹腔引流外，可用生长抑素八肽抑制胰液
分泌，能显著减少胰瘘机会。

(3)合理进行营养支持。

(4)重视引流管的管理，密切观察胃管、胆道、胰管引流和腹腔引流情况，保
持通畅，准确记录引流量并注意其形状变化，发现问题随时解决。

(二)手术切除胰腺癌的治疗以手术治疗为主，但相当多的病人就诊时属中晚
期而无法作根治性切除。

胰头癌的手术切除率在15％左右，胰体尾部癌的切除
率更低，在5％以下。

胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种。

1．胰头十二指肠切除术(PD)：是胰头癌的首选根治性切除术式，由WHIPPLE在1935年首创。

虽在以后的50年间不少学者在关于切除后消化道
重建方面作了许多改革，但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为
WHIPPLE术。

适应症：对一般状态好，年龄＜70岁，无肝转移，无腹水，癌肿末浸润周围
血管的胰头癌，均适于行PD。

2．全胰切除术(TP)：适应症：癌波及全胰，无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症。

全胰切除术的优点，除了彻底切除胰内多种病灶外，还使
清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底。

全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合，可
完全避免胰瘘的产生。

但全胰切除术后也有不少问题，可发生继发性糖尿病及
消化吸收障碍，终生需要应用胰岛素及消化酶治疗，故应严格掌握其适应症。

因此，行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定，更重要的是要考虑到病人
对疾病的认识程度，病人及家属对术后出现糖尿病是否充分理解，能否自行
注射胰岛素，家属能否协助管理糖尿病，以及经济状况等，只有具备上述条件
才能决定行TP。

3．胰体尾部切除术(DP)：适应于胰体尾部癌无转移者。

连同脾脏、胰体尾
部肿瘤及周围淋巴结一并切除。

手术操作简单、手术并发症少、手术死亡率低。

胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊，多属中晚期癌。

能作
根治性切除者不到5％。

由于切除时已有胰外转移，故术后生存期常不满1年。

4．保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)：PPPD仅适用于壶腹癌、较小的
胰头癌，十二指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润，胃周围淋巴结无转移者。

(三)不能切除的胰腺癌的转流术由于胰腺癌早期诊断困难，根治性切除率还
很低，这样就有相当一部分病例需施行某种或某些手术以缓解症状。

关于胆肠
转流术的选择可根据肿瘤部位决定，对胆管下端的肿瘤，可任选胆管或胆囊与
空肠吻合，最好用ROUX－Y袢，可减少逆行感染，只要胆管明显扩张，即使
其内为白胆汁，也不妨碍吻合后的黄疸消除。

如果肿瘤靠近胆管入胰处，则只
要有可能最好施行胆总管与空肠ROUX－Y袢的端侧吻合，以免癌肿沿胆总管
上侵至胆囊管开口处，导致转流失效。

此外如考虑到肿瘤已属晚期，存活时间
不会超过1年者，可采用更简单的胆肠内引流术肝总管T管架桥空肠内引流术，方法是将置入肝总管的T管通过横结肠系膜放入距屈氏韧带下20CM之空肠内，妥善固定。

此手术优点为：①简单易行；②减黄效果好。

胆汁通过T管刺激空肠，肠蠕动恢复早，蠕动之虹吸作用会加速胆汁排出，以利于消化吸收。

待到
异物长期存留造成影响时，病人早已因肿瘤进展而死亡。

至于胃空肠吻合，其
适应症为：①临床上表现为十二指肠梗阻的症状或体征。

②胃肠透视或内镜检
查见十二指肠有狭窄、僵硬、癌性浸润。

③术中见十二指肠狭窄、受压。

(四)放射治疗胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高，而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低，给放射治疗带来不利。

近年来，随着术中放射
治疗及在CT精确定位下作治疗计划的多野体外放疗的开展，放射治疗已成为
胰腺癌治疗的主要手段之一。

术中放疗用10～20MV高能电子线，在充分显露肿物，尽可能切除肿瘤，移
开周围正常组织情况下，准确将相应限光筒置于肿瘤上，术中一次大剂量照射15～25GY，照射时间约4～6分钟。

体外放疗主要用于术前及术后(包括术中照
射后的体外追加放疗)，也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗。

用CT精
确定位作放射治疗计划，使胰腺癌病变部位得到高剂量照射，周围正常组织得
到较好的保护。

用10MVX线，腹前一野加两侧野等中心照射，每次180～
200CGY，每周5次，剂量40～60GY／4～6周，可连续治疗，也可分段治疗。

(五)化疗胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医生的足够重视。

与其
他肿瘤相比，胰腺癌的化疗效果不能令人满意，这主要有两方面原因：一方面
是由于肿瘤的生物学特性，对化疗不够敏感，同时在研究中没有理想的观察指标，因此临床医生往往对此兴趣不大。

另一方面胰腺癌病人常常表现为恶心、
呕吐、厌食、体重减轻和吸收不良，因此很难耐受系统的化疗。

1．胰腺癌的系统性化疗：很多文献报告了对胰腺癌进行联合化疗的临床实验，效果较好的联合化疗方案主要有：5-FU十MMC，5-FU十MMC十STREPTOZOTOIN(链脲菌素)，5-FU＋ADM十MMC，这些联合化疗方案的敏
感率可达到40％左右，明显高于单剂化疗的效果，病人的生存期亦显著延长。

MFA方案用法：
MMC 10MG／M2，静注第1日；
5-FU 600MG／M2，静滴，第1、8、29、36日；
ADM 30MG／M2，静注，第L、29日。

第九周重复，疗效：CR十PR为39％。

2．胰腺癌的区域性化疗：胰腺癌的区域性化疗，就是通过胰腺主要的供血动脉给予高剂量的化疗药物。

其理论依据主要是：①目前系统性化疗效果较差的
原因可能与全身用化疗药物时，进入胰腺癌组织的药物太少有关，而通过区域
性化疗可以使高浓度的化疗药物直接进入胰腺癌组织；②系统性化疗时由于化
疗药物全身的毒副作用限制了化疗药物的用量，而区域性化疗药物首先作用于
胰腺癌组织，可明显减少全身的毒副作用，并因此可以增加化疗药物的用量。

总之，通过区域性化疗可以使化疗药物更有针对性，并可增加化疗药物的用量，提高了化疗的效果，同时可明显减少化疗药物的毒副作用。