皮肤病之湿证论

皮肤病之湿证论
·徐宜厚，主任医师、教授，曾师从于武汉名医单苍桂老先生、北京名医赵炳南教授。

现任全国老中医药专家学术继承指导老师，湖北省暨武汉市中医外科委员会主任委员、湖北省药品审查委员会委员、湖北省卫生厅中医药工作专家咨询委员会委员、武汉市第八、九、十届人大常委会委员、湖北中医学院硕士导师、武汉市中医医院皮肤科主任等职。

1993年获政府颁发的有突出贡献专家特殊津贴。

出版专著《皮肤病中医诊疗学》、《结缔组织病中医治疗指南》、《皮肤病针灸治疗学》等12部，应邀担任《中医外科学》（朱仁康主编）、《中医临床大全》（杨思澍等主编）等6本专著的编委，发表论文、综述、书评百余篇，其中部分被译为英文、日文流传海外，部分多次获得省市自然科学优秀论文二等奖。

1．湿证的文献回顾
湿证最多，我在查阅《黄帝内经》时，发现论述湿证的篇章达20余条，摘要如下：
《至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。

……湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泻之。

”
生气通天论说：“因于湿，首如裹……汗出见湿，乃生痤疿”
百病始生篇：“风雨则伤上，清湿则伤下”
血气脏腑病形篇：“身半以下者，湿中之也。

”
太阳阳明论说：“阳受风气，阴受湿气，伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。

”
藏气法时论说：“脾苦湿，急食苦以燥之，禁湿地濡衣。

”
阴阳应象大论说：“湿胜则濡泻，……地之湿气，感则害人皮肉筋脉。

”
五运行大论说：“湿伤肉，风胜湿”等等。

《证治准绳》说：“有天之湿，雨、露、雾是也；有地之湿，水、泥是也；有饮食之湿，酒、饮、乳酪是也。

”
《医方集解》说：“湿在表在上，宜发汗，在里在下，宜渗泄，
里虚者宜实脾，挟风者宜解肌，挟寒者宜温散。

”
《景岳全书》说：“治湿之法，古人云，宜理脾，清热，利小便为上。

”
沈金鳌说：“湿在上，宜防风；湿在中，宜苍术；湿在下，宜利小便；湿在周身宜乌药、羌活；湿在两臂，宜桑条、威灵仙等；湿在两股，宜牛膝、防己、萆薢等。

”
吴鹤皋说：“脾弱湿伤者，二陈、平胃之类主治；湿盛濡泄者，五苓、六一之类主治；水肿发黄者，五加、茵陈之类主治。

”
从上述所引文献，给我们提示了湿证的四大特征：
一是湿证的天地性：
天指雨雾，多伤脏器，地指泥水，多伤皮肉筋脉。

后世演绎，饮食酒酪，伤人六腑。

二是湿证的多样性：
鉴于湿邪充实于天地之间，内之脏腑，外之肌肤，皆能受到湿邪的侵袭。

从此，形成了湿邪致病的多样性。

从皮肤科的角度而论，我认为至少1/4的皮肤病与湿邪有关。

三是湿证的缠绵性：
湿邪致病是一个渐进的过程，《医原记略》说：“湿之为病最多，人多不觉湿来，但知避寒避风，而不知避湿者，因其危害最缓、最稳而难察觉也。

”湿为重浊有质之邪，雾露雨湿，上先受之，地中潮湿，下先受之，由内而生，皆由脾阳不运。

四是湿证辨识的纲领性。

尽管湿证为病最多，波及到人体的方方面面，然而辨识之法有二：一是湿热，一是寒湿。

张景岳说：“湿热之病，宜清宜利，热去湿亦去也；寒湿之病，宜燥宜温，非温不能燥也。

知斯二者，而湿无余义矣。

”
2．湿证在皮科的十种表现
结合我在诊治皮肤病方面的临床体验，概括为十种表现：
2.1湿热湿热之害居湿证所致皮肤病之首，通常发生的有：湿热搏结于肝胆的带状疱疹、乳头湿疹等；湿热流窜于肌肤的有脂溢性湿疹、
脂溢性皮炎等；湿热流居于肾的有阴囊湿疹、阴汗等；湿热熏于头面的有痤疮、脂溢性脱发、皮脂溢出等。

2.2湿毒湿邪郁滞日久化热、化毒，热胜则肉腐，表现为红肿腐烂，越腐越痒。

常见病症有脚癣感染、癣菌疹等。

2.3暑湿夏令时期，上合天之热气，化为暑湿之邪，导致暑湿，引发暑疖。

2.4酒湿酒为大辛大热大毒之品，过饮则会损脾伤胃，使之运化失常，酒湿之邪，外达皮肤，则见颈项乃至周身皮肤发红发热发痒；内留胃肠，则烦躁呕吐，甚则内陷，出现神智恍惚诸症，如酒性红斑。

2.5湿瘀流注于经络或腠理，影响血液的运行，遂致湿邪与瘀血互结，在下肢相继出现大小不等的结节，如结节性红斑等
2.6湿痰素喜甘肥醇酒之类，导致湿痰壅阻，形体骤然丰硕，其中以腹部隆起居多，如单纯性肥胖症。

2.7寒湿水与湿，同气同源，若脾阳不足，湿中无火，遂与寒邪互结，又脾主四肢，这种寒湿之邪流窜于四末，形成一种特有的病症，如掌跖脓疱病、汗疱症，肠原性指端皮炎等。

2.8色湿《丹溪心法》说：“因房事后为水湿所搏，故额黑身黄，少腹满急，小便不利。

”金匮称之女劳疸，又名黑疸。

据此，我认为此种病症接近于肾精亏损的黑变病。

2.9果湿部分人由于某些内在的原因，如甲状腺功能低下，或者肝功能不全等，加上偏食，摄入过多柑、橙、番茄、胡萝卜等蔬菜、水果之类，致使脾胃功能运化不足，导致湿邪壅阻于皮肤，特别是面部，手掌呈橘黄色，同时伴有纳谷不香，嗜睡等症。

如胡萝卜素血症。

2.10燥湿同形同病《医原》说：“人禀天地之气以生，即感天地之气以病，亦必法天地之气以治”其含义是六气伤人，因人而化，阴虚体质，最宜化燥；阳虚体质，最宜化湿。

又因西北地高燥气胜，东南地卑湿气胜。

然而燥与湿致病的脏腑定位，燥起于肺、胃、肾，胃为重，肾为尤重；湿起于肺、脾、肾，脾为重，肾为尤重。

古人将这种现象归纳为，燥极似湿，湿极似燥，即燥与湿同形同病，在临床上有自身免疫性湿疹、干燥综合症、老年性红斑狼疮等。

3．湿证方药略论
《黄帝内经》对湿证的治疗提出了总的原则：湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泻之。

我在参阅其它古籍中，发现先贤对湿证的治疗颇多创建，其目的是鼓励后学者重视跨学科的学习
湿热证：
湿热下注，用大分清饮（茯苓、泽泻、木通、猪苓、栀子、枳实、车前子）；茵陈饮（茵陈、焦栀子、泽泻、青皮、甘草、柑橘）湿热滞脾，用钱氏泻黄散（石膏、黄芩、藿香、防风、甘草）；清热渗湿汤（黄连、黄柏、茯苓、泽泻、苍白术、甘草）
湿热流注于肾，用除湿活血汤（当归、丹皮、生地、熟地、黄芪、炙甘草、知母、升麻、白芍、陈皮、秦艽、苍术、肉桂）
湿热熏蒸头面，用千金甘露饮（枇杷叶、生熟地、天麦冬、黄芩、石斛、茵陈、枳实、甘草）
湿热注入肝胆，用薛氏加味龙胆泻肝汤（龙胆草、车前子、当归尾、木通、泽泻、甘草、黄芩、山栀）
寒湿证：
寒湿在头，用《奇效》芎术散（川芎、附子、白术、桂心、甘草）寒湿在四末，用《局方》七味渗湿汤（炙甘草、苍术、白术、茯苓、干姜、丁香、橘红）或用佐关煎（厚朴、陈皮、山药、扁豆、炙甘草、猪苓、泽泻、干姜、肉桂）说明：凡健脾温阳药均炒之。

酒湿证：
除传统的葛花解醒汤外，还可选用海藏五饮汤（旋复花、人参、橘红、厚朴、半夏、茯苓、泽泻、白术、猪苓、前胡、桂心、白芍、炙甘草）
湿痰证：
用许学士神术丸（苍术、生麻油、大枣）
暑湿证：
用澹寮六和汤（半夏、人参、炙甘草、砂仁、杏仁、赤茯苓、扁豆、藿香、木瓜）
湿毒证：
用《局方》导水茯苓汤（赤茯苓、麦冬、泽泻、白术、桑白皮、紫苏叶、槟榔、木瓜、大腹皮、陈皮、砂仁、木香）
色湿证：
用肾气丸加减（制附子、枸杞、炒黄柏、菟丝子、茯苓、牡蛎、茵陈、杜仲、熟地）
果湿证：
用《集成》冷香汤（良姜、白檀香、甘草、豆蔻、制附子、炙甘草、丁香）
湿瘀证
当归拈痛汤（羌活、当归、防风、茵陈、苍术、苦参、升麻、白术、葛根、甘草、知母、泽泻、猪苓、人参、黄芩）
燥湿同源证：
滋阴除湿汤加减（生地、白芍、当归、玉竹、丹皮、茯苓皮、贝母、泽泻、地骨皮、苦参、蝉衣、柴胡、黄芩、川芎）
此外，结合我学习赵炳南教授的临床经验归纳如下：
一是湿邪所致的皮肤病有：荨麻疹（包括急性、慢性）、湿疹（包括急性、亚急性、慢性及婴儿湿疹）、银屑病、手足汗疱疹、脂溢性皮炎、脂溢性脱发、带状疱疹、接触性皮炎、植物日光性皮炎、寻常性狼疮、慢性盘状红斑性狼疮、神经性皮炎、多形红斑、单纯糠疹、毛囊炎等。

二是赵老经验方包括三个方面：
一是汤剂有多皮饮、除湿解毒汤、健脾除湿汤、疏风除湿汤、土槐饮、除湿健发汤；
二是丸剂有除湿丸；白疕丸、斩痒丸；
三是膏剂有白术膏、苍术膏、败酱草膏等。

针对上述方剂列举的药物我将其概分为六大类：
一是健脾类：白扁豆、干姜皮、薏仁、山药、芡实、白术、苍术、枳壳、陈皮、厚朴等。

二是除湿类：冬瓜皮、赤苓皮、桑白皮、滑石、木通、大豆黄卷、
车前子草、泽泻、猪苓、茯苓、萆薢、灯心草、淡竹叶、土茯苓、茵陈、赤石脂等。

三是清热类：山栀、连翘、黄柏、黄芩、龙胆草、黄连、生石膏、丹皮、生地。

槐花、紫草、茜草等
四是疏（搜）风类：荆芥炭、防风、蝉衣、细辛、羌独活、菊花、全虫、蜈蚣、威灵仙、麻黄、薄荷、苍耳子、白附子、秦艽、草乌、僵蚕、钩藤、白花蛇、乌梢蛇、刺蒺藜等。

五是滋阴类：制首乌、干地黄、白芍、麦冬、桑椹子、熟地黄、山药、首乌藤、知母等。

六是活血解毒类：乳香、没药、银花、败酱草、槐花等。

为了探讨赵老用药的个人风格，及其弥足珍贵的经验，我结合上述方药，简要陈述一管之见。

在我阅读上述方剂中，发现赵老在用药中，十分重视相互的搭配与炮制：
如茯苓、泽泻、猪苓三者同用，颇具匠心。

茯苓分白茯苓、赤茯苓、茯苓皮、茯神、茯神木，四者功效各有偏重，白茯苓益脾渗湿；赤茯苓专利湿热；茯苓皮专行水气；茯神善补心气；
泽泻部分本草专著誉称泽泻是除湿止渴圣药，通淋利水仙丹。

猪苓利水渗湿，凡水湿在胃肠、膀胱、肢体、皮肤必须用猪苓利之。

赵老将茯苓、泽泻、猪苓三味淡渗利湿药同用，是取其各自所长，茯苓利水治在脾；泽泻消水治在肾；猪苓利水治在胃肠与膀胱。

不过，值得注意的是有水有湿，用之无过，否则有虚虚之虑。

又如苍术、白术既有分开使用，又有同时并用。

在《神农本草经》一书中，无白术、苍术之分；陶弘景始分赤白两种，近代仍有白术、苍术之分。

并认为白术补性偏多，且有敛汗之效；苍术泻性为主，专主发汗，我在阅读本草专著中，发现三个问题，一是补脾用白术，运脾用苍术；
二是除上湿发汗用苍术，补中焦除湿用白术；
三是苍术治上中下湿疾皆可用之，尤能除皮肤腠理之湿。

在炮制方面，凡是健脾胃的药品，要分清生用与炒用的不同之处，我归纳为四个不同：如湿邪致病轻者宜生用，病情较重者宜炒用；清热利湿者宜生用，健脾除湿者宜炒用；热重于湿者宜生用，湿重于热者宜炒用；需泻邪者宜生用，需补正者宜炒用。