病历1-内科入院录
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
既往史：否认肝炎、结核、伤寒、菌痢等传染病史，否认有高血压、糖尿病病史，否认有药物食物过敏史，否认外伤史，1991年因“十二指肠穿孔”行“胃大部切除术及胆囊切除术”，2004年行“卵巢囊肿切除”，2009年因“子宫内膜异位”行“子宫次全切除”。有输血史（具体量不详），预防接种史不详。
个人史：出生生长于原籍，无吸烟饮酒嗜好，否认工业毒物及粉尘接触史。否认血吸虫病及疫水接触史。28岁结婚，育有一女，夫、女体健。月经史：15y，3～5/28～30，2010-09-15量正常，无痛经。生育史：1-0-0-1。
现病史：患者9月19日早晨无明显诱因下解出黑便，为成形便，量约300克，同时感头晕，无明显腹痛、腹胀，当时未予重视，亦未就诊，之后再次解黑便四次，不成形，总量约500克，伴头晕、恶心、全身冷汗，无呕吐及呕血，无晕厥，遂至我院急诊就诊，查大便常规示黑色粘液状，隐血（+），血常规示Hb106g/L。予“潘托拉唑”、“酚磺乙胺”抑酸、止血、补液治疗后回家。今晨患者再次解两次黑色烂便，量约250克，伴头晕，无呕血，无晕厥。至我院门诊就诊，为进一步治疗，拟“上消化道出血”收入我科。病程中患者无畏寒、发热，无潮热、盗汗，无晕厥、意识丧失，无呕血，无转移性右下腹痛，无黄疸、厌油。现患者精神萎，纳眠欠佳，小便无明显异常，近期体重无明显减轻。
姓名：米华萍
职业：工人
性别：女性
工作单位：富世华全能(常州)机械有限公司
年龄：39岁
住址：常州市钟楼区清潭新村53幢甲单元203室
婚姻：已婚
供史者（注明与患者关系）：本人（可靠）
出生地：常州
入院时间：2010-09-20 11：00
民族：汉族
记录日期：2010-09-20 11：20主诉：黑源自一天伴头晕。实验室及器械检查
血常规（2010-09-19，本院）：WBC7.4×109/L，N66.9%，Hb106g/L，PLT192×109/L。
粪常规（2010-09-19，本院）：黑色粘液状，隐血（+）。
初步诊断：上消化道出血
吻合口溃疡？
急性胃粘膜损伤？
残胃癌？
陆文/谭勇
家族史：否认家族中存在“肝炎、结核、性病”等传染性疾病，否认家族中存在“糖尿病、血友病”等家族性遗传性疾病史，否认家族中存在恶性肿瘤病史。
体格检查
体温37℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压110 / 55 mmHg
神志清，精神萎，轻度贫血貌，发育正常，营养一般，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，颅骨无压痛，睑裂两侧等大，眼睑无浮肿，结合膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，无眼球突出，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无渗液，乳突无压痛。鼻通气良好，未见鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，口腔粘膜未见溃疡、糜烂，舌质红，苔正常，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，气管居中，甲状腺不肿大，颈软无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，肋间隙未见增宽或变窄，两侧呼吸活动度相等，语颤相等，叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动不弥散，心尖搏动最强点见于第5肋间左锁骨中线内0.5CM，心前区无明显隆起，心前区未触及震颤，心脏相对浊音界无扩大。心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，中上腹见8cm陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝肋下、剑突下未触及，脾肋下未触及，未扪及包块，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝颈静脉回流征阴性。肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、双肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音3次/分。无血管杂音，无气过水音。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、畸形，运动自如，双下肢无浮肿，无杵状指、趾，甲床未见毛细血管搏动，未闻及枪击音，duroziez双重杂音，无水冲脉、短绌脉。肛门指检：指套上少许黑便，肛管内壁光滑，未扪及肿块。外生殖器未查。膝踺反射，肱二头肌反射双侧对称存在，巴彬斯基征、克尼格氏征阴性。
个人史：出生生长于原籍，无吸烟饮酒嗜好，否认工业毒物及粉尘接触史。否认血吸虫病及疫水接触史。28岁结婚，育有一女，夫、女体健。月经史：15y，3～5/28～30，2010-09-15量正常，无痛经。生育史：1-0-0-1。
现病史：患者9月19日早晨无明显诱因下解出黑便，为成形便，量约300克，同时感头晕，无明显腹痛、腹胀，当时未予重视，亦未就诊，之后再次解黑便四次，不成形，总量约500克，伴头晕、恶心、全身冷汗，无呕吐及呕血，无晕厥，遂至我院急诊就诊，查大便常规示黑色粘液状，隐血（+），血常规示Hb106g/L。予“潘托拉唑”、“酚磺乙胺”抑酸、止血、补液治疗后回家。今晨患者再次解两次黑色烂便，量约250克，伴头晕，无呕血，无晕厥。至我院门诊就诊，为进一步治疗，拟“上消化道出血”收入我科。病程中患者无畏寒、发热，无潮热、盗汗，无晕厥、意识丧失，无呕血，无转移性右下腹痛，无黄疸、厌油。现患者精神萎，纳眠欠佳，小便无明显异常，近期体重无明显减轻。
姓名：米华萍
职业：工人
性别：女性
工作单位：富世华全能(常州)机械有限公司
年龄：39岁
住址：常州市钟楼区清潭新村53幢甲单元203室
婚姻：已婚
供史者（注明与患者关系）：本人（可靠）
出生地：常州
入院时间：2010-09-20 11：00
民族：汉族
记录日期：2010-09-20 11：20主诉：黑源自一天伴头晕。实验室及器械检查
血常规（2010-09-19，本院）：WBC7.4×109/L，N66.9%，Hb106g/L，PLT192×109/L。
粪常规（2010-09-19，本院）：黑色粘液状，隐血（+）。
初步诊断：上消化道出血
吻合口溃疡？
急性胃粘膜损伤？
残胃癌？
陆文/谭勇
家族史：否认家族中存在“肝炎、结核、性病”等传染性疾病，否认家族中存在“糖尿病、血友病”等家族性遗传性疾病史，否认家族中存在恶性肿瘤病史。
体格检查
体温37℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压110 / 55 mmHg
神志清，精神萎，轻度贫血貌，发育正常，营养一般，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，颅骨无压痛，睑裂两侧等大，眼睑无浮肿，结合膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，无眼球突出，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无渗液，乳突无压痛。鼻通气良好，未见鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，口腔粘膜未见溃疡、糜烂，舌质红，苔正常，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部对称，气管居中，甲状腺不肿大，颈软无抵抗，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，肋间隙未见增宽或变窄，两侧呼吸活动度相等，语颤相等，叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动不弥散，心尖搏动最强点见于第5肋间左锁骨中线内0.5CM，心前区无明显隆起，心前区未触及震颤，心脏相对浊音界无扩大。心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，中上腹见8cm陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝肋下、剑突下未触及，脾肋下未触及，未扪及包块，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝颈静脉回流征阴性。肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、双肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音3次/分。无血管杂音，无气过水音。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、畸形，运动自如，双下肢无浮肿，无杵状指、趾，甲床未见毛细血管搏动，未闻及枪击音，duroziez双重杂音，无水冲脉、短绌脉。肛门指检：指套上少许黑便，肛管内壁光滑，未扪及肿块。外生殖器未查。膝踺反射，肱二头肌反射双侧对称存在，巴彬斯基征、克尼格氏征阴性。