儿童肾移植研究进展(综述)

儿童肾移植研究进展(综述)

自1954 年第一次肾移植成功以来，肾移植是肾衰患者最好的治疗方法。然而，以前儿童肾移植常因技术上的、免疫学的和后续管理等方面的问题而复杂化，比起成人，这些问题更引发了患儿移植物及病情恶化。

最近15 年，许多治疗进展改善了儿童肾移植患者和移植物的生存率。美国华盛顿大学医学院儿童肾脏病学部Dharnidharka 博士等对此进展做了综述并发表在2014 年8

月7 日的“The New England Journal of Medicine”，现将其主要内容编译如下。

一些临床肾移植的特点在儿童和成人是相似的，这包括：免疫抑制药物和其管理、血清标志物肌酐、按照“排斥反应分类的Banff 准则”急性排斥反应首选活检确定、移植肾的排斥反应机制。

不同的地方在于：常与泌尿道问题有关的免疫因子、导致肾衰的原发肾病、移植前需要的免疫接种、死者捐赠肾的分配政策、儿童的手术技巧及药物代谢特点以及儿童肾移植后首发病毒感染几率比成人更高。

除此以外，儿童处在生长发育时期以至于其线性身高生长需要最优化、神经感知发展需要促进，接受移植的儿童需要准备适应转变为成人后的不同护理。这篇综述涉及了肾移植儿童和成人的诸多不同，因这些不同而造就了儿童肾移植方面的各种创新和重大进展。

儿童时期的免疫系统

从出生到成年，免疫系统经历了巨大改变，在此期间，循环中T 细胞和B 细胞亚群绝对计数、百分比和其他免疫特性也在缓慢而持续地变化，伴随着同种异体反应性的增加。胸腺输出功能在儿童时期是强劲的，但在成年期会减弱。

在成人，胸腺萎缩和连续抗原暴露促使T 细胞组分从幼稚转为记忆性T 细胞。与成人相比，儿童同种免疫反应具有如下特点：

（1）共刺激配体CD40L 在T 细胞上低表达

（2）较少的抗原特异性T 细胞前体

（3）2 型辅助T 细胞（Th2 细胞）的免疫性倾向于较高水平的Th2 细胞

（4）较低水平的Th1 细胞因子

（5）T 细胞效应功能减弱

（6）整体较高比例的耐受原树突状细胞亚群

（7）移植前较低滴度的抗HLA 抗体。

年轻的受助者移植后效果较好，可能提示了较幼稚的免疫系统具有一定优势。

移植前需要考虑的问题

1、导致肾衰的原因

肾功能衰竭最常见的原发病因是先天性或遗传性疾病，如肾发育不良、梗阻性尿道疾病、或婴幼儿反流性肾病及后天肾小球疾病（如年龄较大的儿童中的局灶性节段性肾小球硬化和狼疮肾炎）。

与此相反，在成人最常见导致终末期肾脏疾病的原发性肾疾病是糖尿病性肾病、高血压和常染色体显性多囊肾病，这在儿童中很少引起终末期肾脏疾病。

2、泌尿道问题

在儿童中，反常膀胱功能可能伴随肾功能衰竭。在有后尿道瓣膜的患者，开放性膀胱造口术可能需要在生命早期进行。一个开放性的膀胱造口术可在肾移植数月后开展。

膀胱容量小的儿童可受益于膀胱的扩充，用回肠、胃或阑尾段创建一个永久的导尿皮管，使他们可以自主地进行干净的间歇性导尿术。比起其他导致终末期肾病的原发病，患梗阻性尿路疾病的儿童在移植后有较高的尿路感染率，这可能迫使其需要终身预防性使用抗生素。

3、免疫接种

在儿童早期，他们需要多次接种疫苗，以防止他们患可预防的传染病。然而，如果使用到免疫系统受损的患者，疫苗可能不会有效。因此，移植前积极努力使儿童疫苗接种完全是至关重要的。

由于患终末期肾病的儿童往往有一个次优的免疫反应和免疫力持续时间的降低，这就可能需要较高初始剂量、超剂量和抗体效价监测下加强剂量的疫苗。

移植后，活疫苗的给予通常是避免的，但其他的免疫接种可在免疫抑制药物达到了低维持水平时给予，经典的是在移植后6-12 月。流感疫苗注射应每年给予。

4、捐赠肾脏优先分配给儿童

死者捐赠肾脏的分配涉及复杂的程序，其中包括抗人类白细胞抗原（HLA）致敏程度、需要多个供体器官、血型匹配、相对的HLA 匹配和候选受体等待时间。

儿童是等待肾移植人群中的一小部分，许多国家都给他们提供额外的社会便利。因此，器官移植的分配政策是以比较迅速的方式、优先分配更高质量的死者肾脏给儿童的，部分地区其所用的平均等待时间最短仅为3 个月。

然而，这样的政策使得从活体捐献肾的下降，并且导致儿童从已故捐赠者获得不良HLA 匹配移植肾的比例较高。

移植时的手术问题

不像心脏和肝脏移植，同种异体移植肾被放置在与衰竭原器官不同的位置，并且原器官往往留在原处。因此，肾移植通常并不需要大小和年龄匹配。事实上，在以往很年轻的捐助者与非常年轻的受助者匹配，常因血栓形成而使移植物的丢失率非常高。

在这些不利结果的基础上，儿童项目现在移植成人肾脏至儿童（体重一般为6.5-10.0 公斤）。婴儿腹膜腔内有足够空间来容纳一名成人肾脏，而不至于挤压同种异体移植物。然而，在最小的儿童受助者中存在的同种异体移植物大小不匹配导致了高肾小球滤过率，使血清肌酐的结果更难以解释，因为发生急性排斥反应初期可无血清肌酐升高。

儿童死者捐赠的肾脏现在已经不再分配给儿童，事实上是整体移植给成人并达到了很好的效果（双侧肾脏一起，附着在主动脉和腔静脉的单段）。当儿童体重超过30 公斤时，肾移植的手术程序跟成人是相同的。

然而，在儿童体重不到10 公斤时，腹部中线纵切口是必要的。腹膜和皮下筋膜之间的空间是有限的，所以肾置于腹膜腔内，这会有迁移至腹腔其它部位的风险。供体血管会连接到受体的主动脉和下腔静脉。

在体重10 至30 公斤的儿童，外科医生会基于其解剖特点，为其制定个体化的切口、同种异体移植位点和血管吻合方法。

对于幼儿，在术中和术后早期必须注意维持血管内容量。有些儿童可能需要原肾切除，这既可以防止原肾窃取血流，也可消除多余尿量或蛋白质的损失。其他手术细节在别处给予了描述。

临时输尿管支架置入术在成人肾移植受者中很常用，但支架植入术在患儿是否有真正疗效仍不知。BK 病毒肾病被推荐使用输尿管支架植入术是为大家所认同的。而有些儿童肾移植受者需要专门的输尿管再植术、膀胱扩大术或尿流改道术。

移植后需要考虑的问题

1、移植物的存活

随着时间的推移，受助儿童移植肾存活率得到了大幅提升，无论移植物是来自存活还是死亡的捐赠者。

这些进展归功于如下几个因素：移植前准备的完善、移植技术的提高、更好的供体选择、更有效的免疫抑制药物、小儿特定药代动力学的深入了解，以及询证医学药物指南的应用。