《康复病例书写》doc版
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《康复病例书写》doc版
康复病例书写模板
姓名:XXX 年龄:XXX岁性别:男/女
病史
主诉:XXX。
①XXX年X月X日,患者因XX疾病入院治疗,经过治疗后病情有所缓解,于XXX年X月X日出院。
②XXX年X月X日,患者因XX原因再次入院治疗,经过治
疗后病情得到控制,于XXX年X月X日出院。
既往史:XXX。
过敏史:XXX。
个人史:XXX。
家族史:XXX。
体格检查
一般情况:精神可,体形正常,步态正常。
头颅颈部:颈软,无双肿,颈动脉搏动对称。
胸部:双肺呼吸音清晰,无罗音。
心脏:心界无扩大,心音清晰,节律齐。
腹部:腹软,无压痛,无包块。
四肢:肢体无肿胀,无皮肤瘀斑。
诊断:XXX。
治疗过程
对症治疗:①XXX。
②XXX。
康复训练:①XXX。
②XXX。
用药及用量:XXX。
治疗效果评估
治疗过程中,患者生理、心理、专业、社会各方面均受到了细致认真的关照,治疗效果良好,目前病情得到控制。
出院医嘱
1.注意控制饮食,避免吃辛辣、油腻或刺激性食物,多吃蔬菜水果和高蛋白食物。
2.避免劳累,注意休息,不过度活动。
3.继续按时服用药物,以预防疾病复发。
4.定期到医院复查,了解病情变化。
5.注意保持心情舒畅,避免产生过度紧张、焦虑等不良情绪。
6.按康复医师的指导做好康复训练,加强身体锻炼,适当进行有氧运动。
7.保持个人卫生,避免感染。
8.如有疑问及时到医院就诊。
医师签名:XXX 日期:XXXX年X月X日
以上是一个参考模板。
在实际书写中,您需要根据患者的实际情况进行详细记录,并根据需要进行修改和定制,以达到更好的表现效果。