剖宫产的麻醉处理

• 诱导药
稳定母体血压，心排量和子宫血流 减少胎儿和新生儿的抑制 母体意识消失和遗忘
硫贲妥钠
大量已出版的资料证实了其安全性 对气道无刺激作用 正常孕妇血流动力学稳定， 4mg/kg，无负性变力作用和血管扩张作 用，但低血容量者，可致血压和心排量 明显下降
对胎儿的作用
迅速诱过胎盘，用药后30秒钟就可在脐 静脉检测出来，1分钟达峰值, 血浆浓度39~42ug/ml，其中游离成份 5.9~6.3ug/ml，就能使角膜反射和疼痛反 应消失，进入麻醉状态 血药浓度低于4mg/kg的硫喷妥钠，胎儿 脑内的血药浓度很少超过抑制的域值,大 剂量时（8mg/kg）新生儿明显抑制
6.6mg+3.3ug芬 太尼
146 ± 43.9
腰硬联合 腰硬联合
全身麻醉
优点：诱导迅速，低血压发生率低；可 确保呼吸道通畅及通气最佳控制；适用 于精神高度紧张或合并精神病、腰椎疾 病或感染的产妇。
缺点： 气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要 原因。产科病人插管困难发生率是非妊娠病人 的8倍；增加了反流误吸的风险；全麻可造成 胎儿的抑制；全麻操作管理复杂，对麻醉人员 的技术水平和设备要求高。但药物选择适当全 麻和局麻后新生儿Apgar评分无区别。
肌松药：
一般不透过胎盘屏障。
产科使用的理想肌松药：起效快，持续时间短，很
少通过胎盘屏障，新生儿排除该药迅速。
琥珀胆碱：常用剂量极少向胎儿移行，用量>300mg
或一次大量使用时可透过，应注意。
非去极化肌松药：阿曲库铵、维库溴铵较理想。
麻醉选择
局部浸润麻醉：适用于饱胃产妇。 硬膜外阻滞：其止痛效果可靠，麻醉平 面和血压的控制较容易，控制麻醉平面 不超过T8，宫缩痛可以解除，呼吸循环 无抑制。Ｌ１－２或Ｌ２－３隙穿刺，向上 或向下置管。麻醉药多选用1.5％～２％ 利多卡因。
度冷丁：于分娩前1小时肌注50-100mg， 娩出的新生儿与未用药者无明显差异， 因为度冷丁生物降解需2-3小时。所以胎 儿娩出前1小时内或4小时以上可使用。
临床对胎儿娩出的时间不宜准确估计， 用药以越接近娩出越好。
非巴比妥类镇静药
安定：容易通过胎盘，10mg静注30-60秒内， 10-20mg肌注3-5分钟内可进入胎儿。母体肌注 10mg，26-40分钟以后脐静脉血平均为70ng/ml， 而母体仅38ng/ml，40分钟后母胎血内浓度达 平衡。该药可引起新生儿血内游离胆红素浓度 增高，易诱发核黄疸。
全麻药
氯胺酮：具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张 力和收缩力作用，对新生儿无抑制，偶可引起 新生儿肌张力增强和激动不安，1.5mg/kg静注 可作全麻诱导。对有精神病史，妊娠中毒症、 先兆子痫子宫破裂的孕妇禁用。
吸入麻醉药
氨氟醚：镇痛作用比氟烷稍强，低浓度吸入对 子宫收缩抑制轻。 异氟醚：引起与剂量相关的子宫抑制，浅麻醉 时对子宫抑制不明显，对胎儿也无明显影响； 深麻醉对子宫有较强抑制，易引起子宫出血， 同时对胎儿不利。
麻醉性镇痛药
吗啡、度冷丁、芬太尼等均极易透过胎
盘屏障，对胎儿产生一定抑制。
吗啡：因透过胎盘屏障的浓度大于度冷
丁，禁用于早产儿。又因对母体易引 起恶心、呕吐头晕等副作用，故在产 科已弃用。
度冷丁：50mg静注，2分钟后胎血可检测，
6分钟后与母体平衡；肌注，脐静脉出现 度冷丁较晚，浓度也较低。度冷丁对子 宫收缩有促进作用，但子宫肌张力不降， 宫缩频率及强度增加。故可使第一产程 缩短，可能与其镇痛以及加强皮质对植 物神经调节功能等作用有关。
丙泊酚
诱导迅速，平稳，放置咽喉镜和气管插 管的反应小，苏醒快， 2.0~2.8mg/kg时，无明显循环抑制，硫 喷妥钠降低妊娠母羊的子宫血流， 和琥珀酰胆碱合用可致母体心动过缓 胎儿娩出时的脐血检查，血气和pH值无 不利影响
丙泊酚
脂溶性，低分子，迅速透过胎盘 胎儿娩出时，脐静脉血：母体静血比值=0.70 迅速从新生儿循环清除，母乳中的浓度很低 多数研究观察：Apgar评分相似于硫喷妥钠 丙泊酚是使用最广泛的麻醉诱导剂，特别是妊 娠高血压的病人，优于硫喷妥钠
氯胺酮
诱导迅速，镇痛效好，术中知晓发生率 低 间接交感兴奋作用，直接心肌抑制作用， 1mg/kg诱导，血压增加14%，放置咽喉 镜和气管插管增加30% 也是胎儿窘迫者的一个良好的选择 大剂量增加子宫张力， 1mg/kg无此作用
依托咪酯
诱导迅速，恢复快 对胎儿脐血血气和pH值和 Apgar评分没 有什么影响 Gregory观察：0.3mg/kg对胎儿酸碱值的 影响好于硫喷妥钠 注射痛和肌颤，对皮质激素有抑制作用
胎儿与新生儿血脑屏障通透性高， 药物易通过。尤其是在呼吸抑制出 现CO2 蓄积和低氧血症时膜通透性更 大。肝脏解毒功能与成人差别不大。
肾滤过率差，药物排泄能力低相对 缓慢，肾小球滤过率为成人的30 ％～40％，肾小管排泄量比成人低 20％～35％尤其对巴比妥类药。
麻醉药对母体与胎儿的作用
麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同程度的中枢 抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎血 循环。因此在用时必须慎重考虑用药方式剂量， 用药时间及胎儿和母体的全身情况。如果胎儿 在药物抑制高峰时刻娩出，则有可能发生新生 儿窒息，尤其是早产儿更应注意。
剖宫产的麻醉处理
剖宫产麻醉的特点
1.妊娠妇女有一系列生理变化 2.孕妇较常见合并心脏病，高血压， 糖尿病，病毒性肝炎等或并发病理 妊娠
3、产科麻醉须全面考虑麻醉用药与术前 用药对母子的影响 4.产科急症手术，麻醉医师应掌握病理 产程的经过，全面估计母子情况。 5.作好各种意外急救措施。
孕妇生理变化
循环系统
血容量变化 孕妇总循环血量逐日增多，妊娠33周达 最高峰，平均增加50%左右，产后2—6 周逐渐恢复正常。增加的血容量中，血 浆占50-60%，血细胞占10-20%，所以 血液呈稀释状，此即生理性贫血。
血流动力学改变
因卵巢和胎盘雌激素的作用， 妊娠10周内即见心排血量增加， 20-28周达高峰，比正常增加2530%。
起效快，镇痛、肌松效果好， 用药量少，局麻药毒性反应小， 持续时间有限， 交感神经的阻滞快，血流动力学不稳定 麻醉用药：布比卡因
腰-硬联合小剂量局麻药用于剖宫产术的 安全性:
0.5%--0.75%布比卡因或罗哌卡因
1.3--1.5ml,不加葡萄糖液和蒸馏水,基 本为等比重
1万余例,无一例严重并发症,效果优良率 98%
消化系统改变
胃肠道张力降低、蠕动减弱，胃排空 时间延长，又因胃喷门括约肌松驰、 腹压增加，易导致内容物返流。
神经系统改变
中枢神经系统对麻醉药的敏感性增高 吸入麻醉药MAC明显降低 椎管内麻醉所需的局麻药用量明显降 低。
麻醉药理
胎儿及新生儿药物代谢特点
从胎盘经脐静脉入胎体的药物约有 50%进入肝脏被逐渐代谢，余下部分 从静脉导管经下腔静脉入体循环， 到达脑循环时药物已稀释。
妊娠期由于动脉、静脉张力增高，并存 脑血管瘤者有可能发生破裂意外。
呼吸系统
妊娠期由于呼吸道毛细血管扩张，鼻、咽喉、 支气管粘膜充血，可使鼻通气不畅。
妊娠早期潮气量即开始增加直至妊娠后期， 可达800ml。
妊娠期肺活量不论坐、卧或站立无大变化。
妊娠末期血气分析检查 PaO2100mmHg,PaCO232mmHg说明气体 交换能力无损害。
Βιβλιοθήκη Baidu充血容量
尽管先兆子痫孕妇体内总的水分和钠含量 增加，但由于体液及蛋白质从血管转移 至血管外，结果导致低血容量、低蛋白 尿和外周性水肿。此种患者胶体渗透压 低于正常血压的妊娠患者，有进一步发 生肺水肿的危险。
妊娠期血容量增加，出现生理性血液稀 释，孕妇血浆及尿红细胞生成素增高， 可刺激骨髓制造红细胞。
妊娠期白细胞变化个体差异大，可增高 至1-1.2万/mm3。
妊娠期血浆纤维蛋白原由正常200400mg/dl增至500-600 mg/dl，血沉加快。 凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ活性增加。
胎盘和蜕膜含大量组织凝血活 酶，与血液凝血活酶不同，无需 许多因子的激活，在胎盘剥离的 表面可很快发生血液凝固。
分娩疼痛可致分钟通气量达20L/min， PaCO2显著下降达10-15mmHg， pH7.5以上，说明存在过度通气和呼 吸性碱中毒，碱中毒对妊娠子宫的 循环和胎儿不利，利用硬膜外阻滞 止痛，可保持 PaCO230-32mmHg， PaO297-100mmHg,提示分娩镇痛对 产妇、胎儿均有益。
血液系统
巴比妥类:
都可迅速透过胎盘屏障。S—P静脉用于 剖腹产很少引起新生儿睡眠，这是因为 S—P静注后，移行到脑内的S—P浓度低， 不易引起新生儿睡眠。大剂量可能抑制 新生儿呼吸，故应限制在7mg/kg以内。
局部麻醉药
局麻药注入硬膜外腔，母体静脉血局麻 药浓度可在20-30分时达最高值，脐静脉 血中浓度在30分时达最高值。
Reilly 等的一项回顾性研究显示，从 时间、成本、价格及并发症等方面 考虑，腰麻比硬膜外麻醉更适合于 择期剖宫产分娩；腰麻明显减少布 比卡因的单次用药剂量。
布比卡因用量及恢复时间
药量 15mg
T10平面运动恢 复时间（min）
162.1±33.8
12mg
140 ± 16.5
7.58.0mg+25mg硬 膜外
罗库溴铵0.6mg/kg，起效98秒 维库溴铵：起效时间慢（0.2mg/kg，175秒） 阿曲库铵：起效快，大剂量时，组铵释放作用， 顺-阿曲库铵无此作用 无论选择何种肌松药，达到足够肌松后才能放 置咽喉镜和气管插管，用神经刺激器指导 仅有很少的肌松药透过胎盘，新生儿不受影响 临床研究证实：母体注射肌松药不影响Apgar 评分和神经行为评分
硬膜外麻醉仍广泛应用，主要是方便术 后镇痛
起效慢，但血流动力学的影响小，
肌松效果不强，有利于多胎妊娠和肺功 能障碍的产妇，下肢“肌肉泵”功能完 整，减少了静脉血栓的发生率
4、脊麻-硬膜外联合阻滞（CSE）： 此方法起效快，可以减少局麻药用量，
作用可靠，也可以满足长时间手术需要。 已越来越普遍使用。
麻醉维持
对催产素不敏感时，可减少和停用吸入 药 辅用阿片类药，2ug/kg芬太尼，母乳和 初乳中无蓄积，峰浓度（0.4ng/ml)45分 钟，10小后不能检出 任何肌松药都可维持
先兆子痫患者的麻醉处理
最有效的治疗是胎儿和胎盘的娩 出，其他所有措施都是支持性治 疗，重点在于维持正常的血流动 力学参数、防止抽搐发作以及纠 正可能发生的凝血疾病。
咪唑安定
血流动力学稳定 出生后4小时内对胎儿有抑制作用 其它药没有绝对禁忌时，不要使用
琥珀胆碱
1.0~1.5mg/kg静脉注射，作用持续45秒 极性水溶性，不透过胎盘，除非大于 300mg 血浆假性胆碱脂酶缺乏者，可致新生儿 窒息 孕妇血浆胆碱脂酶的活性下降30%，但 不影响代谢时间
非去极化肌松剂
心排血量增加主要由于每博量 加大，其次是心率加快。
妊娠末期血压变化常受体位的 影响。5-10%的孕妇由于增大 的子宫压迫下腔静脉，使回心 血减少，而发生仰卧位低血压 综合征。当从仰卧位改成侧卧 位时，心排血量增加22%，症 状即解除。
静脉压随妊娠月数而增高，下肢静脉压 可比正常高10-15cmH2O。下腔静脉受 压促使脊椎静脉丛血流增加，硬膜外间 隙和蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩 小，因此向该部位注入较少量局麻药， 即可得到较广泛的阻滞范围。同时硬膜 外穿刺出血或血肿形成的发生率也相应 增加。
酯类：（普鲁卡因、丁卡因）其分子在 溶液中易于分解，尤其在加热后，故在 注射前不能加热消毒。其酯键大多经血 浆胆碱酯酶水解，也在胎盘内水解，移 行至胎儿的量较少，较安全。
酰胺类：（利多卡因、布比卡因、罗派卡因等） 药较稳定可加热消毒，大部分在肝脏酶失活， 通过N-脱羟基和水解作用使酰胺键裂解。不被 胎盘分解，其代谢过程缓慢，故大量运用不良 反应较酯类多。 但由于酰胺类作用可靠,渗透性强，作用时间 较长，不良反应尚不多，故仍被产科普遍应用
美国，产妇总死亡率中，麻醉相关的产 妇死亡率：3%~12%
死亡原因：插管失败，呼吸抑制，缺氧 和误吸
许多麻醉医生认为：除非绝对必要，一 般选择局麻
麻醉前用药
镇静镇痛药一般在胎儿娩出后用 抗胆碱药较少用，减少食道下端括约肌 的张力 阿托品透过胎盘，至FHR增加，胎儿心 率变异下降， 必要时，麻醉前30~60分钟，肌注胃长宁 （透过胎盘的速度，慢于阿托品，抗分 泌作用更强）