口服激素、白三烯受体拮抗剂、茶碱类、口服β2受体激动剂、阿奇霉素等哮喘治疗作用及药物注意事项

口服激素、白三烯受体拮抗剂、茶碱类、口服β2受体激动剂、阿奇霉素等哮喘治疗作
用及药物作用
哮喘是呼吸道慢性疾病，哮喘的规范化诊治，特别是合理有效管理，对提高哮喘控制水平，改善症状并最小化未来风险具有重要意义。

首先明确以下重要知识点：
1. 哮喘急性发作期首选吸入短效β2 受体激动剂（SABA），慢性持续期首选吸入激素（ICS）；
2. 对SABA 初始治疗反应不佳或控制药物治疗基础上发生急性发作患者，泼尼松0.5~1.0 mg/kg或等效剂量其他激素口服5—7 天；
3. 对于大剂量ICS + LABA 仍不能控制的慢性重度持续性哮喘可小剂量口服激素（OCS）维持治疗，使用期间应注意不良反应，不宜长期大剂量OCS 维持治疗；
4. 口服茶碱类、白三烯受体拮抗剂（LTRA）、口服β2 受体激动剂等作用较弱，仅适用于少部分患者；
5. 哮喘应规范化、个体化诊治，以改善症状并最小化未来风险。

新发布哮喘全球防治倡议（GINA）2023 对阶梯式治疗方案作了进一步修正完善。

通过阶梯化治疗方案可以发现，哮喘治疗以吸入药物治疗为主，ICS/LABA 的地位较高，而口服药物地位较低，基本属于末位的其它控制药物选项一行（图1）。

口服激素（OCS）
哮喘是慢性气道炎症性疾病，糖皮质激素是控制哮喘气道炎症最有效的药物，哮喘慢性持续期长期维持用药以ICS 为首选。

口服激
素（OCS）虽也可压制气道炎症，但全身用药不良反应较多，对于大剂量ICS + LABA 仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可以附加小剂量OCS 维持治疗。

由图 1 可见OCS 一般用于第 5 级哮喘，也就是重度哮喘患者，且一般作为最后的选项。

但是在哮喘急性发作期，因口服激素吸收好，起效时间与静脉给药相近，口服简单、方便又便宜，哮喘急性发作时可口服激素部分替代静脉用激素。

当然危重症急性发作时，口服可能存在困难，宜选择静脉用药。

哮喘防治指南：
慢性持续期：：对于大剂量ICS + LABA 仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可以附加小剂量口服激素（OCS）维持治疗。

急性加重期：口服激素吸收好，起效时间与静脉给药相近，推荐使用泼尼松0.5—1.0 mg/kg 或等效剂量的其他激素口服5—7 天。

症状减轻后迅速减量或完全停药。

在增加缓解药物与包含ICS 的维持药物剂量2~3 天后，治疗反应仍较差；
病情迅速恶化，或者PEF 或FEV1＜60% 个人最佳值或预计值；
有突发严重加重史的哮喘患者出现症状加重。

在哮喘急性发作期，首选吸入SABA，OCS 地位较高，应优先考虑，但在慢性持续期首选ICS，OCS 则应慎用。

长期使用OCS 可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄、肌无力等。

对于伴有结核病、糖尿病、真菌感染、骨质疏松、青光眼、严重抑郁或消化性溃疡的哮喘患者，更应慎重给予OCS，治疗期间应密切随访。

白三烯受体拮抗剂（LTRA）
主要有孟鲁司特等，LTRA 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化，但其抗炎作用不如ICS，所以LTRA 属于哮喘阶梯化管理方案中的其它选项。

LTRA 有严重神经精神症状的不良反应风险。

茶碱类
主要氨茶碱等。

茶碱使用较为广泛，但茶碱的支气管扩张作用不及SABA，且治疗窗窄，与中毒窗相近。

对于使用ICS 或ICS + LABA 后仍未控制的哮喘患者，可加用口服缓释茶碱维持治疗。

茶碱常见不良反应为恶心、呕吐、胃部不适、食欲减退等。

口服β2受体激动剂
主要为特布他林、沙丁胺醇等，虽然口服较为方便，但口服起效较慢且不良反应相对较多，心悸、骨骼肌腱震颤等不良反应比吸入给药时明显，所以急性发作期应优先选择吸入SABA 治疗。

缓释和控释剂型的β2 受体激动剂适用于有夜间症状的哮喘患者。

抗组胺药物
H1 受体拮抗剂主要有氯雷他定等，是治疗应变性鼻炎的首选用药或一线用药 [3][4]，但在哮喘治疗中的作用较弱，主要用于伴有变应性鼻炎的哮喘 [1]。

单独使用抗组胺药物对哮喘无明确的疗效，建议作为辅助用药。

哮喘患者不建议长期使用抗组胺药物 [5]。

阿奇霉素
在哮喘慢性持续期，小剂量阿奇霉素长期维持治疗可减少急性发作频率，这主要利用阿奇霉素独特的抗生素以外的作用：免疫调节作用，而非抗菌作用。

第5级成人哮喘患者，经规范治疗后哮喘症状仍然不能控制，有条件的推荐试用大环内酯类药物治疗，如口服阿奇霉素250~500 mg/d，每周3 次，治疗26~48 周，可减少哮喘急性发作。

但长期
使用大环内脂类药物有腹泻、QT 间期延长、听力减退等不良反应。

GINA 2023：经高剂量ICS/LABA 治疗的哮喘患者，如仍持续有症状可考虑附加阿奇霉素（每周 3 次）治疗，但在使用前应痰检排除非结核分枝杆菌（NTM）感染，心电图排除QT-间期延长（用药后1 个月应复查）。

疗程至少6 个月，在临床试验中，治疗3 个月时未见获益。

阿奇霉素的长期小剂量持续治疗，主要用于重度哮喘经常规治疗后仍控制不佳者，属于超说明书用药，应注意告知患者，完善相关手续，避免产生医疗隐患。