第四章 体外循环的管理

第四章体外循环的管理

第一节体外循环前的准备

一、术前访视病人与检查

（一）病史

1、个人史包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动或剧烈活动，有无心慌气短，有无烟酒嗜好等。

2、过去史了解既往疾病史，特别注意与体外循环有关的疾病，如：高血压、脑血管意外、慢性支气管炎、肾病、出血性疾病及过敏性疾病，有无传染性疾病，如:各型肝炎、疟疾、肺结核、性病等。

3、心外科手术史包括手术时间、手术病种及术后恢复情况。

4、治疗用药史如:降压药、强心药、利尿药、降糖药及激素类药物等。

（二）全身状况

1、通过视诊，观察病人有无发育不全、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、紫绀、发热、消瘦、过度肥胖。

2、计算体表面积，公式如下：体表面积(S)=身高(cm)×0.0061+体重(Kg)×0.0128-0.0125，然后计算出合理的灌注流量，每分钟灌注流量是心指数和体表面积的乘积，预充计划及流量计算见相关章节。

（三）器官功能

术前应全面了解心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况，注意体温、血压、脉搏、呼吸及血、尿、粪、水电解质、酸碱平衡、出凝血时间等常规检查结果，特别注意心血管方面的病变，制订与之相适应的灌注方法，为手术做好充分的准备。

1、体温体温高常表示体内存在炎症或代谢紊乱，施行体外循环易造成血行播散，并常导致手术失败，宜慎重。

2、血压高血压者术前应明确其原因、性质、血压波动范围及术前是否抗高血压治疗。如果冠状动脉、主动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉有病变，体外循环中应保持较高的血压，否则易引起灌注不足。对血压过低者，术前应当准备升压药，用药原则是由弱到强，由小到大。

3、血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积反映贫血、脱水及血容量的大致情况。成人血红蛋白低于8g/dL，术中及术后易引起氧供不足，应在术前及术中纠正，并备一定数量的全血。血红蛋白高于16g/dL，易引起器官栓塞，可在术前或体外循环前给予稀释性放血。婴幼儿术前血红蛋白应超过10g/dL。

4、尿常规包括每小时尿量和每日总尿量；通过尿比重可估计水和电解质代谢情况；尿糖阳性，应考虑糖尿病；尿蛋白阳性,应考虑肾脏实质性病变；尿红细胞、白细胞和管型阳性，应想到泌尿系统存在炎症；尿量明显减少，以至少尿、尿闭时，应考虑有严重肾功能衰竭。术前应明确诊断，给予相应的处理。

（四）辅助检查

常规做心电图、超声、X线等检查,对于特殊病种应做心导管、CT、核磁等检查。

（五）精神状态

紧张、情绪激动或彻夜失眠均可致中枢神经系统过度活动，削弱手术耐受力。术前应酌情向患者讲清体外循环方法，打消顾虑，解释疑问。

（六）病情估计

1、危险因素如下

1)左室功能不全左室射血分数(LVEF)<0.3，左室舒张末压(LVEDP)>2.4kpa(18mmHg)。

2)不稳定性心绞痛或近期(6个月以内)发生过心梗。

3)心衰表现。

4)年龄>65岁。

5)急症手术者。

6)二次手术。

7)肺动脉高压、严重的心律失常、脏器功能不全、恶液质等。

8）严重心脏畸形，如完全性大动脉转位、单心室等。

2、危险分类:

1)正常危险指有0种危险因素。

2)危险性增加指有1种危险因素。

3)较大危险指有2种危险因素。

4)高度危险指有3以上种危险因素。

（七）制定合理的预充计划和进行准备

1、物品选择根据病情、体重手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回收装置等耗费品以及所需特殊用品。如病情重、手术复杂或灌注时间长者可考虑使用膜肺；心功能差术后可能需要辅助循环者考虑选择离心泵作为主泵；紫绀者或心功能差者术中可增加左心引流管，以减少侧支循环回心血；大心脏或需深低温停循环者则选用有较大容量的氧合器及回收室，必要时附加热交换器；有左上腔或其它大静脉畸形者，备用3根腔静脉引流管或特殊的引流管；对升、降主动脉瘤或某些急症患者，备股动静脉插管；需要右外侧切口，可备用弯头静脉插管；婴幼儿、肾功能不良或稀释度过大者备用超滤；对原发孔房缺或复杂畸形矫治患者准备起搏导线和起搏器等。

2、制定预充和用药计划根据所选择的氧合器、循环回路的流量、血色素。以及灌注要求决定预充液种类、数量、所用药品、稀释度等。

3、灌注方式、温度及血流方式的选择可根据手术难易程度时间长短以及患者病情选择不同的灌注方法、温度以及血流方式。如复杂手术或婴幼儿手术操作不易者可选择深低温停循环灌注法；主动脉或某些大血管手术可选用左心转流、半身或局部灌注法；简单手术可选用浅低温或常温灌注；对某些病人可采用搏动灌注法等。

二、体外循环物品及仪器设备

（一）无菌物品

1、非一次性的插管、接头、氧气管等。

2、无菌敷料包、器械包等。

（二）仪器设备

1、人工心肺机

1）电源电源要专用、牢靠、稳定，有条件可在人工心肺机上加装不间断的稳压电源。

2）泵头运转打开所有泵头，转数由小到大地空转，检查有无异常声响，熟悉旋钮的调节幅度。

3）其它体外循环机的备用摇把是否在原位，是否有接地线，其它附件是否在位。

2、变温水箱

1）电源连接是否牢靠，是否和心肺机的专用电源分开。

2）开关及变温情况冷热转换开关是否灵敏，制冷或加热系统是否正常，水压及流速是否正常。

3）温度指示温度指示是否正确，超温报警是否灵敏。

4）接地线是否连接，水箱内水是否在运转范围之内。

3、气源

1）氧气中心供氧或瓶装氧气氧压要充足。

2）压缩空气用于膜式氧合器，多由中心供给，使用时要检查压力是否充足。气体混合器工作是否正常，特别注意报警消失，但气压仍不平衡的假象。

3）气体流量表是否灵敏及准确可靠。

4、其它监测设备

1）ACT检测仪工作状态是否正常，ACT试管是否充足，分清ACT试管内激活剂(硅藻土、白陶土、高岭土)的类型。三者的肝素-ACT曲线，后两者基本一致，与前者有差别。术中应用抑肽酶时，对前者有影响，而对后两者无影响。

2）血氧饱和度仪分清电源类型，如为蓄电池，应先监测电池情况，电池不足先取出进行充电；然后检查工作状态是否正常，同时将光感电极板消毒处理备用。

3）光源必要时对氧合器平面、微栓滤器、心肺机运转情况增加照明光源。