儿童噬血细胞综合症---侯淑萍

继发性HPS 通常分成以下3型:
(1)感染相关性HPS
(2)肿瘤相关性HPS(MAHS)
可发生于恶性肿瘤治疗前或治疗过程中，多 见于急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性 骨髓瘤、生殖细胞肿瘤、胸腺瘤等。
(3)其他原因:如幼年性类风湿关节炎、SLE、 某些药物等。
继发性HPS的病理生理与家族性HPS一样， 但对其发病机制的了解相对较少，继发因素 造成机体免疫功能紊乱至关重要。
另一为抗TNF一2a单克隆抗体—英夫利昔单 抗(infliximab)。
病因治疗
继发性HPS 治疗 应基础病与HPS 并重。 病毒或细菌感染常可诱发并加重病情，因此 抗生素的正确应用是必要的。
MAHS，如HPS发生于治疗前的免疫缺陷， 则治疗主要是抗感染及抗肿瘤；如果HPS发 生于化疗后，肿瘤已缓解则停止抗肿瘤治疗， 而采用上述治疗方案。
地塞米松(Dex):10mg/(m2·d)，每2周剂量减 半，第7周1.25mg/(m2·d)，第8周减停;
依托泊昔(VP16):150mg/m2，2次/周，共2周， 后1次/2周，共6周;
环孢素:4一6mg/(kg·d)(注意血药质量浓度监 测)，连服1a;
有神经系统症状或脑脊液异常者，甲氨蝶吟 (MTX)与泼尼松龙二联鞘注，第3周开始，1 次/周,共4次,鞘内注射,第3一6周，1次/周。
继发性HPS部分病例在诱发因素(如细菌、病毒、真 菌等)得到控制以后，可在较短时间内恢复。
主要包括支持治疗、化学治疗及造血干细胞移植等。 以下方案适用于家族性和继发性HPS中严重病例及
病情持续存在的病例。 对于家族性HPS，唯一根治方法是化疗缓解后予以
造血干细胞移植。

(HLH-04) 早期治疗阶段(8周):
脑脊液检查 细胞数增多，主要为淋巴细胞， 可能有单核细胞，但很少有噬血细胞，蛋白 质增多，部分患者即使有脑炎的临床表现， 其脑脊液亦可能正常。
病理学检查 受累器官病理活组织检查在单 核巨噬细胞系统发现良性的淋巴组织细胞浸 润，组织细胞呈吞噬现象，以吞噬红细胞最 多，有时也吞噬血小板和白细胞。
维持治疗阶段(9一40周): 除环孢素继续口服外， VP16:150mg/m2，静脉注射，1次/2周，共
1a; Dex:10mg/(m2·d)，3d/2周，共1a。
造血干细胞移植
家族性HPS的根治性治疗是同种异体造血干 细胞移植。
难治性HPS采用上述治疗后如能控制病情， 还应及早进行异基因骨髓移植以彻底治疗。
中枢神经系统症状晚期多见，但也可发生在 病程早期。表现为兴奋，抽搐，婴儿前囟饱 胀，颈强直，肌张力增高或降低，第Ⅵ或第 Ⅶ对颅神经麻痹，共济失调，偏瘫或全瘫， 失明和意识障碍，颅内压增高等。
寒战、乏力、厌食、体质量下降、胃肠道症 状、呼吸系统症状等。
实验室检查
血象 多为全血细胞减少，以血小板计数减 少最为明显，白细胞计数减少程度较轻;观察 血小板计数变化，可作为本病活动性的一个 指征。病情缓解时，首先可见血小板计数上 升；而在病情恶化时，则首先见到血小板计 数下降。
B.新诊断标准:
⑥NK细胞活性降低或完全缺少;
⑦血清铁蛋白≥500ug/L;
⑧可溶性CD25(sIL一2r)〕2400U/mL(诊断家 族性HPS必须符合诊断条件，且有阳性家族 史，父母近亲婚配作为支持诊断的条件)。
治疗
本病进展迅速、病死率高，确诊后应立即开始治疗。 有些不完全符合该诊断标准的病例，也可以在严密 观察病情的同时给予治疗。
血液生化检查 血清转氨酶、胆红素、三酰 甘油、LDH、中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) 可增高。在全身感染时，可有低钠血症、低 清蛋白血症及血清铁蛋白增多。
凝血功能 在疾病活动期，可有血浆纤维蛋 白原减低，纤维蛋白降解产物增多，部分凝 血活酶时间延长。肝损害时凝血酶原时间也 可延长。
免疫学检查 抗核抗体(ANA)和抗人球蛋白 试验(Coomb’S试验)可呈阳性。在疾病活动 期，IFN一r，水平增高，IL一10水平也多增 高。家族性HPS常有NK及T细胞活性降低。
免疫治疗
有报道用大剂量丙种球蛋白及抗胸腺细胞球 蛋白(ATG)亦可使诱导缓解。
HPS 的病理生理机制中高细胞因子血症是重 要的致病环节，抗细胞因子治疗可中和明显 增高的细胞因子，达到减轻病情的目的。
一为抗CD25抗体，即抗IL一2受体的人源化 单抗— 达利珠单抗(daclizumab);
诊断
由于缺乏特异性实验室诊断方法，诊断HPS 有时非 常困难，因而误诊和漏诊者较多。
家族性与继发性HPS很容易混淆。 一般认为，2岁前发病者多提示为家族性HPS ，而8
岁后发病者，多考虑为继发性HPS 。2一8岁发病者， 则要根据临床表现来判断，如果还难确定，则应按 家族性HPS处理。 成年人发病也不能完全排除家族性HPS。
预后多不良。
家族性HPS病程短、预后差，未经治疗者中 位生存期约2个月。
异基因造血干细胞移植使治愈家族性HPS成 为可能。
由细菌感染引起者预后较好，EBV所致者预 后最差，其他病毒所致者，其病死率一般在 50%左右。
MAHS 病死率几乎为100%。
HPS的主要死亡原因有出血、感染、多脏器 衰竭。
骨髓像
早期为增生性骨髓像，噬血细胞现象不明显， 常表现为反应性组织细胞增生，无恶性细胞 浸润。
极期除组织细胞显著增生外，红系、粒系及 巨噬细胞系均减少，可有明显的吞噬血细胞 现象。
晚期骨髓增生度降低，很难与细胞毒性药物 所致的骨髓抑制相鉴别。有的病例骨髓可见 大的颗粒状淋巴细胞，胞体延长如马尾或松 粒状，可能是HPS 的一种特殊类型的淋巴细 胞。
符合以下标准中1项可作出HPS的诊断： (1)分子生物学诊断符合HPS。 (2)符合以下诊断标准8条中的5条(A和B)。 A.初诊标准: 临床标准: ①发热，持续时间≥7d，最高体温≥38.5℃; ②脾大(肋下≥3cm);
实验室标准:
③血细胞减少(外周血可有2或3系受累)，不 是由于骨髓增生减低或增生异常所致， Hb<90g/L，血小板<100×109/L中性粒细胞 <1.0×109/L;④高三酰甘油血症和(或)低纤维 蛋白血症;三酰甘油(空腹) ≥2.0mmol/L，或增 高≥3s，纤维蛋白原≤1.5g/L,或降低≤3s;⑤组 织病理学:骨髓或脾或淋巴结发现噬血细胞存 在(增多)，无恶性病变证据。
儿童噬血细胞综合征
濮阳市油田总医院儿科 侯淑萍
噬血细胞综合征(hemophagocytio syndrome HPS)又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 (hemophagocytio lymphohistiocytosis HLH)， 是一组单核巨噬细胞系统反应增生性疾病。 本症以儿童病例报告为多。是以发热、肝脾 大、黄疸、出血、全血细胞减少、肝功能异 常、凝血障碍、骨髓和其他组织中可发现噬 血细胞为特征的临床综合征。分为2型：原发 性HPS，又称家族性HPS；继发性HPS。
病理
本症病理改变主要是单核巨噬细胞系统中发 现良性的淋巴组织细胞浸润，组织细胞呈吞 噬现象(噬血细胞)，吞噬最多的是红细胞，也 可吞噬血小板和白细胞。受累器官为肝、脾、 淋巴结、骨髓、中枢神经系统，此外，甲状 腺、胸腺、肺、心、小肠、肾和胰腺等器官 亦可受累。
临床表现
早期多有发热，热型波动而持续，可自行下 降；肝、脾明显大，且呈进行性；约有50% 患者有淋巴结大，甚至为巨大淋巴结；约 20%的患者可出现一过性皮疹，多伴高热， 无特异性；还可出现黄疸、腹水等。
病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 预后
病因和发病机制
原发性HPS 为常染色体隐性遗传病； 其发病和病情加剧常与感染有关； 部分患儿无家族史； 目前国际上已确定3种基因缺陷与此综合征有
关。
病理生理
细胞毒T细胞和巨噬细胞增殖与活化、高细胞 因子血症、杀伤T细胞和自然杀伤(NK)细胞功 能缺陷。细胞因子可引起发热及器官损害， 同时可激活巨噬细胞，导致噬血现象发生， 引起血细胞减少。