执业医师考点【儿科学】第 十一单元 呼吸系统疾病

3．肺大疱(bullae) 多系金黄色葡萄球菌引起。由于细支气管管 腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，形成活瓣阻塞，空气能吸入而不易呼 出，导致肺泡扩大、破裂而形成肺大疱，其大小取决于肺泡内压力和破 裂肺泡的多少。体积小者，可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难。
此外还可引起肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。
1.肺炎时，应用肾上腺皮质激素的禁忌证是 A中毒症状明显 B合并水痘 皮质激素对水痘病程有不利影响，可导致病毒播散，一 般不宜用
C严重喘憋 D中毒性脑病 E感染性休克 答案：B
【助理】2肺炎时，不属于肾上腺皮质激素使用指征的是（2001） A严重喘憋 B中毒心脑病 C感染性休克 D呼吸衰竭 E气胸
(5)感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。 (6)纠正水、电解质与酸碱平衡。支气管肺炎酸碱平衡失调及电解质 紊乱 严重缺氧时，体内需氧代谢发生障碍，无氧酵解增加，酸性代谢 产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中 毒。同时由于二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒，因此，严重者 存在不同程度的混合性酸中毒。6个月以上的小儿，因呼吸代偿功能稍 强，通过加深呼吸，加快排出二氧化碳，可致呼吸性碱中毒，血pH变化 不大，影响较小；而6个月以下的小儿，代偿能力较差，二氧化碳潴留 往往明显，甚至发生呼吸衰竭。缺氧和二氧化碳潴留导致肾小动脉痉挛 而引起水钠潴留，且重症肺炎缺氧时常有抗利尿激素(AC旧)分泌增加， 加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使Na+进入细胞内，造 成稀释性低钠血症
2．病原治疗 按不同病原体选择药物。 (1)抗生素：经肺穿刺研究资料表明，绝大多数婴儿重症肺炎系
由细菌感染引起。另外，在病毒感染基础上亦易合并细菌感染，故采用 抗生素是合理的。使用原则：①依病原菌选用敏感药物；②早期治疗； ③联合用药；④选用渗入下呼吸道浓度高的药物；⑤足量、足疗程，重 症宜用静脉途径给药。
第十一单元 呼吸系统疾病（二）
答案：C 题干解析：重症肺炎除呼吸系统症状外，缺氧、二氧化碳潴留及病原体 毒素作用可引起脑水肿，出现嗜睡、烦躁不安，或两者交替出现。重症 者可出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的表现。由以上分析，该患儿可能合 并中毒性脑病。
4．消化系统 常有纳差、吐泻、腹胀等。重症肺炎时低氧血症和病 原体毒素严重时可导致中毒性肠麻痹，表现为严重腹胀，加重呼吸困 难，肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。
20支原体肺炎应用抗生素的疗程应是（2004）
A体温正常后停药

B症状基本消失后

C1周
D2～3周

E4～6周
【助理】8治疗支原体肺炎首选的抗生素是（2000） A青霉素 B妥布霉素 C氨苄青霉素 D红霉素 E链霉素 答案：D
(2)抗病毒治疗：目前尚无理想的抗病毒药物，用于临床的有： 1)三氮唑核苷(ribavirin)：即病毒唑(virazole)，可抑制多种RNA
音，下方呈浊音，呼吸音减低或消失。若有支气管胸膜瘘，裂口处形成 活瓣，空气只进不出，胸腔内气体愈积愈多而形成张力性气胸。
重点：葡萄球菌肺炎并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应 体征
23.金葡菌肺炎患儿突然出现呼吸急促，首先应考虑（2001） A.高热 B.酸中毒 C.脓气胸 D.炎症加重 E.心力衰竭 金葡菌肺炎患儿突然出现呼吸急促，首先应考虑脓气胸。
(3)C反应蛋白(CRP) 细菌感染时，血清CRP浓度上升，而非细菌 感染时则上升不明显。
(五)治疗 积极控制炎症以改善肺通气功能，防止并发症。 1．一般治疗 保持室内空气流通，室温维持在20℃左右，湿度以
60％为宜。饮食宜富含维生素和蛋白质，少量多餐。保持呼吸道通畅， 及时清除上呼吸道分泌物，定时更换体位，以利痰液排出。不同病原体 肺炎患儿宜分室居住以免交叉感染。
【助理】25女，1岁。发热伴咳喘3天，口周稍青紫。用鼻前庭导管吸 氧，氧流量应为（1999） A0.5～1 L／分 B1.5～2 L／分 C2.5～3 L/分 D3.5～4 L／分 E4.5～5 L/分
(2)保持呼吸道通畅：包括：①祛痰剂：复方甘草合剂；②雾化吸 入：a糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白；③支气管解痉剂：对喘憋严重 者可选用；④保证液体摄入量，有利于痰液排出。
144答案：B 解析：毛花苷丙首次剂量003mg/kg～004 mg/kg ，首次给与洋 地黄占总量的1/2，余量分2次，q6h 给予。
(4)腹胀的治疗：伴低钾血症者，及时补钾；如系中毒性肠麻痹， 应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明每次0．04mg／kg。亦可联用酚 妥拉明(0．5mg／kg)及阿拉明(0．25mg／kg)，溶于10％葡萄糖20～ 30ml静滴，2小时后可重复应用，一般2～4次可缓解。
22．易并发脓胸、脓气胸的肺炎是（2005）或引起脓胸最常见的病 原菌是 A．呼吸道合胞病毒肺炎 B．腺病毒肺炎 C．金黄色葡萄球菌肺炎 D．支原体肺炎 E．衣原体肺炎
2．脓气胸(pyopneumothorax) 肺脏边缘的脓肿破裂，与肺泡和小 支气管相通，以致脓液与气体进入胸腔引起脓气胸。表现为病情突然加 重，咳嗽剧烈，烦躁不安，呼吸困难，面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓
WH0推荐4种第l线抗菌药，即复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和 羟氨苄青霉素(amoxicillin)。其中青霉素是治疗肺炎的首选药；复方 新诺明不宜用于新生儿；氨苄青霉素和羟氨苄青霉素是广谱抗生素。推 荐的另一组抗菌药为氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉素(oxacillin)或
邻氯青霉素(cloxacillin)和庆大霉素，适用于临床疑为金葡菌肺炎 者。庆大霉素对革兰阴性杆菌有效。
我国卫生部对轻症肺炎推荐用头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ)。头孢菌素 类药物抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌的感染疗效好。从 抗菌作用看，第1代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强；第2代比第1代 抗菌谱广，包括革兰阳性和阴性菌，而第3代有较强的抗革兰阴性杆菌 的作用。
大环类内酯类包括红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、美 欧卡霉素以及罗红霉素、阿奇霉素等，其作用为阻碍细菌蛋白质的合 成，对支原体、衣原体性肺炎均有效。
53小儿重症肺炎最常见的酸碱平衡紊乱是（2005） A呼吸性酸中毒 B代谢性酸中毒 C呼吸性碱中毒 D代谢性碱中毒 E混合性酸中毒
4．肾上腺皮质激素的应用 是历年考试的重点。 糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透
性，降低颅内压，改善微循环。适应证：①中毒症状明显；②严重喘 憋；③伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等；④胸膜有 渗出的病例。常用地塞米松，每日2～3次，每次2～5mg，疗程3～5日。
5．并存症及并发症的治疗 对并存佝偻病、营养不良者，应予相 应治疗。对并发脓胸、脓气胸者，及时抽脓抽气。遇下列情况则考虑胸 腔闭式引流：①年龄小，中毒症状重；②脓液粘稠，经反复穿刺排脓不 畅者；③张力性气胸。至于肺大疱可随炎症控制而消失。
及DNA病毒，毒性小，每日10mg／kg，肌注或静脉滴注，对合胞病毒、 腺病毒均有效。亦可超声雾化吸入。
2)干扰素(interferons)：具有对巨噬细胞、NK细胞的激活作用， 使病毒不能在细胞内复制，抑制其扩散。人a-干扰素对病毒性肺炎有 效，雾化吸入局部治疗比肌注疗效好。早期使用基因工程干扰素治疗病 毒性肺炎疗效好。疗程3～5天。
考试重点：用药时间应持续至体温正常后5～7日； 临床症状基本 消失后3天。支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎比 较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续 用药2周，总疗程6周。
17男，2岁，发热伴咳嗽，诊断为链球菌肺炎。用抗生素治疗的疗程 应持续至体温正常后(2002) A2～4天 B5～7天 C8～10天 D11～13天 E14～16天
【助理】28重症肺炎患儿发生腹胀主要是由于（1999） A低钾血症 B中毒性肠麻痹 C胃肠道毛细血管通透性增加 D低钠血症 E代谢性酸中毒
(三)并发症 早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病 力强者，可引起下列并发症。
1．脓胸(empyema) 常为金黄色葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次 之。脓胸、脓气胸最常见的病原菌是考试的重点。病变常累及一侧胸 膜，表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱， 叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。若积液较多，纵隔向对侧移位。
3)聚肌胞(poly l：C)：为干扰素诱生剂，能增强机体抗病毒能 力。<2岁者每隔日肌注1mg，>2岁者每隔日肌注2mg，共3～6次。
4)乳清液：以产后5～7日内的初乳制成乳清液雾化剂，每日10mg超 声雾化吸入，5日一疗程。
3．对症治疗 (1)氧疗：小儿肺炎氧疗的流量是考试的重点。一般用鼻前庭导 管，氧流量为0．5～1L／min；氧浓度不超过40％；氧宜湿化，以免损 害气道纤毛上皮细胞及使痰液粘稠。缺氧明显者宜用面罩给氧，氧流量 为2～4L／min，氧浓度为50％～60％。若出现呼吸衰竭，应使用人工 呼吸器。
(11~12题共用备选答案) （2001）
A腺病毒
B金黄色葡萄球菌
C呼吸道合胞病毒
D肺炎链球菌
E肺炎支原体
11.支气管肺炎常见病原体是
答案：D（2001）
12.肺脓肿的常见病原体是

答案：B（2001）
(四)常用病原学检查方法 1．病原学检查 (1)病毒分离和鉴定 应于起病7日内取鼻咽拭子或气管分泌物标本 作病毒分离，方法可靠，阳性率高，但需要时间较长，不能及早诊断。 (2)其他病原体的分离培养 肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌等均 可通过特殊分离培养方法获得相应病原诊断。 (3)病原特异性抗原检测 检测到某种病原体的特异抗原即可作为 相应病原体感染的证据，对诊断价值很大。常用的方法有对流免疫电泳 (CIE)、协同凝集试验(COA)、乳胶凝集试验(LA)、免疫荧光技术、酶联
(5)聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA 此法特 异、敏感。
(6)细菌培养 采取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿 刺液、肺活检组织等进行细菌培养，可明确病原菌。但常规培养需时较 长，且在应用抗生素后的培养阳性率也较低。
(7)其他 ①鲎珠溶解物试验有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断；② 抗凝集试验可作为肺炎支原体感染的过筛试验，一般病后1～2周开始上 升，滴度>1：32为阳性，可持续数月；50％～76％的肺炎支原体肺炎患 儿可呈阳性。
(3)心力衰竭的治疗。
【助理】2男，体重6 kg，呼吸80/min，体温38℃，脉搏180/min，面 色苍白，烦躁气促，鼻扇及三凹征明显，两肺可闻及中小湿性啰音，心 音低钝，肝肋下3.5cm，诊断为肺炎合并心力衰竭，强心应用的毛花苷 丙首次剂量为（2000） A0.06 mg B0.12 mg C0.18 mg D0.21 mg E0.30 mg
免疫吸附试验(ELISA)和放射免疫测定(RIA)等，均较简单快速，且可在 当日得到结果供早期诊断。
(4)病原特异性抗体检测 早期血清中抗体产生不多，主要为IgM， 且持续时间较短；后期或恢复期抗体产生较多，以IgG为主，持续时间 较长。因此急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测有4倍升高，对诊断 有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值，常用方法有lgM抗 体捕获法及间接免疫荧光法，一般可于4小时内得出结果。
2．外周血检查 (1)白细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高， 甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或 降低，有时可见异型淋巴细胞。
(2)四唑氮蓝试验(NBT) 细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增 加，用四唑氮蓝染色时NBT阳性细胞增多。正常值<10％，如>10％即提 示细菌感染；病毒感染时则不增加。