军芳养生馆问诊单登记表

（）诊日期
主诉
形体☐偏胖☐偏瘦☐标准说话
声音
☐声音低弱☐声音高亢多言
面色☐面色海暗☐口唇色淡☐面色偏红☐唇红☐面色发黄☐多班
寒热☐多怕冷☐多怕热☐既怕冷又怕热☐不怕冷不怕热☐多怕风
出汗☐有汗☐无汗☐盗汗☐正常☐臭汗☐馊汗（汗有馊味）☐手心汗☐阴部多汗☐阴囊多汗☐自汗
饮食☐食欲较差☐食欲旺盛☐食欲正常☐喜食甜☐喜食咸☐喜食酸☐喜食辣
饮水☐喜温热☐喜冷凉☐均可☐渴饮☐饮少，不渴饮
消化☐易饥饿☐易胀满☐消化正常
小便☐清长☐短赤☐急、痛、不尽☐频☐夜尿(次)☐少尿☐正常☐无力、点滴、不尽
大便☐成形☐不成形☐干燥结块☐便秘☐腹痛☐里急后重☐正常☐夹血☐夹脓☐夹鼻涕样
睡眠☐失眠☐睡眠浅☐多梦☐正常☐焦虑
痰涕☐痰涕色白☐痰涕色黄☐痰涕黑色☐痰涕青、绿色☐痰涕带血☐臭味☐血腥味☐腥臭味☐稠☐稀☐易咳出☐不易咳出
舌胎像舌质☐淡红☐深红☐干、燥红、舌苔☐薄白☐淡白☐白腻☐薄黄☐黄腻☐白黄☐黑黄☐舌边红☐舌尖红☐无苔☐
脉诊特征☐脉搏洪数☐脉搏无力☐脉搏有力（脉慱☐深☐浅）☐频率不整齐☐滑脉（脉慱☐大☐小）☐☐正常
女性月经周期天☐量多☐量少☐色淡☐色暗☐淤血块☐胸胀☐胸痛☐痛经☐胸闷呕吐☐提前☐延后
精神
状态
☐困乏疲意☐亢奋躁动☐正常白带颜色☐量大☐量小
疼痛部位☐头顶☐侧☐额☐后☐颈☐肩☐背☐腰☐胸部☐左胁☐右肋☐大腹☐小腹☐四肢☐关节☐手、指端☐浑身痛
疼痛
性质
☐胀痛☐刺痛☐冷痛☐灼痛☐隐痛☐绞痛☐肿痛☐空痛☐酸痛☐固定痛☐走痛辨证
处方服药
情况
处方服药
情况
（）诊日期
症状
处方服药
情况
（）诊日期
症状
处方服药
情况
（）诊日期
主诉
形体☐偏胖☐偏瘦☐标准说话
声音
☐声音低弱☐声音高亢多言
面色☐面色海暗☐口唇色淡☐面色偏红☐唇红☐面色发黄☐多班
寒热☐多怕冷☐多怕热☐既怕冷又怕热☐不怕冷不怕热☐多怕风
出汗☐有汗☐无汗☐盗汗☐正常☐臭汗☐馊汗（汗有馊味）☐手心汗☐阴部多汗☐阴囊多汗☐自汗
饮食☐食欲较差☐食欲旺盛☐食欲正常☐喜食甜☐喜食咸☐喜食酸☐喜食辣
饮水☐喜温热☐喜冷凉☐均可☐渴饮☐饮少，不渴饮
消化☐易饥饿☐易胀满☐消化正常
小便☐清长☐短赤☐急、痛、不尽☐频☐夜尿(次)☐少尿☐正常☐无力、点滴、不尽
大便☐成形☐不成形☐干燥结块☐便秘☐腹痛☐里急后重☐正常☐夹血☐夹脓☐夹鼻涕样
睡眠☐失眠☐睡眠浅☐多梦☐正常☐焦虑
痰涕☐痰涕色白☐痰涕色黄☐痰涕黑色☐痰涕青、绿色☐痰涕带血☐臭味☐血腥味☐腥臭味☐稠☐稀☐易咳出☐不易咳出
舌胎像舌质☐淡红☐深红☐干、燥红、舌苔☐薄白☐淡白☐白腻☐薄黄☐黄腻☐白黄☐黑黄☐舌边红☐舌尖红☐无苔☐
脉诊特征☐脉搏洪数☐脉搏无力☐脉搏有力（脉慱☐深☐浅）☐频率不整齐☐滑脉（脉慱☐大☐小）☐☐正常
女性月经周期天☐量多☐量少☐色淡☐色暗☐淤血块☐胸胀☐胸痛☐痛经☐胸闷呕吐☐提前☐延后
精神
状态
☐困乏疲意☐亢奋躁动☐正常白带颜色☐量大☐量小
疼痛部位☐头顶☐侧☐额☐后☐颈☐肩☐背☐腰☐胸部☐左胁☐右肋☐大腹☐小腹☐四肢☐关节☐手、指端☐浑身痛
疼痛
性质
☐胀痛☐刺痛☐冷痛☐灼痛☐隐痛☐绞痛☐肿痛☐空痛☐酸痛☐固定痛☐走痛辨证
处方服药
情况
处方服药
情况
（）诊日期
症状
处方服药
情况
（）诊日期
症状
处方服药
情况
（）诊日期
主诉
形体☐偏胖☐偏瘦☐标准说话
声音
☐声音低弱☐声音高亢多言
面色☐面色海暗☐口唇色淡☐面色偏红☐唇红☐面色发黄☐多班
寒热☐多怕冷☐多怕热☐既怕冷又怕热☐不怕冷不怕热☐多怕风
出汗☐有汗☐无汗☐盗汗☐正常☐臭汗☐馊汗（汗有馊味）☐手心汗☐阴部多汗☐阴囊多汗☐自汗
饮食☐食欲较差☐食欲旺盛☐食欲正常☐喜食甜☐喜食咸☐喜食酸☐喜食辣
饮水☐喜温热☐喜冷凉☐均可☐渴饮☐饮少，不渴饮
消化☐易饥饿☐易胀满☐消化正常
小便☐清长☐短赤☐急、痛、不尽☐频☐夜尿(次)☐少尿☐正常☐无力、点滴、不尽
大便☐成形☐不成形☐干燥结块☐便秘☐腹痛☐里急后重☐正常☐夹血☐夹脓☐夹鼻涕样
睡眠☐失眠☐睡眠浅☐多梦☐正常☐焦虑
痰涕☐痰涕色白☐痰涕色黄☐痰涕黑色☐痰涕青、绿色☐痰涕带血☐臭味☐血腥味☐腥臭味☐稠☐稀☐易咳出☐不易咳出
舌胎像舌质☐淡红☐深红☐干、燥红、舌苔☐薄白☐淡白☐白腻☐薄黄☐黄腻☐白黄☐黑黄☐舌边红☐舌尖红☐无苔☐
脉诊特征☐脉搏洪数☐脉搏无力☐脉搏有力（脉慱☐深☐浅）☐频率不整齐☐滑脉（脉慱☐大☐小）☐☐正常
女性月经周期天☐量多☐量少☐色淡☐色暗☐淤血块☐胸胀☐胸痛☐痛经☐胸闷呕吐☐提前☐延后
精神
状态
☐困乏疲意☐亢奋躁动☐正常白带颜色☐量大☐量小
疼痛部位☐头顶☐侧☐额☐后☐颈☐肩☐背☐腰☐胸部☐左胁☐右肋☐大腹☐小腹☐四肢☐关节☐手、指端☐浑身痛
疼痛
性质
☐胀痛☐刺痛☐冷痛☐灼痛☐隐痛☐绞痛☐肿痛☐空痛☐酸痛☐固定痛☐走痛辨证
处方服药
情况
处方服药
情况
（）诊日期
症状
处方服药
情况
（）诊日期
症状
处方服药
情况。