中医体质辨识表

中医药健康管理服务记录表（中医体质辨识表）
编号：□□□-□□□□□
姓名：身份证号码：住址：咨询时间：
性别：电话：体重（kg）：身高（m）：
现病史：□高血压□脑血管病□恶性肿瘤□冠心病□精神疾病□胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病□糖尿病□支气管哮喘□高脂血症□肝脏疾病（脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等）□过敏
性疾病□痛风□肾炎、肾病□其他
填表说明：1.此表为自动生成体质辨识得分和辨识结果；2.操作人员只需在底色为浅绿色的单元格内输入采集的各项分值，即可自动生成结果；3.将结果填入采集的信息表上；4.根据辨识结果开展中医药健康指导。