肝硬化腹水：中医祛邪匡正，健脾利水治愈

肝硬化腹水：中医祛邪匡正，健脾利水治愈
现在肝硬化腹水是西医的棘手之病，相当难治，但此病在中医面前却并非什么大病。

我们来看著名中医刘渡舟先生的一则医案：赵某，46岁。

患肝硬化腹水，腹胀如瓮、大便秘结不畅、小便点滴不利。

中西医屡治无效，痛苦万分，自谓必死无救。

切其脉沉弦有力，舌苔白腻而润。

观其人神完气足，病虽重而体力未衰。

邪气有余，正气不衰。

治当祛邪以匡正。

如果迟迟坐视不救，挽留水毒而不敢攻下之，医之所误也。

处以桂枝汤减甘草合消水丹方：甘遂、沉香、琥珀、枳实、麝香，上药共研细末，装入胶囊中，每粒重0.4g，每次服4粒，晨起空腹用桂枝、芍药、生姜、肥大枣煎汤送服。

服药后，患者感觉胃肠翻腾，腹痛欲吐，心中懊憹不宁。

未几则大便开始泻下，至两三次之时，小便亦随之增加。

此时腹胀减轻，如释重负，随后能睡卧休息。

时隔两日，切脉验舌，知其腹水犹未尽，照方又进一剂，大便作泻三次，比上次药更为畅快，腹围减少，肚胀乃安。

此时患者惟觉疲乏无力，食后腹中不适，切其脉沉弦而软，舌苔白腻变薄。

改用补中益气汤加砂仁、木香补脾醒胃。

或五补一攻，或七补一攻，小心谨慎治疗，终于化险为夷，死里逃生。

“肝硬化腹水”是一个临床大证。

若图为消除腹水与肿胀，概用峻药利尿，虽可暂时减轻痛苦，但时间一长，则利尿无效，水无从出，病人臌胀反而会加重，甚至导致死亡。

刘老治此病，不急于利水消胀，而是辨清寒热虚实然后为之。

本案肝硬化腹水出现小便黄赤而短、大便秘结不通、腹胀而按之疼痛、神色不衰、脉来沉实任按、舌苔厚腻，乃是湿热积滞，肝不疏泄，脾肾不衰的反映。

此时可考虑攻水消胀的问题，用桂枝汤去甘草合消水丹。

消水丹为近代医人方，内有甘遂与枳实，破气逐水，以祛邪气。

然毕竟是临床大证，利之过猛，恐伤正气，故此合桂枝汤。

用桂枝护其阳；芍药以护其阴；生姜健胃以防呕吐；肥大枣用至20枚之多，以监甘遂之峻驱，又预防脾气胃液之创伤，具有“十枣汤”之义。

去甘草者，以甘草与甘遂相反之故也。

本方祛
邪而不伤正，保存了正气，则立于不败之地。

肝硬化腹水属中医“鼓胀”、“水蛊”、“蛊胀”、“蜘蛛蛊”等范畴，为中医四大难证之一。

肝硬化腹水是肝脏疾病晚期的严重症候，是肝硬化失代偿期的主要表现，失代偿期患者75%以上有腹水，现代医学认为主要是水钠潴留、腹内因素(主要是门脉高压、低蛋白血症等)、内分泌因素、感染因素等所致。

目前西医对于肝硬化腹水的治疗，仍以对症支持为主，如快速利尿、静滴白蛋白、穿刺放腹水及腹水浓缩回输等。

但这些方法疗效有限，且复发率高，并发症多。

而祖国医学从整体出发，三因治宜，而非单纯利尿治疗，取得了明显疗效。

现就近5年来国内中医名家治疗肝硬化腹水的临证经验综述如下:
1、辨证论治
吴寿善教授认为腹水形成要从病原和机体的状况
两方面来认识，湿浊阻滞、肝郁血滞是该病的病原。

而从体质看，肝硬化腹水的形成为病程迁延日久，与正气不足有密切关系，而正虚之中尤以脾胃虚弱为关键。

冯文忠老中医认为，肝硬化腹水一病，尤应重视实脾。

实脾并非仅用健脾益气之剂，还应注意脾虚之轻重、类型。

肝体受损，必及肾脏。

因此，对本病的辨证立法，须加强温肾利水，方可达到“以清净府”之目的。

同时，气滞不通是引起肝硬化病情进一步发展并产生腹水的关键，因此，疏通气机尤其重要，但行气必须从上中下焦同时着手，冯老在处方用药时，常用葶苈子、桔梗，其目的就在于泻肺气以通水道。

金实教授主要从以下三个方面进行辨治:(1)清热利湿、疏肝健脾以调枢机。

(2)因血瘀亦是腹水形成和加重的重要原因，因此，活血为要，化瘀通络需持恒。

(3)阴虚腹水治当养阴渗利，如薏苡仁、冬瓜皮子、猪苓、茯苓、玉米须等利水而不伤阴的中药。

刘学勤教授认为肝硬化腹水应分段施治，以通为补。

一般可分个阶段进行，即祛水阶段、疏肝阶段、扶正阶段。

三个阶段应有机结合，每个阶段又应辨证求本而分为湿热蕴结、脾虚湿困、肾气虚衰、气滞血瘀4种证型进行治疗。

罗本清主任医师治疗肝硬化腹水主张及早治疗“积痞块”(调治肝硬化)。

米逸颖主任医师尤其重视仲景之谓“瘀血不去，其水乃成”。

确立化瘀利水，软坚消瘕，扶正培本三大法则。

杨从鑫教授认为治疗本病的要诀在于明辨气血，强调辨证与辨病、辨证与辨体质结合。

治肿者必先治水，治水者必先治气。

一般的治疗无效时，杨老常用攻逐利水的方法。

同时重视“痰瘀”因素，在辨证用药中适当添加祛痰活血药物常能增效，如选用橘红、红花、赤芍等以活血化痰。

2、验方治疗
吴师通常标本兼治，常于清利湿浊之中加用活血化瘀之品，并重用益气健脾，基本方含茵陈、茯苓、黄芪、白术等。

同时使用“消胀散”(广木香6g，槟榔6g，红花6g，甘遂6g，防己6g，黄芪6g，诸药研末以水或醋调合)敷脐，以内外同治。

冯老多在辨证立法的基础上重用黄芪、白术、山药、薏苡仁等品。

其对白术的用法颇有讲究，一般轻证即用30g，重证则在60g左右。

湿盛较甚者，白术宜炙用;阴虚较甚者，白术宜生用;脾虚较甚者，白术宜炒用。

冯老还指出，欲使三焦疏利，必要时加用麻黄、细辛、杏仁、葶苈子、桔梗等宣肺以开鬼门。

冯老还指出，肝肾阴亏较甚还应斟加滋养肝肾之品，常选用生地、麦冬、枸杞子、白芍之类。

金老治疗湿热型，常用自拟龙柴方(龙葵、柴胡、黄芩、郁金、蛇舌草、甘草等)合茵陈四苓散加减。

还常用逐水剂中之缓药商陆，认为用商陆8~lOg量时致腹泻作用不显，常致大便微溏，若用10—15g量可达逐水消肿之功;金老认为，活血常选用丹参、赤芍、泽兰、制大黄之类;喜用七、鳖甲、鸡内金等研粉内服，取活血化瘀、软坚消结之效。

金老对阴虚型腹水多用肝病宗师邹良材创制兰豆枫楮汤(泽兰、黑豆、路路通、楮实子)治疗，常合用沙参、百合、枇杷叶等润养开肺，取“提壶揭盖”以通利小便，用小量桂枝2~5g)加入养阴利水队中，有以阳行阴、通利小便之功。

刘学勤教授认为，祛水阶段主要病机特点是邪实较盛，治疗首选
祛水丸。

药物组成:醋三棱18g、蓬莪术18g、木香12g、煨甘遂12g、制大戟18g、生大黄24g、川牛膝18g、红花18g、生麻黄lOg、葶苈子12g、郁金18g。

上药共研细末，水泛为丸，桐子大，每次6~12g，黎明空腹口服。

认为不管腹水轻重，均应先辨证分型，待条件成熟后，再用祛水丸逐水，必要时可连续泻下。

李军祥教授治疗肝硬化腹水应当肝体肝用同调，所以应遵循补益肝阴血、柔肝的原则;对肝用的治疗主要是泻肝用之，认为本病属重症，非重药不可，生黄芪可用至130g，白术60g以上。

李教授认为肝肾同源，补肾阳气可以运化水液以助肝用，补肾阴可以滋肝阴之体，药物多选女贞子、杜仲、续断等。

尹常健教授认为应慎用肝毒药物，提倡处方简约，对存在确切或可疑肝脏毒性的中药，如泽泻、川楝子、何首乌、半夏、天花粉、桑寄生等，均应避免长期或过量使用。

提倡选用“一专多能”的中药，如选择既能利水又能活血的水红花子、泽兰、王不留行;兼具健脾利水的生黄芪、生白术、生山药、茯苓;既能宣肺又能利水的芦根、白茅根;既能补肾又能利水的楮实子等等。

古人有“肝病忌桂”之说，阴阳俱虚者，以阴虚为主时，可在补阴的方药中稍佐肉桂，一般3~6g，阴中求阳。

徐景藩教授将肝硬化腹水治疗分为4法:(1)治肝法:黄芪为补肝气之要药，可与黄芪皮合用以增加利水之功;肝阳不足者，可用附子、干姜、防己等通阳利水;(2)治脾法:徐老常用归芍六君汤、当归芍药散为主方，加用泽兰、益母草等活血利水;(3)治肾法:脾肾阳虚者，可选茵陈术附汤为主，加入鸡内金、马鞭草等化瘀泄浊利水;(4)利水法:常用方如五皮饮。

王垂杰教授创造性地提出了中药治疗肝硬化腹水的四联疗法:(1)中成药静脉点滴:采取黄芪注射液、丹参注射液。

(2)中药穴位贴敷:采用虻虫、水蛭各5g，三棱、莪术、延胡索、姜黄、益母草、泽兰、马鞭草、大腹皮、路路通各15g，研成细末，水和均匀后涂于纱布上贴于章门、期门、日月3穴，再用神灯照射30min。

(3)中药药浴熏洗:郁金、金钱草、茵陈、垂盆草、虎杖各lO0g，竹叶、玉米须各150g，赤小豆100g。

煎汤取汁2000mL放入浴缸内加入热水后病人进行洗浴、熏蒸。

达到利湿退黄、利尿作用。

(4)中药汤剂El服:因注重疏肝理气、活血化瘀、利水除湿。

曹月英教授治疗肝硬化腹水首重活血化瘀，多选用丹参、赤芍、郁金等;注重行气益气，选用具有利水行气作用的药物如冬瓜皮、大腹皮、香橼皮;尤喜用大剂量白术，认为白术有益气健脾、通利水道、活血化瘀的功用，临证时每用至30g，可收到健脾利水之功而无劫阴之弊。